Enfermagem Urgencia e Emergencia

PROENF
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

SAÚDE DO ADULTO
Os autores têm realizado todos os esforços para de um erro humano ou de mudanças nas ciências
localizar e indicar os detentores dos direitos de médicas, nem os autores, nem a editora ou
autor das fontes do material utilizado. No entanto, qualquer outra pessoa envolvida na preparação da
se alguma omissão ocorreu, terão a maior publicação deste trabalho garantem que a
satisfação de na primeira oportunidade reparar as totalidade da informação aqui contida seja exata ou
falhas ocorridas. completa e não se responsabilizam por erros ou
omissões ou por resultados obtidos do uso da
A medicina é uma ciência em permanente informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la
atualização científica. À medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
conhecimento, modificações são necessárias nas cada fármaco que planejam administrar para
modalidades terapêuticas e nos tratamentos certificar-se de que a informação contida neste livro
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram seja correta e não tenha produzido mudanças nas
toda a informação com fontes confiáveis para doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua
assegurar-se de que esta é completa e de acordo administração. Esta recomendação tem especial
com os padrões aceitos no momento da publicação. importância em relação a fármacos novos ou de
No entanto, em vista da possibilidade pouco uso.
Estimado leitor
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem
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ENFERMAGEM NAS
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
GRACE TERESINHA MARCON DAL SASSO

HELGA BRESCIANI
LÚCIA MARCON
SAYONARA DE FÁTIMA FARIA BARBOSA
CAMILA ANTUNES
Grace Teresinha Marcon Dal Sasso – Doutora em Informática em Saúde e Enfermagem pela
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da UFSC. Enfa. de Emergência e
Terapia Intensiva. Pesquisadora do CNPq. Vice-Coordenadora do Grupo de Estudos em
Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem (GIATE/NFR/UFSC)
Helga Bresciani – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e

Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade
do Vale do Itajaí (UNIVALI) CE Biguaçu. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretaria Estadual de
Saúde
Lúcia Marcon – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e

Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade
do Sul de Santa Catarina (UNISUL) Palhoça. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretária Estadual
de Saúde
Sayonara de Fátima Faria Barbosa – Doutora em Informática em Enfermagem pela

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente do Departamento de Enfermagem
UFSC. Enfa. da área de Terapia Intensiva. Membro do GIATE/NFR/UFSC: Grupo de Pesquisa
em Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem
Camila Antunes – Mestranda do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade

Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade para o Desenvolvimento do
Alto Vale do Itajaí-Unidavi. Enfermeira de Emergência e Terapia Intensiva. Membro do Grupo de
Pesquisa GIATE
INTRODUÇÃO
As áreas de urgência e emergência constituem-se em um componente essencial da assistên-
cia à saúde. O aumento dos casos de acidentes e da violência tem causado um forte impacto
sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o conjunto da sociedade nos últimos anos. Na
assistência, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos com
internações hospitalares, pelo crescimento da taxa de mortalidade, pelas internações nas
UTIs e pela alta taxa de permanência hospitalar destes pacientes.
94
De modo algum, temos a pretensão de esgotar os conteúdos sobre a enfermagem nas urgên-
ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
cias e emergências e, portanto, ressaltamos a necessidade de aprofundamento dos temas

trabalhados para dar maior sustentação à prática. Vamos trabalhar na perspectiva de indaga-
ções, oportunizando momentos de reflexão frente ao fazer diário.
Outra ferramenta utilizada serão as janelas de reflexão ao longo do texto, que poderão servir
de estímulo para aprofundar os saberes diante de cada tema apresentado. Durante o desen-
volvimento do texto, elaboramos cuidadosamente algumas questões relacionadas aos con-
teúdos e que auxiliarão vocno processo de auto-aprendizagem.
OBJETIVOS
Este texto aborda os aspectos principais da assistência de enfermagem em situações de
urgência e emergência. Nosso objetivo é problematizar e pontuar os aspectos principais da
assistência na área, na perspectiva de contribuir para que você amplie sua capacidade de
compreensão e análise frente aos contextos assistenciais do(a) enfermeiro(a), bem como
possa contribuir para a implementação de ações sistematizadas na assistência de enferma-
gem a estes pacientes.
Os objetivos de auto-aprendizagem relacionados a este conteúdo visam, em relação à enfer-

magem nas urgências e emergências, prover o leitor, mediante perguntas provenientes da
prática de enfermagem, de informações sobre as condutas de avaliação e de intervenção.
Ao final deste capítulo, espera-se que você possa:
■ sistematizar protocolos de avaliação e procedimentos de intervenção em enfermagem no

âmbito da emergência e urgência, de forma a:
• ter segurança e agilidade na tomada de decisões;
• adaptar esses protocolos as situações concretas da prática em enfermagem.
ESQUEMA CONCEITUAL
Distinção entre urgência e emergência
Enfermagem nas emergências respiratórias
Enfermagem nas emergências neurológicas

Enfermagem Enfermagem nas emergências cardiovasculares
nas urgências
e emergências Enfermagem nas emergências gastrintestinais
Enfermagem nas emergências de pacientes vítimas de
queimaduras, afogamento e intoxicações exógenas e endógenas
Enfermagem na cetoacidose diabética, no estado
hiperglicêmico - hiperosmolar e hipoglicemia
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DISTINÇÃO ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
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Uma dúvida que certamente deve estar incomodando você é qual a diferença entre urgência e
emergência.
De acordo com a Portaria No 2.048, de 5 de Novembro de 2002, do Ministro de Estado

da Saúde, define-se emergência como “a constatação médica de condições de agravo
à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto,
tratamento médico imediato”. Define-se urgência como “a ocorrência imprevista de
agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistên-
cia médica imediata”. 1
Em nosso entendimento, diferenciar os dois termos parece desnecessário, pois em qualquer das
situações definidas, o paciente necessitará sempre de atendimento imediato. Assim, parece-nos
mais importante focalizar as competências do enfermeiro na prática em emergência. Nesse
sentido, a Associação Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os Padrões da Prática de
Enfermagem em Emergência, em 1983, tendo como referência padrões definidos,1 classificando
os enfermeiros de emergência em três níveis de competência:
■ primeiro nível – requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente
traumatizado;
■ segundo nível – o profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência;
■ terceiro nível – o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito
pré e intra-hospitalar.
A assistência de enfermagem, no ambiente de emergência, requer do enfermeiro tranqüilidade,

agilidade, capacidade para tomar decisões rápidas, seguras, contínuas e livre de riscos adicio-
nais de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se apresente à sua frente. Esse
profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes, necessi-
tando para isso conhecimento científico e competência clínica (experiência).2
Para tanto, elaboramos um diagrama de fluxo que estabelece as prioridades no processo decisório
de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência (Figura 1).
96
Chegada do paciente
à emergência
Avalie o paciente:
• Queixa principal: se o
paciente não pode falar,
busque informações com os
familiares que o
acompanham, um amigo ou Alterações respiratórias?
pessoa presente na cena;
• Sinais vitais (SV) completos Alterações neurológicas?
e acurados na chegada e Alterações cardiovasculares?
durante a permanência na
emergência; Alterações gastrintestinais?
• Observação rigorosa,
Alterações metabólicas:
ausculta e palpação no
cetoacidose diabética, estado
exame físico completo.
hiperglicêmico- hiperosmolar e
hipoglicemia?
Qual ou quais são os
Identifique risco de vida:
comprometimentos? Queimaduras, afogamento
A (via aérea pérvia)
Quais são as e intoxicações exógenas
B (respiração)
intervenções de e endógenas?
C (circulação adequada)
enfermagem?
Figura 1 – Diagrama do processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações

de urgência e emergência
A partir do diagrama geral, apresentado na Figura 1, estabelecemos um conjunto de questões e

situações que auxiliarão no processo de auto-aprendizagem da assistência de enfermagem ao
paciente em situações de urgência e emergência.
Como poderemos observar no decorrer dos conteúdos, atuar em situações de emer-

gência e urgência exige rapidez e agilidade na tomada de decisão clínica quanto ao
melhor cuidado que deve ser prestado ao paciente.
Assim, focalize sempre a prioridade do atendimento. Proceda o ABC – Airway (via

aérea), Breathing (respiração) e Circulation (circulação) e, em seguida, responda:
■ Quem fornece as informações?
■ O que está acontecendo?
■ Quando começou o problema?
■ Onde é o problema?
■ Por que ele começou? O que pode estar associado?
■ Como ocorreu?
■ Qual é a gravidade?
Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidência científica para sua
prática.
97
1. Mais importante do que tentar estabelecer a diferença entre urgência e emergência,
PROENF SESCAD
é focalizar competências do enfermeiro na prática em emergência. Baseado em sua
experiência, quais as competências que você considera indispensáveis a um enfermei-
ro que atua no atendimento imediato de pacientes em situações emergenciais?
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........................................................................................................................................................
2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os níveis de

competência em que são classificados os enfermeiros de emergência, segundo
padrões estabelecidos pela ANA, à sua caracterização.
( 1 ) Primeiro nível ( ) O enfermeiro deve ser especialista em área

( 2 ) Segundo nível bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra-
( 3 ) Terceiro nível hospitalar.
( ) Requer competência mínima para prestar
atendimento ao paciente traumatizado
( ) O profissional necessita formação específica
em enfermagem de emergência.
Resposta no final do capítulo
3. Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente após a realiza-

ção do ABC, comente a orientação “Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a
evidência científica para sua prática”.
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

O papel do enfermeiro, nas emergências respiratórias, é fundamental, pela sua presença cons-
tante ao lado do paciente, geralmente sendo o primeiro profissional a identificar e avaliar mudan-
ças no quadro clínico decorrente de alterações respiratórias. De modo geral, as emergências
respiratórias desenvolvem-se a partir de um evento inicial, que é a IR.
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências respirató-
rias estão apresentadas no Quadro 1.
98
Quadro 1
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
■ O que significa insuficiência respiratória (IR) aguda?

■ Quais são as causas mais comuns que levam o paciente a desenvolver um quadro de IR?
■ Como se manifesta a IR aguda?
■ A IR aguda tem início súbito?
■ Como avaliar o paciente com alteração respiratória? Como se deve agir neste caso?
■ Como avaliar a oxigenação e o equilíbrio acidobásico?
• Quais são os distúrbios acidobásicos que podem ser observados na emergência?
• Como interpretar a gasometria?
• Como pode ser feita a determinação da compensação do desequilíbrio acidobásico?
• O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico?
■ Como assegurar a permeabilidade das vias aéreas?
• Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal?
• Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal?
■ Quais as condições mais comumente encontradas no paciente com trauma torácico?
• Qual é o significado de tórax instável?
• O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta?
• Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax?
■ O que é crise asmática e como se manifesta?
• Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e suas
implicações?
O QUE SIGNIFICA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA?
A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser definida como a situação em

que o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de
oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limi-
tes da normalidade, para determinada demanda metabólica.
Na IR aguda, há uma queda aguda na PaO2 sangüínea para valores iguais ou inferiores a
50mmHg,* (hipoxemia) e/ou um déficit agudo na eliminação do gás carbônico levando os
valores da PaCO2 para 60mmHg ou mais (hipercapnia).3 A primeira condição é classificada como
IR do tipo I (hipoxêmica) e a segunda IR do tipo II (hipercápnica).
* Para saber mais:

Verifique a importância da curva de dissociação de hemoglobina para compreender porque este valor é
crítico. Consulte em Hudak CM, Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6
99
QUAIS SÃO AS CAUSAS MAIS COMUNS QUE LEVAM O PACIENTE A
PROENF SESCAD
DESENVOLVER UM QUADRO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA?
Dentre as causas da IR do tipo I, destacam-se:

