IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Idade:
Sexo:
Raça/etnia:
Religião:
Estado Civil:
Procedência/Naturalidade:
Ocupação:
Nome da mãe:
Convênio (plano de saúde):

QUEIXA PRINCIPAL
O motivo que levou o paciente até o consultório (com as mesmas palavras utilizadas
por ele entre aspas) e o tempo

HDA
Vai ser uma história cronológica através de um sintoma guia relatado pelo paciente
na queixa principal. É a parte fundamental da Anamnese para chegar a um
diagnóstico.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
SENTIDO CRÂNIO-CAUDAL

É um complemento da HDA, onde vão ser feitas perguntas diretas, sobre os sistemas
do corpo, perguntas que não foram descritas durante a HDA e que possam estar
associadas ao caso clínico ou em associação com outra doença não descrita pelo
paciente.

1. SINTOMAS GERAIS:

- Febre;
- Fraqueza (astenia);
- Perda de Peso (perguntar o tempo, se houve mudança na dieta, quantos kg);
- Calafrios;
- Sudorese;
- Câimbras;

2. PELE E FÂNEROS:
- Alteração na pele (manchas, texturas);
- Prurido (coceiras);
- Queda de cabelos;
- Alterações nas unhas;

3. CABEÇA E PESCOÇO:

*OLHOS:

- Dor ocular;
- Sensação de olho seco ou corpo estranho no olho;
- Tá conseguindo enxergar direito?
- Tem prurido (coceira) nos olhos?

*OUVIDOS:

- Dor no ouvido;
- Tá conseguindo escutar bem?
- Tá saindo alguma secreção?
- Coceira?

*NARIZ:

- Sentiu dificuldade na respiração?

- Teve alguma alteração no ofalto? Tá conseguindo sentir os cheiros das coisas
normalmente?
- Tá saindo alguma secreção (muco, sangue no nariz)?

*BOCA:

- Alguma alteração no hálito?

- Alguma alteração ou lesões na cavidade bucal?
- Como está o apetite? Tá comendo bem?
- Tá sentindo o gosto das coisas normalmente?

*FARINGE E LARINGE:

- Tá sentindo alguma dificuldade ou incomodo pra engolir os alimentos?

- Algum pigarro ou como se tivesse muco na garganta?
- Tá tossindo?
- Mudança na voz? Tá rouco?

4. TÓRAX:

- Tá sentindo alguma falta de ar?

- Tá sentindo alguma dor na região torácica? (é bom apontar pois talvez o paciente não
saiba o que é torácica)
- Nota algum chiado ao respirar? (geralmente em qual horário)?
- Tá sentindo alguma dor na região do coração?
- Sentiu o coração bater alguma vez (palpitações)?
- Tá tendo alguma dor nas mamas ou está saindo algum tipo de secreção?
- Está tossindo?(se sim perguntar se tem alguma presença de secreção)

5. ABDOMEN:

- Sentiu alguma dor na região da barriga?

- Tá sentindo alguma queimação?(azia)
- Tá fazendo cocô? Como é a consistência? (se tiver diarreia fazer todas as perguntas
relacionado a diarreia: consistência, conteúdo, quantidade, se tem sangue, gordura,
pus, muco)
- Se sente enjoado ou tem vomitado?
- Tá se alimentando bem?
- Tem notado arrotos?
- Tá tendo sensação de saciedade mesmo após pouca refeição? Perguntar como está o
apetite também é interessante.

6. GENITOURINÁRIO:

- Notou alguma lesão na região genital? (pênis e vagina)

- Sentiu algum odor diferente?
- Está urinando normalmente? (sente dor ao urinar, urgência, retenção, alterações
miccionais)
- Está sentindo dor na relação sexual?

7. HEMOLINFOPOIÉTICO:

- Tem alguma íngua, carocinho no corpo?

- Tem sentindo muita fraqueza?
- Algum sinal de inflamação (dor, calor, edema, rubor)?

8. ENDÓCRINO:

- Se for mulher, como está o ciclo menstrual?

- Como está o metabolismo?
- Está sentindo insônia? Sonolência?

9. MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

- Notou alguma dor nas articulações?

- Alguma dor muscular?
- Tá tendo alguma dor na coluna ou nas costas?
- Notou alguma rigidez nos movimentos?
- Alguma fraqueza, câimbras, dificuldade para andar ou subir escadas?

10. VASOS:

- Percebeu algum aparecimento de varises?

- Consegue encontrar alguma veia no corpo?
- Alguma dor nessas veias?
- Algum edema (inchaço)?

11. NERVOSO:

- Tá com alguma dificuldade de memória?

- Dificuldade de coordenação? (está conseguindo pegar objetivos)
- Tá se distraindo com facilidade?
- Problemas de audição, visão, sono, consciência, marcha.

12: PSIQUICOS E EMOCIONAIS:

- Está se sentindo bem?

- Está triste, feliz?

ANTECEDENTES PESSOAIS:
FISIOLÓGICOS:

- Como foi a gestação e o nascimento? (em relação a mãe do paciente. Como foi o
parto, se a mãe usou algum medicamento durante a gestação, se teve viroses durante
a gestação, qual a ordem do parto)
- Como foi o desenvolvimento psicomotor? (em relação a fala, movimento, reações a
sons e objetos)
- Quando foi o surgimento dos primeiros pelos, quando a mama começou a aparecer
(na mulher)?
- Quando foi a primeira menstruação? (menarca)
- Quando foi a ultima menstruação? (menopausa)
- Quando foi a primeira relação sexual? (sexarca)
- Se for casado, perguntar como é o relacionamento (se é aberto ou fechado),
perguntar sobre as relações sexuais se são com múltiplos parceiros ou somente um,
bem como a orientação sexual.

PATOLÓGICOS:

- Perguntar como está a carteira de vacinação?

- Quantos filhos tem (se for pro homem) e pra mulher quantos filhos, partos e abortos
(G_P_A_)
- Perguntar sobre doenças da infância e do passado
- Perguntar sobre alergias (medicamentos, alimentos, ou outra coisa)
- Histórico de cirurgias, traumas, transfusões sanguíneas
- Medicamentos em uso ou que já foram utilizados

ANTECEDENTES FAMILIARES
Perguntar se algum parente, de primeiro grau (mãe, irmãos) possui alguma doença
de caráter familiar (diabetes, hipertensão, câncer, tuberculose, AVC)

HÁBITOS DE VIDA
Fuma? Bebe? Como é a alimentação? Pratica algum exercício físico?

CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS
Como é a habitação (moradia)? Grau de escolaridade? Renda familiar? Como é a
relação com os filhos, marido?