■ pneumonia;
■ atelectasia;
■ edema pulmonar;
■ embolia pulmonar;
■ quase afogamento;
■ doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada;
■ asma grave;
■ pneumotórax.
Já a IR do tipo II geralmente é causada por algumas condições, tais como:

■ alterações do SNC;
■ alterações neuromusculares periféricas;
■ disfunção da parede torácica e pleura;
■ obstrução das vias aéreas superiores.7
COMO SE MANIFESTA A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA?
Pela diversidade de causas e mecanismos envolvidos no desenvolvimento da IR, ela pode se

manifestar de várias formas. Entretanto, há sinais comuns independentes da etiologia, e geral-
mente relacionados com as alterações dos gases sangüíneos.
De modo geral, pacientes com IR se queixam de dispnéia e apresentam elevação das freqüên-
cias respiratória e cardíaca. A cianose apresenta-se a partir da elevação da concentração
sangüínea da hemoglobina reduzida a valores superiores a 5g/dL.
Observe que a cianose é considerada um sinal tardio da IR, que não deve esperar
ser considerado para que sejam tomadas medidas assistenciais.
Com o agravamento da hipoxemia, passam a surgir manifestações neurológicas, como:

■ diminuição da função cognitiva;
■ deterioração da capacidade de julgamento;
■ agressividade;
■ incoordenação.
Manifestações semelhantes às causadas pelo agravamento da hipoxemia podem ser

causadas por elevações agudas do gás carbônico.
100
Nas situações de casos em que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar:
■ sonolência;
■ falta de concentração;
■ apatia;
■ fadiga;
■ retardo no tempo de reação.
A hipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crônica, além
dos a seguir relacionados:
■ cefaléia, particularmente matinal;
■ distúrbios do sono;
■ irritabilidade;
■ sonolência;
■ coma.
A hipercapnia crônica pode provocar até mesmo a morte do paciente.
A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA TEM INÍCIO SÚBITO?
Nem sempre a manifestação de IR se dá de maneira abrupta, mas também por manifestações

sutis de alteração do quadro clínico. Desta forma, pode ser classificada em aguda e crônica, de
acordo com a velocidade de instalação:
■ IR aguda – a rápida deterioração da função respiratória provoca manifestações clínicas mais

intensas e, freqüentemente, alterações do equilíbrio acidobásico.
■ IR crônica – as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva, e as ma-
nifestações clínicas podem ser mais sutis, sem alterações gasométricas do equilíbrio
acidobásico. Um exemplo de tal condição é a DPOC avançada.
COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA?
Para que a conduta de enfermagem seja realizada de modo rápido e eficiente, é importante que o
enfermeiro conheça os principais critérios de avaliação respiratória em unidade de emergência,
de modo a identificar evidências de obstrução de vias aéreas ou de insuficiência respiratória.
De modo sumário, esta avaliação consta dos seguintes critérios, analisados a partir de
questionamentos realizados durante a inspeção:
■ o paciente apresenta dificuldade para respirar, com uso de musculatura acessória?
Se a expansão torácica é menor do que o normal (3 a 6cm), observe se há evidência de

que o paciente está usando músculos acessórios quando respira, incluindo elevação
dos ombros, retração dos músculos intercostais e uso dos músculos escalenos e
esternocleidomastóideos.
101
o paciente tem diminuição do nível de consciência ou está confuso, ansioso ou agitado?
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■
■ o paciente muda a sua posição para respirar mais facilmente?
■ a pele do paciente está pálida, sudoréica ou cianótica?
■ o tórax do paciente expande-se simetricamente?
■ existe alteração na freqüência e/ou ritmo respiratórios?
A freqüência, ritmo e qualidade das respirações são pontos-chave da função respirató-

ria, podendo também ser indicadores de disfunção neurológica.
Uma avaliação respiratória completa é realizada, usando-se, além da inspeção, a palpação, a

percussão e a ausculta.
Na palpação, podem ser verificados temperatura e turgor da pele, movimento ventilatório (cuja
assimetria pode indicar atelectasia, pneumotórax, tórax instável, dentre outros), expansão torácica,
uso de musculatura ventilatória, qualidade das vibrações pulmonares, crepitação (que pode indi-
car enfisema subcutâneo), posição traqueal (que pode indicar atelectasia, pneumo ou hemotórax).
Com a percussão, podem ser interpretadas as vibrações audíveis resultantes a partir da identifi-
cação das diferentes densidades. Entretanto, a informação obtida pela percussão é limitada, e
apenas lesões grandes ou processos patológicos (por exemplo, derrames pleurais com mais de
500mL) podem ser determinados por esta técnica. Áreas de tecido preenchidas com ar produzem
sons ressonantes (timpânicos), que são normais sobre o tecido pulmonar sadio. Áreas de tecido
hiperinflado produzem sons hiperressonantes.
Finalmente, a ausculta permite a verificação dos sons ventilatórios, que indicam como o ar circula
nas vias aéreas. Os sons ventilatórios podem ser normais ou anormais. Os sons normais são de
quatro tipos: som traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular. Os sons adventícios ou nor-
mais podem ser contínuos, como os roncos e sibilos (presentes na asma) ou descontínuos
(estertores finos ou bolhosos).3*
* Para saber mais:

Para aprender a melhor identificar os diferentes sons, normais e adventícios, visite o “Estetoscópio
virtual” em http://www.doutorbusca.com.br/downloads/default.asp?cat=4 8 ou http://
www.medstudents.com.br/estetoscopio_virtual.asp?mnu=7&regid=29
Como se deve agir em caso de insuficiência respiratória?
Se o paciente estiver com insuficiência respiratória aguda, imediatamente realize o ABC (via
aérea, ventilação e circulação) e, caso seja identificada ausência de batimentos cardíacos, as
manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Ver ABC da RCP na seção de emergências
cardiovasculares, a ser tratado ainda neste capítulo.
A maioria dos casos de parada cardíaca se dá secundariamente à parada respiratória.3

102
COMO AVALIAR A OXIGENAÇÃO E O EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO?
A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria

arterial) é uma ferramenta importante na unidade de emergência.*
A gasometria arterial reflete a oxigenação, a adequação das trocas gasosa nos pulmões, e o
estado acidobásico. Os gases sangüíneos devem ser interpretados conjuntamente com a história
clínica do paciente e o exame físico.
Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenação incluem:

■ a pressão parcial de oxigênio no plasma arterial (PaO2), cujo valor normal é de 80 a 100mmHg
ao nível do mar,
■ a saturação de O2 (SaO2), que se refere à quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina, cujo
valor normal varia de 93 a 99%.
Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilação e o equilíbrio acidobásico incluem:

■ o pH – logaritmo negativo da concentração de íons H+. O pH normal varia de 7,35 a 7,45. Se
os íons H+ elevam-se, o pH cai, resultando em acidemia. Por outro lado, uma diminuição de
íons H+ resulta em um pH elevado e em alcalemia;
■ a PaCO2 – pressão parcial de CO2 dissolvida no plasma arterial, e seu valor normal varia entre
35 a 45mmHg. Uma PaCO2 superior a 45mmHg indica acidose respiratória. Um valor inferior a
35mmHg indica alcalose respiratória;
■ o HCO3+ – representa a concentração de bicarbonato de sódio no sangue. A sua faixa de
normalidade vai de 22 a 26mEq/L.3
*Para saber mais:

Você pode aprofundar a leitura sobre como avaliar a oxigenação no site http://perfline.com/emc/
journal.cgi?folder=gases.10
Sobre o equilíbrio acidobásico, consultar em http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm11
Quais são os distúrbios acidobásicos que posso observar na emergência?
A acidose respiratória ocorre quando o sistema respiratório falha em eliminar o CO2 tão rapida-
mente quanto é produzido, provocando uma diminuição no pH abaixo de 7,35. Condições que
afetam o funcionamento dos pulmões e podem provocar acidose respiratória incluem:
■ depressão do centro respiratório (sedação, trauma de tronco cerebral);
■ problemas com o movimento da caixa torácica (paralisia da musculatura respiratória, tórax
instável, pneumotórax;
■ distúrbios na troca gasosa (pneumonia, edema pulmonar ou embolia pulmonar, enfisema.
Em um paciente com acidose respiratória aguda, o pH está baixo. Na acidose respiratória

crônica (como ocorre com o paciente com DBPOC*), há níveis elevados de PaCO2, mas um pH
normal, devido a um nível elevado de bicarbonato.
103
A alcalose respiratória ocorre quando o sistema respiratório elimina o CO2 mais rapidamente do
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que este é produzido, como em quadros de ansiedade.
A acidose metabólica ocorre por acúmulo de ácidos metabólicos ou perda de base. Ocorre
quando o pH está inferior a 7,35, a PaCO2 está normal e a [HCO3-] está diminuída (< 22 mEq/L).
Na maioria das vezes, devido à rápida intervenção do sistema respiratório para compensar as
anormalidades do pH, ocorre a respiração de Kussmaul, que é um padrão respiratório para
eliminar o CO2, em uma tentativa de normalizar o pH.
A alcalose metabólica ocorre quando o pH está superior a 7,35, a PaCO2 está normal ou ligeira-
mente elevado e a [HCO3-] está elevada ( > 22 mEq/L).3
*Para saber mais:

Aprofunde o conhecimento sobre as peculiaridades do paciente portador de DBPOC em Hudak CM,
Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6
Como interpretar a gasometria?
Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. Primeiramente, avalia-se

a oxigenação. Depois disso, é verificado o estado acidobásico. Em seguida, é identificado o dis-
túrbio primário. Por último, a compensação, se esta existir.
O Quadro 2 apresenta os passos para a interpretação gasométrica.
Quadro 2
PASSOS PARA A INTERPRETAÇÃO GASOMÉTRICA
De modo simplificado, tem-se os seguinte passos:
■ Avaliar a oxigenação – a oxigenação é analisada, avaliando-se a PaO2 e a SaO2.
Se a PaO2 está abaixo do valor normal, existe hipoxemia;
■ Avaliar o estado acidobásico – avaliar os seguintes indicadores individualmente:
• se o pH estiver menor do que 7,35, indica acidemia
• se estiver maior do que 7,45, alcalemia;
■ Determinar o distúrbio acidobásico – a gasometria geralmente pode refletir apenas um distúrbio:
• se a PaCO2 estiver menor do que 35, indica alcalose respiratória e se maior que 45,
acidose respiratória.
• se o bicarbonato estiver menor do que 22, indica acidose metabólica. Se for maior do
que 26, significa alcalose metabólica.
Podem ocorrer dois distúrbios simultaneamente. Geralmente um dos distúrbios é considerado

primário, enquanto o outro é chamado compensatório, pois tenta restaurar o equilíbrio acidobásico.
Para determinar a causa primária do desequilíbrio acidobásico, avalie o pH, associando-o ao
componente que está alterado. Se este estiver inferior a 7,4, o distúrbio primário é acidose. Por
outro lado, se o pH é superior a 7,4, o distúrbio primário é uma alcalose.
104
Um exemplo de dois distúrbios simultâneos ocorre durante a parada cardíaca, em que
pode ocorrer acidose respiratória e metabólica (acidose mista), devido à hipoventilação,

e acidose lática.
COMO É FEITA A DETERMINAÇÃO DA COMPENSAÇÃO D

DESEQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO?
Se há alguma anormalidade no equilíbrio acidobásico, um ou mais sistemas-tampão são ativados

para revertê-la. Por exemplo, se o paciente tem acidose respiratória (pH baixo e PaCO2 alta), os
rins irão responder, retendo mais HCO3 e excretando íons H+ (alcalose metabólica). Por outro
lado, se um paciente está em acidose metabólica (pH baixo, HCO3 baixo), os pulmões irão res-
ponder eliminando mais CO2 (alcalose respiratória).
O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico?
A compensação do desequilíbrio acidobásico é usada para descrever os mecanismos corporais

para a restauração do pH normal, quando confrontado com estados de acidose ou alcalose.
Há três estágios de compensação do desequilíbrio acidobásico:

■ ausente – pH anormal com a PaCO2 ou [HCO3-]anormal e o outro componente normal;
■ parcial – pH anormal, com a PaCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente também anor-
mal, refletindo a tentativa do organismo em compensar o distúrbio;
■ completa – [HCO3-] e PaCO2 estão em proporção, produzindo um pH normal, porém os valo-
res da [HCO3-] e PaCO2 estão anormais.
4. Diferencie IR aguda de IR crônica.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
5. Preencha o quadro a seguir, indicando, ao lado de cada procedimento de uma avali-

ação respiratória completa, os sinais que podem ser observados.
Procedimento Sinais observados

Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
105
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6. Você está na unidade de emergência e recebe um paciente com o seguinte
resultado de gasometria arterial: pH 7,36; PaCO2 29mmHg; bicarbonato 20 mmol/L.
l. Com base nestes valores é possível afirmar que o paciente apresenta qual
distúrbio acidobásico?
A) Acidose metabólica não compensada.

B) Acidose metabólica parcialmente compensada.
C) Acidose metabólica completamente compensada.
D) A gasometria não apresenta alterações.
Resposta ao final do capítulo
7. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação da oxigenação e o equilí-

brio acidobásico na enfermagem em emergências respiratórias.
COMO ASSEGURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS?
A obstrução de vias aéreas é uma das intercorrências mais comuns na emergência e pode se dar
pela presença de corpo estranho ou por trauma.
A ação primeira para assegurar o controle de vias aéreas é proceder sua desobstrução, o que se
dá a partir da extração manual de eventual corpo estranho ou da aspiração de secreções ou
sangue – muito comum nos casos de traumatismo.
Assegurar a permeabilidade das vias aéreas é maior prioridade no tratamento das con-
dições de emergência respiratória.
Se você não visualiza a causa da obstrução da via aérea, não tente eliminá-la manual-
mente. Verifique conteúdo de RCP na seção sobre emergências cardiovasculares a ser
tratado neste capítulo.
106
Vale lembrar que, independentemente da abordagem de controle das vias aéreas, é sempre im-
portante pensar na possibilidade de lesão cervical, principalmente quando a necessidade de inter-

venção se dá nas condições de insuficiência respiratória secundária ao trauma. A desobstrução
manual das vias aéreas é o primeiro passo, e é feita após uma rápida inspeção da orofaringe, e
com manobras que visam a mover anteriormente a mandíbula, afastando a língua da hipofaringe.
Na desobstrução manual das vias aéreas, deve-se dar atenção aos pacientes vítimas
de trauma, mantendo o alinhamento cervical e efetuando manobras de tração madibular.
A aspiração é outro procedimento para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, quan-
do não for observada a presença de corpos estranhos ou se a via aérea estiver obstruída por
sangue ou secreções.
Vale lembrar que pacientes com indicação de intubação endotraqueal devem ser aspirados antes
do início do procedimento, de modo a facilitar o trajeto e a diminuir a possibilidade de o paciente
aspirar para as vias aéreas inferiores sangue e/ou secreções.
A intubação traqueal refere-se à instalação de uma via aérea artificial que visa a man-
ter as vias aéreas superiores desobstruídas, facilitar a aspiração de secreções e pro-
mover a oxigenação e a ventilação. Pode ser realizada por via nasal ou oral, sendo esta
usada mais freqüentemente por ser mais fácil.
A intubação traqueal está indicada para os pacientes que estão incapacitados de pro-
teger a via aérea, com problemas graves de oxigenação que necessita de altas concen-
trações de oxigênio e, ainda, para pacientes que necessitem de suporte ventilatório
mecânico.
A intubação nasotraqueal é usada nos casos de fratura de mandíbula ou trauma de

cavidade oral ou face, sendo contra-indicada nos casos de fratura nasal ou fratura de
base de crânio.*
*Para saber mais:

Verifique o material necessário para intubação em Knobel E.12
Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal?
Dentre os cuidados posteriores à inserção do tubo endotraqueal, destacam-se:

■ certificação da localização do tubo através da ausculta pulmonar;
■ observação da expansão torácica (simetria), mantendo-o firme;
■ realização de RX de tórax;
■ manutenção do balonete do tubo cheio, com uma pressão entre 20 a 25mmHg,13
observando se há vazamentos de ar.
107
De modo a mais facilmente identificar possível intubação seletiva, é indicado registrar a altura em
PROENF SESCAD
centímetros do tubo, na altura da comissura labial. A presença de murmúrio vesicular bilateral e a
ausência de ruído aéreo no epigástrio também são indicativos da posição adequada do tubo
traqueal.12,13,14
Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal?
Por ser um procedimento invasivo e freqüentemente realizado sob situações extremas, podem ocor-
rer complicações secundárias à intubação. Dentre essas complicações, podem ser destacadas:
■ trauma de vias aéreas, com hemorragia;
■ intubação esofágica ou de brônquio-fonte direito;
■ vômito que leva à aspiração;
■ quebra de dentes.12,13,14
QUAIS AS CONDIÇÕES MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS NO PACIENTE

COM TRAUMA TORÁCICO?
O trauma torácico engloba as várias lesões que atingem a caixa torácica e suas estruturas inter-
nas, sendo diretamente responsáveis por 25% das mortes ocorridas por trauma e estas ocorrem
entre 30 minutos a três horas após a chegada do paciente ao serviço de emergência.
O trauma torácico pode ser penetrante (provocado por lesão direta, ferimentos por arma de fogo
ou arma branca, queda sobre objetos, dentre outros), levando a condições, como o pneumotórax,
o hemotórax e o tórax instável.12,13,14
Qual é o significado de tórax instável?
O tórax instável é uma condição em que duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em
pelo menos dois lugares.
Nessa condição, o segmento instável perde o suporte ósseo e a fixação à caixa torácica, tornan-
do-se flutuante. Com isso, passa a se mover em direção oposta ao restante do tórax durante a
inspiração e expiração. Ou seja, enquanto na inspiração o tórax se expande, o segmento flutuante
se move para dentro, expandindo-se quando o tórax retrai-se na expiração, provocando a chama-
da respiração paradoxal.12,13,14
O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta?
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão pleural é muito maior que a pressão atmos-
férica na expiração e freqüentemente, durante a inspiração. Geralmente resulta de um fenômeno
valvular de via única. As manifestações mais comuns incluem súbita deterioração com taquidispnéia,
sudorese, taquicardia e hipotensão. Observa-se também desvio contralateral da traquéia, com
hipoxemia.
108
O pneumotórax hipertensivo é uma situação de emergência extrema, e na inexistência de material
para drenagem torácica prontamente disponível, é feita descompressão com a inserção no espaço
pleural de uma agulha de grosso calibre.12,13,14
Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax?
A drenagem torácica tem como principal objetivo permitir a reexpansão pulmonar, através da
eliminação do ar, sangue ou fluido eventualmente presentes no espaço pleural.
Na drenagem torácica, é importante assegurar que o circuito permaneça livre de obs-

truções ou dobras no sistema, de modo a garantir seu efetivo funcionamento, que é
observado pela flutuação do nível de líquido no frasco de drenagem ou aumento do
volume. Pela necessidade de manter um selo de água, é necessário que a extremidade
esteja submersa na solução, mas em uma profundidade que não seja superior a 2,5cm,
para não provocar aumento do esforço ventilatório do paciente.
Para acompanhar a persistência ou parada da drenagem, é preciso que o nível de solução colo-
cada no frasco seja registrado, com controle periódico do volume verificado. Há condições em
que pode existir aumento do sangramento ou desenvolvimento de processo infeccioso. Por con-
seguinte, é necessário o registro das características e do volume de drenagem.
Pode ocorrer o surgimento de enfisema subcutâneo ao redor de inserção do dreno, que

deve ser comunicado, pois pode levar à formação de pneumotórax hipertensivo.12,13,14
O QUE É CRISE ASMÁTICA E COMO SE MANIFESTA?
A crise asmática é um episódio de exacerbação aguda da inflamação da mucosa da

via aérea, com broncoespasmo de instalação súbita, acompanhado de hipoxemia,
manifestando-se por tosse, predominantemente noturna e matutina, desconforto res-
piratório, sibilância, dispnéia e, às vezes, fadiga respiratória ou alteração do nível de
consciência.12,13,14
Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e

suas implicações?
Dentre as medicações utilizadas na crise asmática, destacam-se:

■ os broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol, fenoteral, terbutalina);
■ corticosteróides sistêmicos (hidrocortisona, prednisona ou prednisolona);
■ aminofilina (opção secundária de broncodilatador para alívio imediato dos sintomas da asma).15
A administração destas medicações pode trazer algumas conseqüências. Todos os agonistas

β-adrenérgicos podem ocasionar efeitos colaterais, que estão relacionados freqüentemente
com a dose e com o modo de administração.
109
No Quadro 3, listam-se as indicações de administração e efeitos colaterais dos principais fármacos
PROENF SESCAD
utilizados na crise asmática.
Quadro 3
INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DOS PRINCIPAIS
FÁRMACOS UTILIZADOS NA CRISE ASMÁTICA
Tipo de fármaco Indicações de administração e efeitos colaterais
β2-agonistas Quando administrados por via inalatória, β2-agonistas resultam em menos
taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves.
Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Em situações mais

críticas, os β2-agonistas têm sido empregados por via endovenosa ou
subcutânea.16
Os efeitos colaterais são incomuns e incluem:

■ cefaléia;
■ ansiedade;
■ sedação;
■ fadiga;
■ náuseas;
■ vômitos;
■ hipoxemia, em geral discreta.
Corticosteróides Efeitos adversos são raros quando se utiliza o medicamento por curtos períodos,
e incluem:
■ hiperglicemia;
■ hipertensão;
■ hipopotassemia;
■ retenção de líquidos;
■ úlcera péptica;
■ síndrome de Cushing.
Aminofilina Deve ser administrada lentamente ou preferencialmente em infusão contínua.
Esse medicamento pode produzir efeitos, tais como:

■ náusea;
■ vômito;
■ cefaléia;
■ tremores;
■ taquicardia;
■ convulsões;
■ arritmias.
■ hipotensão.
Para saber mais:

Aprofunde a leitura do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, disponível em
J Pneumol; 2002;28 (Supl 1).16
110
8. Na interpretação dos gases do sangue arterial primeiramente, avalia-se a

oxigenação e verifica-se o estado acidobásico. Indique a interpretação dos dados
obtidos nesta avaliação:
A) pO2 abaixo do valor normal – .................................................................................

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B) pCO2 maior do que 35 – .......................................................................................
...........................................................................................................................................
C) pCO2 maior do que 45 – ........................................................................................
...........................................................................................................................................
D) pH menor do que 7,35 – .......................................................................................
........................................................................................................................................
E) pH maior do que 7,45 – ........................................................................................
...........................................................................................................................................
F) bicarbonato menor do que 22 – ............................................................................
...........................................................................................................................................
G) bicarbonato maior do que 26 – .............................................................................
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9. Em sua prática diária de enfermagem, como você identifica que o tubo endotraqueal
permanece no local adequado?
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10. Resuma as indicações quanto às intervenções de enfermagem para a manutenção

da permeabilidade das vias respiratórias.
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11. Elabore um esquema com as intervenções de enfermagem ao paciente com drena-

gem de tórax.
111
12. Quais as indicações de administração dos seguintes fármacos de maneira a se
PROENF SESCAD
prevenir efeitos colaterais em casos de crise asmática:
A) β2-agonistas – ...............................................................................................................
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........................................................................................................................................................
B) corticosteróides – ............................................................................................................
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C) aminofilina – ..............................................................................................................
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ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS

A atuação da enfermagem nas urgências e emergências neurológicas deve estar voltada para a
detecção de alterações neurológicas e hemodinâmicas, comumente observadas nos agravos do
sistema nervoso, com a finalidade de reduzir a ocorrência de seqüelas ou a morte dos indivíduos
com esses eventos.
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências neurológi-
cas estão apresentadas no Quadro 4.
Quadro 4
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS
■ O que compreende uma avaliação neurológica em situações de urgência e emergências?
■ O que leva o indivíduo a um quadro de coma?
• Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em
estado de coma?
■ Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente com ruptura de aneurisma cerebral?
• Quais são os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo?
• Quais são os sinais clínicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA?
• Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto?
■ Quais os sintomas mais comuns em um acidente vascular cerebral?
• Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC?
• Que é convulsão e quais os danos que pode acarretar ao sistema nervoso central (SNC)?
• Quais os sinais clínicos característicos de uma meningite?
■ Quais as categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) com
base na escala de coma de Glasgow (ECG)?
• Quais os sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE?
• Quais são as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE
grave?
■ Quais as intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase
aguda ?
• Por que ocorre choque medular?
• Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insuficiência respiratória aguda
(IRA)?
• Quais são os sinais clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano? Quais são
as complicações?
■ Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente?
112
O QUE COMPREENDE UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAS?
Uma avaliação neurológica inicial requer conhecimento e habilidade do profissional, com a finali-
dade de evitar progressão das lesões primárias, bem como diminuir ou evitar ao máximo as le-
sões secundárias. Portanto, essa avaliação busca detectar precocemente sinais de alerta que
estão relacionados ao mau prognóstico como:
■ alteração das pupilas;
■ déficit motor;
■ grau de coma;
■ alteração dos movimentos oculares e sinais vitais, como a alteração da respiração (já que
dependendo do local da lesão, a respiração altera e piora o quadro devido à hipóxia ou à
hipercapnia que podem ocorrer).
Após a avaliação neurológica, como complemento, deve haver a avaliação laboratorial

para auxiliar o tratamento inicial.15 Consulte também o protocolo de sua instituição.
O QUE LEVA O INDIVÍDUO A UM QUADRO DE COMA?
O coma pode ser produzido pela disfunção cerebral hemisférica bilateral ou lesão do sistema de
ativação reticular (SAR). Estas lesões podem ter causas estruturais e/ou metabólicas.7
O SAR é um sistema de fibras ascendente que se origina no mesencéfalo e tálamo. Os

ramos estendem-se para o córtex. A estimulação do córtex pelo SAR parece ser a
principal base fisiológica para a consciência, o alerta e a atenção a vários estímulos
ambientais.4
Quais os parâmetros que devem ser utilizados

em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma?
Os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de
coma* são quatro:
■ respiração;
■ pupilas;
■ movimentos oculares;
■ atividades motoras.6
*Para saber mais:

Ver também algoritmo referente ao exame neurológico do paciente em coma no Protocolo da Unida-
de de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos.Ministério da Saúde, 2002.17
113
QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS APRESENTADOS PELO
PROENF SESCAD
PACIENTE COM RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL?
O aneurisma cerebral é uma dilatação sacular, redonda, da parede arterial que se

desenvolve devido a fraqueza dessa parede. A preocupação em casos de aneurisma
cerebral é quanto ao aumento da dilatação sacular a ponto de romper-se ou exercer
uma pressão sobre estrutura encefálica circundantes. O índice de mortalidade é eleva-
do: 20 a 40% das vítimas morrem no momento do sangramento inicial. O ressangramento
é a principal causa de morte em pacientes com história de ruptura.4
Geralmente, o paciente apresenta os seguintes sinais, que ocorrem devido à elevação da pressão
intracraniana:
■ cefaléia intensa (explosiva), acompanhada de diminuição do nível de consciência;
■ disfunção dos nervos cranianos;
■ distúrbios dos sinais vitais;
■ comprometimento motor (que poderá ser uma hemiparesia ou hemiplegia);
■ vômitos.
Outros sinais indicativos de aneurisma cerebral também encontrados durante o exa-

me clínico são rigidez de nuca, febre, irritabilidade, fotofobia e borramento visual.
Quando o sangue extravasado atinge o espaço subaracnóide, ocorre irritação do tronco encefálico,
provocando alterações no sistema nervoso autônomo, como, por exemplo, arritmias cardíacas e
hipertensão arterial. Outra complicação é o desenvolvimento de hidrocefalia.4,5
Quais são os fatores de risco que levam

o paciente a apresentar vasoespasmo?
Vasoespasmo é o estreitamento vascular, difuso ou localizado, secundário à hemorra-

gia subaracnóide (HSA), podendo ser de natureza funcional ou anatômica. A
etiopatogenia do vasoespasmo é complexa, envolvendo uma série de mediadores infla-
matórios e não-inflamatórios, além da alteração histopatológica bem característica. É a
maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes com HSA.18
A gravidade do quadro inicial aumenta as possibilidades de o paciente com HSA apresentar

vasoespasmo. A quantidade de sangue nas cisternas provavelmente pode ser o principal indicativo
para o desenvolvimento de espasmo. Assim como outras alterações estão associadas a este
quadro, como desidratação, hipovolemia e hiponatremia.7,18
114
Quais são os sinais clínicos que sugerem
vasoespasmo em um paciente com HSA?
O vasoespasmo pode ser clinicamente diagnosticado quando o paciente apresenta:

■ diminuição do nível de consciência;
■ novo déficit motor que não pode ser explicado por causas como hidrocefalia, ressangramento
ou distúrbios metabólicos.7,18
Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas

do tratamento do aneurisma cerebral roto?
Entre as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto está a repo-
sição volêmica para a manutenção dos índices pressórico, realizada a fim de obter uma pressão
de perfusão cerebral superior a 70mmHg. Além disso, é preciso terapêutica com o antagonista
do cálcio como profilaxia e tratamento do vasoespasmo.
Quando o paciente apresentar uma diminuição significativa do nível de consciência, isto é, escore
na escala de coma de Glasgow menor do que 10, alterações sistêmicas secundárias ao
sangramento cerebral como edema pulmonar e hipoxemia, a intubação orotraqueal é funda-
mental para diminuir os agravos do quadro.
O tratamento cirúrgico será determinado pela gravidade do quadro – poderá ser uma derivação
ventricular externa (DVE) nos casos de hidrocefalia aguda, drenagem de hematoma, clipagem de
aneurisma e tratamento endovascular.7
QUAIS OS SINTOMAS MAIS COMUNS

EM UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL?
Segundo Knobel,18 o acidente vascular (AVC) isquêmico ocorre por obstrução do

vaso devido a um trombo ou êmbolo. Pode ser transitório e classificado como ataque
isquêmico transitório (AIT).
Já o AVC hemorrágico ocorre por ruptura do vaso, sendo as hemorragias

intraparenquimatosas duas vezes mais freqüentes do que as hemorragias
subaracnóideas.
Um evento encontrado que distingue os dois tipos de AVCs é a cefaléia. Nos AVCs
isquêmicos, ela é rara enquanto, nos AVCs hemorrágicos, é geralmente intensa e de
inicio abrupto.
Os sintomas mais comuns em um AVC são:

■ hemiparesia contralateral à lesão;
■ diplopia;
■ amaurose fugaz;
■ tonteira;
■ vertigem brusca;
■ desequilíbrio.
115
Em um ataque isquêmico transitório (AIT), o déficit regride em 24 horas, sendo que na maioria das
PROENF SESCAD
vezes em um período inferior a uma hora.
Atentar para a sintomatologia do AIT é particularmente importante devido ao risco de

compressão do tronco cerebral em um AVC hemorrágico neste local, exigindo interven-
ção cirúrgica rápida, com o intuito de fazer descompressão da fossa posterior, evitando
seqüelas graves ou a morte.19
Que medidas devem ser adotadas para manter

a perfusão arterial cerebral no AVC?
A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser benéfica em

relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Durante a fase
aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA), sendo que geralmente em
menor grau nos AVC isquêmicos.
Outro fator importante é a concentração do CO2 no sangue arterial para a manutenção do fluxo
cerebral, pois a elevação do mesmo produz uma vasodilatação que compromete o fluxo sangüíneo
arterial devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC), podendo levar à hipertensão.
Hipertensão intracraniana é o aumento da pressão no interior do crânio. A hiperten-

são intracraniana pode ser conseqüência de várias doenças que afetam o encéfalo,
como trombose de seios ou veias corticais, tóxicas, vários medicamentos uso ou retira-
do de corticóide.18
Os desequilíbrios hidroeletrolíticos também devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração.

Nos casos de AVC isquêmico, é primordial a utilização de anticoagulantes.5
13. Resuma as informações importantes acerca da avaliação neurológica em situações

de urgência e emergências.
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14. Como avaliar um indivíduo em estado de coma?
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116
15. São fatores de risco de venoespasmo, EXCETO:
A) hipervolemia.
B) desidratação.
C) quantidade de sangue nas cisternas.
D) hiponatremia.
16. Elabore um esquema com os sinais clínicos e indicações de intervenção em enfer-

magem em casos de aneurisma cerebral
17. Caracterize AVC isquêmico e AVC hemorrágico, mencionando que fator clínico os
distingue.
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18. Por que é importante atentar para a sintomatologia do AIT?
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19. Que procedimentos são importantes na intervenção em enfermagem em caso de

AVC?
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117
PROENF SESCAD
20. Marque a alternativa correspondente às medidas que devem ser adotadas
para manter a perfusão arterial cerebral no acidente vascular cerebral (AVC).
A) Pressão arterial elevada, concentração de CO 2 elevada, desequilíbrio

hidroeletrolítico corrigido.
B) Pressão arterial baixa, concentração de CO 2 elevada, desequilíbrio
C) Pressão arterial elevada, concentração de CO 2 baixa, desequilíbrio
D) Pressão arterial elevada, concentração de CO 2 baixa, desequilíbrio
hidroeletrolítico.
O QUE É CONVULSÃO E QUAIS OS DANOS

QUE PODE ACARRETAR AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL?
Convulsão é um evento paroxístico recorrente da função cerebral, cuja causa é a des-

carga anormal de neurônios cerebrais que levam o indivíduo a ter ataques súbitos e
rápidos de alteração de consciência, atividade motora, fenômenos sensoriais ou com-
portamentos inadequados.
As convulsões* podem ser desencadeadas por causas estruturais ou metabólicas. Sua manifes-
tação está relacionada a sua classificação, isto é, parcial ou generalizada.
Nas crises parciais, a descarga ocorre em determinada área do córtex cerebral. Já nas crises
generalizadas, a descarga é bilateral e difusa. Porém, uma lesão focal de uma parte do hemisfé-
rio pode ativar todo o córtex cerebral de uma forma rápida, levando a uma crise generalizada.
Os danos cerebrais permanentes causados por uma crise convulsiva estão relacionados ao
tempo de duração da crise. Seu prolongamento pode desencadear complicações sistêmicas
como edema pulmonar, pneumonia aspirativa, arritmias cardíacas, hipotermia e colapso
cardiovascular.4
*Para saber mais:

Ver Protocolo de Estado de Mal Epiléptico da Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da
Saúde, 2002.
118
QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE UMA MENINGITE?
Os sinais clínicos característicos de meningite são:

■ hipertermia;
■ vômitos;
■ náuseas;
■ diminuição do nível de consciência (sonolência);
■ cefaléia;
■ rigidez de nuca.
A rapidez da evolução clínica desfavorável de 24 a 48 horas é uma característica importante. As

crises convulsivas são menos freqüentes, em torno de 20%, o comprometimento dos nervos
cranianos ocorre em 5%.15
A punção do liquor é indicada em pacientes com sintomas de meningite, mesmo quando

há sinais clínicos de hipertensão intracraniana, pois este procedimento é de grande
valia na definição do diagnóstico bem como é determinante na identificação do germe
causador.15
QUAIS AS CATEGORIAS QUE DEFINEM A INTENSIDADE

DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO COM BASE
NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW?
Com base na escala de coma de Glasgow (ECG), há três categorias que definem a intensidade
do traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo tanto menor o escore quanto maior for a gravi-
dade da lesão neurológica*18
■ grave – de 3-8;
■ moderada – de 9-12;
■ leve – de 13-15.
*Para saber mais:

Consulte sobre risco relativo de lesão intracraniana no Protocolo da Unidade de Emergência. Série
A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 200220
Quais os sinais clínicos e neurológicos

que caracterizam os agravos causados pelo TCE?
Os indivíduos com TCE podem desenvolver hematoma extradural, subdural ou intraparenquimatoso.

Cada um desses agravos é caracterizado por sinais clínicos e neurológicos específicos.
O hematoma extradural temporal pode evoluir com períodos de lucidez, até o aparecimento dos
sinais de localização, déficit motor contralateral e dilatação pupilar, assim como elevação da PIC,
caracterizada por vômitos em jato, diminuição do nível de consciência, aumento da pressão de
pulso e bradicardia.
119
No hematoma subdural agudo, o individuo apresenta os sinais atribuídos à lesão primária com
PROENF SESCAD
deteriorização progressiva devido ao aumento da PIC.
No hematoma intraparenquimatoso, há uma lesão (coleção de sangue) no parênquima cere-

bral, limitado pelos tecidos que a rodeiam. Esse tipo de hematoma é formado por mecanismos
primários ou secundários e é um fator de mau prognóstico, devido às limitações de seu alcance
para uma intervenção cirúrgica. Infelizmente, é o mais freqüente dentre os três tipos.15
Quais são as principais intervenções de enfermagem

no atendimento ao paciente com TCE grave?
No Quadro 5, apresentamos as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao

paciente com TCE grave.
Quadro 5
PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TCE
■ Garantir um suporte respiratório adequado
■ Avaliar nível de consciência
■ Monitorar os sinais vitais
■ Controlar pupilas
■ Avaliar movimentação ocular
■ Avaliar déficits motores
■ Manter o paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º
■ Realizar o balanço hidroeletrolítico rigoroso
Garantia de suporte respiratório adequado
A enfermagem deve atentar para os sinais que são indicativos da má oxigenação tecidual, como
agitação, hipoatividade, cianose, arritmia cardíaca e alteração de pressão arterial.
A utilização do tubo endotraqueal é fundamental para manter a permeabilidade das vias aéreas. O
cuidado a esse paciente intubado e em ventilação mecânica exige que sejam implementadas
intervenções de enfermagem, como a posição do tubo para evitar desconforto como lesão da
comissura labial ou estimulação ao vômito.
A fixação e o controle rigoroso da altura do tubo evitam acidentes, como intubação seletiva,
hipoventilação e microaspirações por deslocamento, além da fixação e o controle da pressão do
cuff para evitar lesões na traquéia por pressão excessiva, bem como diminuir os riscos de
microaspirações contínuas por falta de uma pressão adequada.7
A permeabilidade do tubo é mantida através de uma hidratação correta do paciente, manutenção

de aquecimento e indicação adequada das aspirações de secreções endotraqueais.
A oximetria de pulso permite uma avaliação contínua, e sua variação de parâmetro é

sempre um sinal de alerta. Recomenda-se que a saturação de O2 seja mantida acima
95%.4
120
Avaliação nível de consciência
A avaliação neurológica em situações de urgências deve ser rápida e eficaz. A escala do coma de
Glasgow é mundialmente utilizada para avaliar três parâmetros como a abertura ocular, melhor
resposta verbal e motora. Através do somatório dos escores (que varia de 3 a 15) é possível
perceber o grau de comprometimento neurológico. O escore 3 é o menor, enquanto o 15 caracte-
riza um indivíduo lúcido.
Durante a avaliação, o profissional deverá registrar os déficits motores, caso o indivíduo

os apresente.4
Monitoramento dos sinais vitais
A pressão arterial deve ser mantida para que a perfusão cerebral seja eficaz. Os pacientes com
injúrias cerebrais graves podem ter sua auto-regulação comprometida, isto é, sofrer as conse-
qüências diretas da variação dos índices pressóricos. A recomendação, na fase inicial, é manter a
pressão arterial média (PAM) acima de 80mmHg, para evitar períodos de hipotensão arterial – o
que contribui para o desenvolvimento da isquemia cerebral.
O controle da pressão arterial rigoroso, na fase inicial, é indiscutivelmente uma interven-

ção indispensável para diminuir e ou evitar danos neurológicos graves ou até mesmo a
morte.
A pressão de pulso é outro parâmetro considerado, uma vez que seu alargamento pode ser um
indicativo de irritação do tronco cerebral. A variação do pulso, assim como as arritmias cardíacas
são sinais de alerta, pois geralmente estão relacionadas à piora do quadro do paciente por causas
neurológicas ou metabólicas.18
A temperatura elevada aumenta o metabolismo celular e o fluxo sangüíneo cerebral, elevando a

pressão intracraniana. A manutenção do paciente normotérmico ou mesmo com hipotermia mo-
derada contribui para diminuir os riscos de lesão neuronal pelo aumento do metabolismo celular
relacionado ao aumento da temperatura corporal. Os métodos físicos e químicos devem ser utili-
zados sempre que as alterações da temperatura corporal ocorrerem.15
A monitorização da pressão venosa central (PVC) orienta para reposição volêmica, auxilia
na terapêutica preventiva para evitar a hipotensão arterial por perda excessiva dos líquidos
corporais.4
Controle das pupilas
As pupilas devem ser avaliadas quanto ao tamanho, à reatividade e à simetria. Com o uso de um
instrumento pupilômetro, é possível classificar corretamente seu tamanho, favorecendo assim a
percepção do examinador quanto à simetria, mesmo quando esta for discreta. Esta identificação
precoce é de grande valia, pois alerta a equipe nos possíveis processos expansivos.
O teste da reatividade pupilar é obtido através do uso de um foco luminoso diretamente na pupila
(reflexo fotomotor direto).
121
As alterações do reflexo, isto é, diminuição ou ausência, geralmente está associada aos
PROENF SESCAD
processos expansivos localizados no tálamo e na ponte.18
Avaliação da movimentação ocular
A movimentação ocular voluntária não pode ser avaliada no paciente em coma. Portanto, testes
são utilizados para verificar a integridade de determinadas estruturas, como o tronco encefálico.16
Avaliação dos déficits motores
Os déficits motores devem ser monitorados e valorizados no paciente com comprometimento do

sistema nervoso central (SNC). Essas anormalidades neurológicas focais geralmente são indicativas
de uma patologia estrutural intrínseca do SNC, todavia alterações metabólicas graves como a
hipoglicemia também podem apresentar déficit motor.19
Manutenção do paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º
A posição do paciente com tórax elevado e pescoço reto são cuidados que favorecem a drenagem
liquórica e venosa do SNC, evitando que a PIC se eleve devido à semi-oclusão das veias jugulares,
quando comprimidas por falta de alinhamento do pescoço ou a não-elevação do tórax.
Também não devem ser permitidas a flexão, a rotação ou a hiperextensão do pescoço, pois po-
dem interferir na drenagem do sistema venoso jugular, acarretando elevação da PIC.
As manobras que elevam a pressão do abdômen conseqüentemente elevam a pressão intratorácica,

diminuindo a drenagem venosa cerebral e favorecendo a elevação da PIC.15
Realização de balanço hidroeletrolítico rigoroso
O controle hidroeletrolítico rigoroso favorece a manutenção do estado fisiológico nos pacientes

neurológicos graves altamente susceptíveis a aos desequilíbrios hidroeletroliticos. Sendo assim,
a monitorização desses dados contribui para prevenir que alterações significativas modifiquem o
prognóstico do paciente.15
Qual a contra-indicação da passagem

de sonda nasogástrica no paciente com TCE?
Há contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica (SNG) no paciente com TCE quando o

paciente apresenta sinais característicos de fratura de base de crânio como: otorragia, equimose
na área periorbital (olhos de guaxinim) e área mastóide (sinal de Battle).
122
A instalação da SNG favorece a penetração de microrganismos que podem levar a uma
infecção grave do conteúdo cerebral devido a um possível contato entre o liquor e a

drenagem do seio da face.4
QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE

COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALTO NA FASE AGUDA?
São intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda
(TRM):
■ manutenção do corpo alinhado e do pescoço reto – tem o objetivo de minimizar os poten-

ciais riscos de piora das lesões por manobras inadequadas;
■ controle dos sinais vitais – é necessário, pois poderá ocorrer hipotensão arterial, bradicardia
e hipotermia ou hipertermia devido às alterações do sistema nervoso autônomo;
■ vigilância constante do padrão respiratório* – tem como finalidade prevenir hipoventilação,
hipoxemia e outras complicações quando as inervações dos músculos respiratórios forem
afetadas.4
*Para saber mais:

Consulte a Padronização de Classificação Neurológica da Lesão Medular no Protocolo da Unidade
de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002.21
POR QUE OCORRE CHOQUE MEDULAR?
Nos pacientes com lesão medular, o tônus vasomotor é perdido. Com isso, o sangue fica acumu-
lado na periferia e, conseqüentemente, ocorre a redução da pressão arterial por diminuição do
volume circulante.4
Uma lesão da medula em nível cervical pode levar

a uma insuficiência respiratória aguda (IRA)?
A insuficiência respiratória aguda (IRA) deve ser prevista, pois embora na fase inicial a respiração
esteja satisfatória, posteriormente o edema medular pode agir como lesão ascendente e compro-
mete o diafragma.4 Ver mais informações sobre a IRA na seção referente às urgências e emer-
gências do sistema respiratório deste capítulo.
QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS COMUMENTE

ENCONTRADOS NOS PACIENTES COM TÉTANO?
O tétano é uma infecção aguda por Clostridium tetani (bastonete anaeróbio Gram–
positivo). Tem como conseqüência a produção de uma neurotoxin (exotoxina), que age
no neurônio causando hipertonicidade da musculatura esquelética profunda.*
123
Os achados clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano são trismo, aumento do
PROENF SESCAD
tônus muscular, principalmente na face e mandíbula, dificuldade de deglutir e riso sardônico. O
espasmo da musculatura do pescoço e da musculatura dorsal resulta em opistótomo. Uma discre-
ta elevação da temperatura, elevação do pulso, aumento e diminuição de pressão arterial, dor
rigidez da parede abdominal também são observados.7
Quais são as complicações do tétano?
A forma mais grave do tétano pode afetar a musculatura respiratória a ponto de provocar insu-
ficiência respiratória e ou até a morte.*
Os espasmos da musculatura da respiração, do diafragma e da musculatura da laringe

estão entre as complicações respiratórias mais temíveis, pois devido a essas alterações, o
indivíduo pode desenvolver hipóxia, fadiga respiratória, atelectasia, pneumonia. Também pode
ocorrer luxação vertebral ou fratura de compressão.7
Que condutas devem ser tomadas para

a melhoria do quadro do paciente com tétano?
São quatro as terapêuticas indicadas para o tratamento do tétano:

■ alívio dos espasmos musculares;
■ suporte ventilatório e prevenção das complicações;
■ remoção da área necrosada;
■ neutralização de qualquer tipo de toxinas livre*.
Você deve avaliar a eficácia da terapêutica e comunicar imediatamente quando esta não for efi-
caz, a fim de garantir uma assistência adequada.7
Entre condutas que devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente, podem
ser citadas:
■ manter o paciente em quarto escuro e silencioso, administrar relaxantes musculares
para aliviar os espasmos e analgésicos para aliviar a dor;
■ desbridar a área necrótica na lesão é uma medida assertiva para a remoção da
toxina do local;7
■ manter o curativo bem arejado é outra conduta que evita a proliferação de microrga-
nismo nos anaeróbios;7
■ vigiar a parte respiratória também é importante, pois inicialmente o paciente pode
necessitar de uma intubação endotraqueal ou até mesmo de uma traqueostomia
precoce para garantir a permeabilidade das vias aéreas;7
■ administrar imunoglobulina é fundamental, uma vez que esta é capaz de ativar
neurônios afetados.7
*Para saber mais:

Para aprofundar conhecimentos sobre o tétano, consulte Parsons; Wiener-Kronish, 2003.7
124
21. Caracterize e diferencie crises convulsionais parciais e generalizadas, relacionando
cada um dos tipos com os danos cerebrais permanentes que podem ser causados por
essas crises.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
22. Discuta a seguinte afirmação, a partir das informações do texto: “a punção de liquor,
em casos de meningite, é desaconselhada em casos de hipertensão intracraniana”.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
23. Diferencie, em termos de sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os seguin-

tes agravos causados pelo TCE.
Agravos causados pelo TCE Sinais clínicos e neurológicos específicos

A) hematoma extradural temporal
B) hematoma subdural agudo
C) hematoma intraparenquimatoso
24. A passagem da sonda nasogástrica (SNG) é contra-indicada nos pacientes

com traumatismo cranioencefálico (TCE) que apresentam quais dos seguintes
sinais?
A) Epistaxe e hematoma palpebral.

B) Otorragia, equimose na área periorbital e área mastóide.
C) Sangramento oral e otorragia.
D) Todas as respostas anteriores estão corretas.

125
25. Complete o quadro, indicando os objetivos das intervenções de enfermagem no
PROENF SESCAD
atendimento ao paciente com TCE grave listadas a seguir.
Intervenções Objetivos
Garantir um suporte respiratório
adequado
Avaliar nível de consciência
Monitorar os sinais vitais
Controlar pupilas
Avaliar movimentação ocular
Avaliar déficits motores
Manter o paciente em
alinhamento anatômico e a
cabeceira do leito elevada a 30º
Realizar o balanço
hidroeletrolítico rigoroso
26. Elabore um esquema, envolvendo as intervenções em enfermagem em caso de

tétano:
126
ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
As questões quanto à enfermagem nas emergências cardiovasculares que serão discutidas nesta
seção estão apresentadas no Quadro 6.
Quadro 6
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
■ Como identificar uma parada cardiopulmonar?
• Como deve ser então o atendimento de uma PCP nas várias modalidades?
• Como você deve proceder frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência?
• Que outras intervenções você deve fazer?
■ Quais são as características clínicas do infarto agudo do miocárdio?
• Quais são as principais alterações da escala de coma de Glasgow no infarto agudo do
miocárdio?
• Como você deve agir nesta situação?
• Como você pode distinguir se o paciente está apresentando um infarto agudo do miocárdio ou
uma angina?
• Como você deve agir nesta situação?
■ A maioria das alterações que você observou até aqui incluem as arritmias*. Mas, afinal, o que são
arritmias?
• Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que
tipo de arritmia?
• Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação?
• Por que a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a taquicardia ventricular?
■ Nas situações de emergências hipertensivas, como você deve proceder?
■ Por que a insuficiência cardíaca congestiva provoca congestão pulmonar no paciente?
■ Como, então, deve ser a avaliação da(o) enfermeira(o) de um paciente que apresenta edema
agudo de pulmão?
COMO IDENTIFICAR UMA PARADA CARDIOPULMONAR?
A parada cardiopulmonar (PCP) é a cessação súbita da ventilação e da circulação,

com conseqüente colapso dos sistemas respiratório e circulatório.
Em casos de PCP, a abordagem sistemática da ressuscitação deve ser rápida e imediata. A unida-
de de emergência deve estar preparada e equipada para receber o paciente nesta condição.
O Quadro 7 apresenta as etapas de avaliação ABCD primária e secundária em casos de PCP.

127
Quadro 7
PROENF SESCAD
AVALIAÇÃO ABCD PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA EM CASOS DE PCP
1 Imediatamente após a chegada do paciente, avalie a responsividade.
2 Se o paciente estiver irresponsivo, chame por ajuda dos membros da equipe, posicione o paci-
ente em decúbito dorsal horizontal, peça um desfibrilador.
3 Em seguida, faça inicialmente a avaliação primária (ABCD):

■ Airway (vias aéreas) – abra a via aérea (hiperextensão da cabeça e elevação do
mento). Se há suspeita de trauma, proceda a manobra de tração mandibular), aplique
o ver, ouvir e sentir;
■ Breathing (respiração) – promova ventilação com pressão positiva (confirme
desobstrução da via aérea com duas ventilações);
■ Circulation (circulação) – confirme ausência de pulso e inicie as compressões
torácicas;
■ Desfibrillation (desfibriliação) – dê choques na fibrilação ventricular e na taquicardia
ventricular sem pulso.
4 Na avaliação secundária (ABCD), proceda da seguinte forma:

■ Airway (vias aéreas) – auxilie na intubação traqueal.
■ Breathing (respiração) – avalie a expansão torácica bilateralmente e ventile quando
necessário (Veja os Guidelines da American Heart Association).
■ Circulation (circulação) – estabeleça acesso venoso, determine o ritmo e administre
medicações apropriadas conforme prescrição médica.
■ Diagnóstico diferencial – procure atender as causas reversíveis.22
Tradicionalmente, a American Heart Association tem estabelecido as abordagens e o tratamen-

to da PCP em algoritmos* que facilitam o estabelecimento de prioridades no atendimento por
serem um método ilustrativo de sumarizar a informação. Assim, para cada modalidade de PCP
é estabelecido um algoritmo de ação. Porém, vale lembrar que os passos devem ser seguidos
rigorosamente, levando-se em conta, sobretudo, as características do paciente e a realidade
brasileira.22
O mais importante determinante da sobrevivência de uma parada cardíaca súbita é a

presença de um ressuscitador treinado que está apto, preparado, capacitado e equipa-
do para agir.22 A via aérea adequada, ventilação, oxigenação, compressões torácicas e
desfibrilação são mais importantes do que administração de medicamentos e são
prioritárias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacológicos.22
*Para saber mais:

Aprofunde conhecimentos sobre algoritmos em
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion
Interamericana Del Corazon.
Site: American Heart Association: http://www.americanheart.org/23
Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals.org/ 2005.24
128
COMO DEVE SER ENTÃO O ATENDIMENTO
DE UMA PCP NAS VÁRIAS MODALIDADES?
O atendimento de uma PCP será feito de acordo com as suas modalidades.1,2,19,22,25,26
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso
1. Desfibrile três vezes ou até o sucesso, com 200, 300 e 360 joules.
2. Intube ou auxilie na intubação e confirme posição do tubo auscultando os pulmões.
3. Estabeleça acesso venoso, preferencialmente na fossa cubital.
4. Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações).
5. Identifique o ritmo.
6. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três/cinco minutos, ou vasopressina 40 unidades
em bolo.
7. Desfibrile com 360J e então repita o padrão fármaco/choque, fármaco/choque até a circulação
retornar ou ser constatada a morte do paciente.
De acordo com o protocolo de sua instituição, considere os antiarrítmicos:

■ amiodarona, 300mg IV – considere repetir 150mg IV a cada três/cinco minutos. A dose máxi-
ma cumulativa é de 2,2g IV nas 24 horas;
■ lidocaína, 1 a 1,5mg/kg IV – para fibrilação ventricular refratária pode ser administrada dose
adicional de 0,5 a 0,75mg/kg IV; repetir a cada cinco a 10 minutos com dose máxima de 3mg/kg.
Se o ritmo for revertido, siga com 1-4mg/min IV de lidocaína.
Considere, também:
■ sulfato de magnésio – 1-2g IV diluído em 10mL de SG 5% ou água destilada; considere
procainamida 20mg/min IV com dose máxima de 17mg/kg;
■ bicarbonato de sódio – 1mEq/kg. Se a circulação espontânea retornar, ventile e atenda a
causa subjacente.19,22,25,26
Atividade elétrica sem pulso
1. Intube ou auxilie a intubação.

2. Estabeleça acesso venoso.
4. Considere hipovolemia, hipoxia, acidose, hiper ou hipocalemia, hipotermia, overdose de dro-
gas, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, trombose coronariana,
tromboembolismo pulmonar.
5. Administre epinefrina 1mg IV a cada três a cinco minutos.
Se a freqüência cardíaca é baixa, administre atropina 1mg IV a cada três minutos em dose máxi-
ma de 0,04mg/kg. Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19,22,25,26
129
Assistolia
PROENF SESCAD
1. Intube ou auxilie a intubação.
2. Estabeleça acesso venoso.
4. Confirme assistolia em mais de uma derivação.
5. Considere hipóxia, hiper e hipocalemia, acidose pré-existente.
6. Coloque marca-passo externo transcutâneo imediatamente.
7. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três a cinco minutos.
Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19,22,25,26
Bradicardia
Na braquicardia severa com FC <60bpm e condição clínica inadequada:

1. Mantenha via aérea adequada;
2. Auxilie a respiração, quando necessário;
3. Administre oxigênio;
4. Monitore o ritmo (ECG), pressão sangüínea e oxímetro;
5. Estabeleça acesso venoso;
6. Avalie se o paciente apresenta perfusão inadequada pela braquicardia (por exemplo, nível de
consciência inadequado, dor torácica, hipotensão ou outros sinais de choque;
7. Se a perfusão for inadequada, prepare imediatamente marca-passo externo transcutâneo;
8. Administre atropina 0,5 a 1mg IV para uma dose máxima de 0,004mg/kg até 3mg no máximo,
conforme orientação médica;
9. Administre:
■ dopamina 5-20mμg/kg/min em infusão IV, conforme orientação médica;
■ epinefrina 2-10mμg/kg/min em infusão IV;
10. Prepare um marca-passo transvenoso;
11. Desempenhe RCP contínuo se o paciente não tiver pulso (15 compressões e 2 ventilações);
12. Administre:
■ isoproterenol 2-10mμg/kg/min em infusão até a FC do paciente chegar a 60bpm, conforme
prescrição médica.
Se a circulação espontânea retornar, ventile e avalie o problema subjacente.19,22,25,26
Em muitos serviços de emergência o paciente sempre que possível é estabilizado antes

de ser transferido para o CTI e, por isso, essas medicações podem ser administradas.
Veja o protocolo de sua Unidade.
De acordo com a American Heart Association22 novos guidelines foram estabelecidos

para o Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
Estas novas recomendações não implicam que os cuidados ressaltados anteriormente

para cada modalidade não sejam seguros. As novas recomendações devem ser avalia-
das quanto à evidência científica. Os guidelines não são aplicados para todos os
socorristas e todas as vítimas em todas as situações.22
130
No Quadro 8, são apresentadas as principais recomendações para atendimento de PCP dos
novos guidelines.
Quadro 8
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES DOS NOVOS GUIDELINES*
PARA O ATENDIMENTO DE PCP
■ É recomendada, para o profissional ou leigo que está sozinho na cena, uma freqüência
universal de 30 compressões e duas ventilações, para vítimas de todas as idades, exceto para
recém-nascidos. O objetivo é simplificar e permitir períodos maiores de compressões torácicas
ininterruptas.
■ A freqüência das compressões torácicas deve ser de cem por minuto (comprimindo firmemente
e soltando o tórax rapidamente), a fim de minimizar as interrupções das compressões torácicas.
■ Durante a PCP, cerca de cinco ciclos (ou cerca de dois minutos) de RCP devem ser feitos entre
as checagens do ritmo. Em vez de checar o ritmo ou o pulso imediatamente após a
administração do choque, os profissionais devem imediatamente retomar a RCP.
■ Todos os esforços, incluindo a intubação, administração de medicamentos e reavaliação do

paciente devem ser desempenhados de modo a minimizar as interrupções das compressões
torácicas. As checagens do pulso devem ser limitadas durante o atendimento da PCP.
■ Para tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso, deveria ser
administrado somente um choque em vez de três, seguindo-se imediatamente pela RCP
(iniciando pelas compressões torácicas). Esta mudança se fundamenta no sucesso do primeiro
choque a partir do desenvolvimento tecnológico dos novos desfibriladores e do conhecimento
de que, se o primeiro choque falha, a intervenção com as compressões torácicas pode
melhorar a concentração de oxigênio e de glicose ao miocárdio, fazendo com que o choque
subseqüente seja mais efetivo para a desfibrilação.
■ A administração de fibrinolítico (t-PA) pode melhorar os resultados nos pacientes com trauma
isquêmico agudo, conforme as orientações do Instituto Internacional de Desordem Neurológica
e Trauma. Contudo, deve estar claramente definido no protocolo da instituição e da equipe de
atendimento.22
*Para saber mais:

Aprofunde algoritmos e veja, inclusive, as novas recomendações para o socorrista leigo em:
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2004-2006 da American Heart Association & Fundacion
Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals.org/200524
Aprofunde também em: http://www.medscape.com/27
131
COMO VOCÊ DEVE PROCEDER FRENTE AO PACIENTE
PROENF SESCAD
QUE APRESENTA DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA?
A dor torácica* pode estar relacionada com angina, IAM, TEP, pneumotórax, perfuração
de esôfago, hidrotórax, dissecção ou pericardite.
Ao receber um paciente com dor torácica na emergência,5,25 faça imediatamente uma avaliação
rápida (ABC). Identifique:
■ A via aérea do paciente está pérvia? Ou seja, o paciente fala claramente e nenhum ruído está
associado com a respiração?
• Se a via aérea não estiver pérvia, considere a limpeza da boca e coloque uma cânula
orofaríngea (bico de Guedel) para auxiliar a limpeza e melhorar a oxigenação.
■ A respiração do paciente está efetiva? A respiração é efetiva quando a cor da pele está dentro
dos limites normais e o enchimento capilar é inferior a 2 segundos.
• Se a respiração não for efetiva, considere a administração de oxigênio (via cateter, máscara
ou TOT).
■ A circulação do paciente está efetiva? A circulação é efetiva quando o pulso radial está presen-
te e a pele está quente e seca.
• Se a circulação não estiver efetiva, coloque o paciente em posição de resgate, estabeleça
acesso venoso e administre 200mL de SF 0,9% rápido.
É fundamental que você faça a identificação do paciente, esteja atento (a) as suas
queixas e identifique a história da doença presente.
*Para saber mais:

Aprofunde seus conhecimentos sobre dor torácica em:
Schell, Hildy & Puntillo, Kathleen A. tradução de Regina Garcez. Segredos em Enfermagem na Tera-
pia Intensiva.28
Ou ainda em
Huddleston, Sandra Smith & Ferguson, Sondra. Emergências Clínicas26
Que outras intervenções você deve fazer?
Além da avaliação rápida (ABC), há outras intervenções que devem ser feitas.
1. Avalie rapidamente a intensidade, a localização e a duração da dor (em uma escala de 0 a 10).
2. Faça o exame físico completo (esta intervenção deve fazer parte de sua conduta diária na
emergência, pois auxiliará a evidenciar os dados clínicos do paciente).
3. Verifique os SV.
132
4. Asculte os sons pulmonares e cardíacos: um ponto anormal transitório de impulso máximo – o
pulso alternante (pulso fraco alternando com um forte) ou um galope atrial (presença de S4)
pode ser detectado durante um pico anginoso.5,19,25,26
5. Encaminhe as solicitações de exames (conforme protocolo da Instituição). Entre eles, podem
ser solicitados:
■ hemograma completo;
■ eletrólitos;
■ creatinina e uréia;
■ coagulograma;
■ ECG completo;
■ marcadores de lesão miocárdica (CK-MB, mioglobina ou troponina T).
6. Não dê ao paciente nada por via oral neste momento para evitar broncoaspiração pela possí-
vel perda de consciência.
7. Instale SF 0,9% em acesso venoso periférico.
8. Administre nitrogliceria e morfina para a dor conforme prescrição médica. Se o paciente for
alérgico à morfina, o demerol pode ser usado.
Em algumas instituições em que o protocolo está estabelecido, normalmente o paciente recebe:

morfina 2-4mg/IV diluído em 10 a 20mL de água destilada; oxigênio via cateter nasal a 4L/min e
nitrogliceriana: sublingual ou spray, ou tópica ou ainda intavenosa.5,25
Se o ECG muda o padrão como, por exemplo, para uma elevação do segmento ST ou um novo
padrão se estabelece, então são normalmente administrados, de acordo com a prescrição médica:
■ betabloqueadores;
■ nitroglicerina;
■ heparina;
■ trombolítico;
■ inibidores da ECA.
Se o ECG muda de isquemia para a depressão do segmento ST ou onda T invertida, então

podem ser administrados:
■ heparina;
■ trombolitico;
■ nitroglicerina;
■ betabloqueadores.
Se houver sinais de baixo débito cardíaco com perda súbita da circulação, inicie os
preparativos para o encaminhamento do paciente ao serviço de hemodinâmica ou ao
Centro Cirúrgico.
Também é importante informar:

■ Informar ao médico qualquer mudança adversa observada durante sua avaliação e registre
estas informações no prontuário ou ficha de atendimento do paciente;
■ Monitorar o ritmo, os SV a cada 30 ou 60 minutos, bem como as mudanças no segmento ST.

Se o paciente tiver alguma injúria cardíaca ou isquemia, as derivações do ECG ou monitor
mostrarão alterações em: V1, V2, V3 para isquemia ou injúria anterior; DII, DIII e aVF para
isquemia ou injúria inferior; e DI, V4, V5 e V6 para isquemia ou injúria lateral.
133
A morfina é 10 vezes mais potente que o demerol. *Monitore os efeitos terapêuticos das
PROENF SESCAD
medicações para alívio ou não da dor, sudorese, palidez cutânea, alterações no padrão
ventilatório e da PA e alterações do nível de consciência. Monitore os exames
laboratoriais. Mantenha o paciente e os familiares informados. Cuide da alimentação e
hidratação do paciente.1 ,12,13
Considere a seguinte questão: quando um paciente apresenta dor torácica, você não
precisa diagnosticar a doença, mas é importante saber que pode estar presente no
infarto agudo do miocárdio, no edema pulmonar, na insuficiência cardíaca congestiva,
no tromboembolismo pulmonar, no pneumotórax, na pneumonia e na bronquite, com
características específicas. Portanto, esteja atento para prestar a assistência necessá-
ria a partir das condições clínicas do paciente.1, 12,13
*Para saber mais:

Aprofunde seus estudos sobre as outras medicações mais usadas nas situações de angina e infarto,
como heparina, metropolol, morfina, nitroglicerina, trombolíticos como estreptoquinase, uroquinase,
rTPA entre outros em:
http://www.manuaisdecardiologia.med.br/drogas/Indice1.shtml29
Aprofunde sobre a administração de medicamentos em:
http://www.medscape.com/ 27
27. Diferencie a avaliação ABCD primária e secundária em casos de PCP
Item da Primário Secundário

avaliação
A
B
C
D
28. Coloque os procedimentos para PCP na seqüência correta e atribua à moda-

lidade correspondente. Complete as lacunas, conforme o caso:
A) Modalidade: ...............................................................................................
( ) Administre epinefria 1mg IV a cada três a cinco minutos.
( ) Intube ou auxilie a intubação.
( ) Considere hipovolemia, hipóxia, acidose, hiper ou hipocalemia,
hipotermia, overdose de drogas, tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo, trombose coronariana, trombo-
embolismo pulmonar.
( ) Estabeleça acesso venoso.
( ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações).

134
O que fazer, nesses casos, quando a freqüência cardíaca é baixa?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
B) Modalidade: ...............................................................................................
( ) Administre atropina 0,5 a 1mg IV para uma dose máxima de
0,04mg/kg até 3mg no máximo, conforme orientação médica.
( ) Avalie se o paciente apresenta perfusão inadequada.
( ) Prepare um marca-passo transvenoso.
( ) Mantenha via aérea adequada;
( ) Se a perfusão for inadequada, prepare imediatamente marca-pas-
so externo transcutâneo;
( ) Auxilie a respiração, quando necessário;
( ) Monitore o ritmo (ECG), pressão sangüínea e oxímetro;
( ) Estabeleça acesso venoso;
( ) Administre oxigênio;
( ) Administre:
• (A) ..........................................................................................;
• (B) ..........................................................................................;
Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19, 22, 25, 26
C) Modalidade: ...............................................................................................
( ) Desfibrile três vezes ou até o sucesso, com 200, 300 e 360 joules.
( ) Desfibrile com 360J e então repita o padrão fármaco/choque,
fármaco/choque até a circulação retornar ou ser constatada a morte
do paciente.
( ) Intube ou auxilie na intubação e confirme posição do tubo auscul-
tando os pulmões.
( ) Identifique o ritmo.
( ) Estabeleça acesso venoso, preferencialmente na fossa cubital.
( ) Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três/cinco minutos,
ou vasopressina 40 unidades em bolo.
Respostas ao final do capítulo

135
PROENF SESCAD
D) Modalidade: ...............................................................................................
( )
Estabeleça acesso venoso.
( )
Coloque marca-passo externo transcutâneo imediatamente.
( )
Intube ou auxilie a intubação.
( )
Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações).
( )
Administre:
• (A) ..........................................................................................;
• (B) ..........................................................................................;
• (C) ..........................................................................................;
( ) Confirme assistolia em mais de uma derivação.
( ) Considere hipoxia, hiper e hipocalemia, acidose pré-existente.
Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19, 22, 25, 26
29. Resuma os apontamentos das novas guidelines para o atendimento da PCP, quanto
aos seguintes aspectos.
A) Freqüência de ventilações e compressões – ...................................................................

..............................................................................................................................................
B) Freqüência das compressões torácicas – ...................................................................
..............................................................................................................................................
C) Ciclos entre as checagens de ritmo – ........................................................................
..............................................................................................................................................
D) Administração de medicamentos e reavaliação do paciente – .........................................
..............................................................................................................................................
E) Tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso – .................
..............................................................................................................................................
F) Administração de fibrinolítico (t-PA) – ..........................................................................
..............................................................................................................................................
30. Ao receber um paciente com dor torácica na emergência, e fazer imediatamente

uma avaliação rápida (ABC), indique a intervenção necessária nos seguintes casos.
A) Se a via aérea não estiver pérvia – ..............................................................................

..............................................................................................................................................
B) Se a respiração não for efetiva – ..................................................................................
..............................................................................................................................................
C) Se a circulação não estiver efetiva – ............................................................................
..............................................................................................................................................
136
31. Represente esquematicamente os procedimentos das intervenções em enferma-
gem frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência.
QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO?
Quando as artérias coronárias são incapazes de promover fluxo de oxigênio adequado às exigên-
cias do músculo cardíaco, este se torna isquêmico e infarta. No infarto agudo do miocárdio (IAM),
os sintomas podem incluir dor torácica que não alivia com nitroglicerina ou repouso, normalmente
durando mais do que 30 minutos. Pode ocorrer também em repouso e está normalmente associ-
ada com náuseas, vômito, diaforese e fraqueza.1,12,13
Vinte por cento dos pacientes não experenciam dor torácica. Pacientes com diabetes
melito são propensos à neuropatia e muitos tem um IAM silencioso, sem dor. Nos pacien-
tes acima de 85 anos, o sintoma presente é a taquipnéia. Os pacientes transplantados
não experenciam dor porque os receptores da dor são seccionados durante o transplante.
Não esqueça: não subestime as queixas do paciente. Estabeleça medidas de alívio

da dor.
Quais são as principais alterações do eletrocardiograma

no infarto agudo no miocárdio?
As principais alterações do eletrocardiograma (ECG), no IAM, são:

■ inversão da onda T do ECG significa uma área isquêmica no músculo cardíaco com suprimen-
to sangüíneo diminuído. As células ainda não estão mortas.
■ elevação do segmento ST do ECG para mais do que 2mm na área afetada, significa uma área
em que o músculo cardíaco está infartando. Há um processo ativo de morte celular.
■ presença de onda Q de necrose, se houver, significa uma área de morte celular
irreversível. 5,22,25
Como você deve agir nesta situação?
A ação dependerá do protocolo de sua instituição, mas as intervenções recomendadas são:

■ esteja atento à presença de vômito para evitar broncoaspiração;
■ inicie infusão de SF 0,9% em acesso venoso periférico;
■ administre morfina* IV diluída;
■ instale um cateter de Os a 4L/min;
137
administre nitroglicerina SL ou spray, a cada cinco minutos; com no máximo três;
PROENF SESCAD
■
■ administre aspirina 160-325mg VO e heparina IV, beta bloqueador IV ou VO, ou nitroglicerina
IV com;
■ monitore para arritmia, falência ventricular, colapso circulatório, EAP (edema agudo de pul-
mão) e choque cardiogênico.5,22,25
*Para saber mais

Aprofunde os cuidados com estas medicações em
Goodnman e Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica 30
Como posso distinguir se o paciente está

apresentando um IAM ou uma angina?
A dor torácica é o resultado do desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio para o coração e a

demanda. Quando a demanda para o oxigênio é maior do que o suprimento, severos episódios de
dor torácica ocorrem. A dor é provocada pelo suprimento insuficiente de sangue ao coração pelas
artérias coronárias, causando isquemia temporária para o miocárdio (oxigênio inadequado para
atender as necessidades metabólicas do músculo).
Na dor anginosa, o paciente apresenta dor torácica, diaforese, pele fria e úmida, náusea, vômito,
indigestão, dispnéia, ansiedade e aumento da FC. Ela pode ser aliviada com nitrato SL e normal-
mente dura menos de cinco minutos. Pode ou não ser aliviada com repouso.
Durante um episódio de angina, pulso alternante (um pulso fraco alternando com um
forte e um galope atrial *S4) pode ser detectado.
No IAM, a dor piora muito, o paciente tende a ficar hipotenso, não alivia com repouso ou nitrato
sublingual e pode se irradiar para dorso, braço e mandíbula. A sensação referida pelo paciente é
de morte iminente. Também vem acompanhada de palidez, sudorese, pele fria e úmida, náuseas,
vômito, ansiedade intensa, taquicardia e dispnéia. Ao ser monitorizado no ECG, o paciente pode
apresentar arritmia.5,22,25,26
Como você deve agir nesta situação?
■ administre oxigênio a 4L/min para manter a concentração tissular;

■ monitore os SV e a saturação de oxigênio
■ estabeleça rapidamente um acesso venoso periférico e
■ instale solução salina normal e
■ chame o laboratório para coleta de sangue para exames (de acordo com o protocolo estabele-
cido na sua instituição). Os exames podem incluir hemograma, coagulograma, marcadores de
lesão miocárdica (CK-MB, mioglobina ou troponina T)*
■ faça ECG de 12 derivações e obtenha a história do paciente, visando à elegibilidade para
trombolítico.5,22,25,26
138
Cinqüenta e cinco por cento de todos os pacientes que sofrem um IAM têm comprome-
timento do nó sinusal pela lesão na artéria coronária direita (IAM inferior) e, portanto,
apresentam bradicardia. A atropina está contra-indicada porque provoca taquicardia e
aumenta o consumo de oxigênio.
O tratamento principal consiste no repouso absoluto na emergência e elevação dos

MMII se não houver insuficiência cardíaca grave.
A circulação do nó AV pela artéria coronária direita está presente em 90% das pessoas.
Quando a circulação do nó AV está comprometida, causa bloqueio cardíaco. Um blo-
queio tipo Mobitz 1 é de pequena conseqüência, entretanto se houver BAVT um
marcapasso será necessário.5,22,25,26
*Para saber mais:

Aprofunde sobre marcadores de lesão miocárdica nos Arquivos Brasileiros de
Cardiologia vol.71 n.4 SãoPaulo Oct. 1998 31
ou em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X199800100001332
Aprofunde sobre medicamentos em http://www.medscape.com/27
32. Diferencie a sintomatologia da dor torácica, dor anginosa e dor no IAM:
A) dor torácica
B) dor anginosa
C) dor no IAM
33. Represente esquematicamente os procedimentos nos casos de suspeita de infarto

agudo do miocárdio, envolvendo procedimentos de confirmação dessa situação clínica
e de encaminhamentos quanto a intervenção em enfermagem.
139
A MAIORIA DAS ALTERAÇÕES CARDÍACAS QUE VOCÊ OBSERVOU ATÉ
PROENF SESCAD
AQUI INCLUEM AS ARRITMIAS. MAS, AFINAL, O QUE SÃO ARRITMIAS?
Uma arritmia é uma irregularidade na força ou no ritmo do batimento cardíaco.
A isquemia cardíaca pode provocar arritmias.* Neste sentido, é necessária avaliação cuidadosa
do paciente e documentação. Avalie as arritmias na emergência imediatamente associando os
protocolos de ACLS. Neste momento, estaremos abordando especialmente as taquiarritmias por
serem as mais comuns em emergência. Estas podem ser categorizadas dentro de quatro grupos
básicos:
■ complexo QRS regular e estreito;
■ complexo QRS irregular e estreito;
■ complexo QRS regular e largo;
■ complexo QRS irregular e largo.5,22,25,26
*Para saber mais:

Aprofunde ECG e arritmias em http://www.medscape.com/27
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion
Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals.org/ 2005.
Ou nos volumes24 Schell H, Puntillo KA19 ou ainda Huddleston SS, Ferguson S26
34. A partir das informações prestadas na seguinte situação clínica, responda as ques-
tões.
Considere a seguinte situação: uma pessoa chega à emergência com queixa de fraque-
za, você observa que o seu pulso está a 140bpm e, ao monitor, nota-se uma taquiarritmia
complexa. O paciente tem história de taquicardia, não apresenta dor torácica e a PA
está normal. Ele toma uma aspirina por dia.
A) Quais são as possibilidades que você consideraria neste caso?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
O provável é que o paciente esteja com uma taquiarritmia com QRS estreito, como a taquicardia
paroxística supraventricular (TPSV) ou da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). O médico
então solicita que seja administrado 6mg de adenosina IV.
140
Nesse caso, por você saber que a adenosina tem uma meia-vida plasmática muito curta
(um a dois segundos) e, portanto, deve ser administrada o mais próximo do coração
possível, você escolherá puncionar preferencialmente a veia da fossa antecubital.
As 6mg de adenosina devem ser administradas rapidamente, seguido imediatamente

por uma infusão de solução salina (10mL) para “conduzir” a medicação à circulação
central.
Você tem 5 a 10 segundos até que o fármaco alcance com sucesso o nó átrio ventricular
(AV). Para minimizar os efeitos da assistolia (normalmente provocada pela adenosina),
solicite ao paciente para tossir vigorosamente.
Um modo efetivo de fazer a infusão de solução salina é conectar em uma extensão de duas vias
as duas seringas: em uma via a adenosina e na outra a seringa com SF 0,9%. Injete a adenosina
e em seguida o Soro. Isso evita perda de tempo em aguardar o soro percorrer o equipo e garante
a força necessária para que a medicação circule rapidamente.
A dose de segurança na administração de adenosina é de até 12mg. O médico pode considerar

verapamil se o paciente não responder à adenosina.
Os efeitos da adenosina são potencializados pelo dipiridamol e carbamazepina.
B) Para que serve a manobra de tosse no caso do paciente do caso relatado?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
A tosse vigorosa (ou tosse de RCP) possibilita ao ventrículo ejetar sangue mesmo se
houver assistolia prolongada. Você pode mentalmente contar até 30 enquanto o pacien-
te executa a manobra de tosse. Em seguida, o nó AV começa a conduzir a um ritmo
regular (percebido pelo registro do monitor, ECG e a pulsação) e sua pressão sangüínea
normaliza.19,22
Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular

e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia?
Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem, normalmente, fibrilação
atrial ou flutter atrial com bloqueio AV variável. Com freqüência, o paciente relata fraqueza por
dois dias no máximo, especialmente porque a resposta ventricular está alta, podendo chegar a
150-180bpm. Nesses casos, o médico solicita normalmente que seja administrado antes dos 5mg
de diltiazem IV* (por ser menos danoso ao paciente) 5mL de gluconato de cálcio.
Nas arritmias supraventriculares, normalmente, se o paciente apresenta sinais de baixo débito,

sudorese, pele fria, torpor, palidez cutânea, baixa PA o médico opta por fazer cardioversão elé-
trica com 50, 100 ou 150 joules.
141
Fique atento às diferenças da cardioversão elétrica, pois neste caso o sincronismo deve
PROENF SESCAD
estar ligado. Se fosse fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, o
sincronismo do cardioversor deveria estar desligado.
*Para saber mais:

Aprofunde sobre as medicações em
http://www.medscape.com/27 http://www.manuaisdecardiologia.med.br/drogas/Indice1.shtml29
Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação?
O uso do gluconato de cálcio reduzirá a incidência de hipotensão por bloqueio dos canais de
cálcio e, assim, o sistema de condução do nó AV não será afetado. A amiodarona também pode
ser usada nesta situação, tanto em taquiarritmias ventriculares quanto supraventriculares. A dose
de amiodarona normalmente recomendada é de 150 a 300mg IV infundida em 10 minutos, segui-
da por 1mg/min em infusão contínua por seis horas e, então, dose de manutenção de 0,5mg/
min22.
35. A partir das informações prestadas na seguinte situação clínica, responda as ques-
tões.
Considere a seguinte situação: uma ambulância acaba de chegar trazendo um paciente

com taquiarritmia de complexo QRS alargado. O monitor mostra a você um padrão carac-
terístico de taquicardia ventricular (TV). O paciente está relativamente assintomático, com
SV normais exceto pela FC que está 148bpm. Ele recebeu na ambulância um bolo de
amiodarona e foi instituída infusão de acordo com o protocolo de ACLS.
A) Qual é o diferencial desta taquiarritmia de complexo alargado apresentada pelo pa-

ciente no caso relatado?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) Você utilizaria a lidocaína como fármaco de primeira escolha nesse caso?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
As estatísticas assinalam que se o médico assumir que todos os pacientes com taquiarritmia de
complexo QRS alargado têm taquicardia ventricular, ele estará 50% certo na maior parte das
vezes. Assim, normalmente ele optará em tratar este paciente como se fosse uma TV sem pulso.
142
Outras possibilidades para este padrão de arritmia são a síndrome Wolff-Parkinson-White e a
taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio de ramo.22
Fique atento ao paciente, ao seu estado geral e à morfologia das ondas do ECG ou
monitor, pois em questões de minutos o paciente pode apresentar uma TV sem pulso.
Por que a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV?
A lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV porque, de acordo com a literatu-
ra, somente 20% destes pacientes revertem a arritmia com lidocaína. Além disso, ela tem sido
substituída nos protocolos mais recentes do ACLS.22
Dessa forma, na avaliação da taquicardia na sala de emergência, devemos imediata-

mente identificar se há instabilidade hemodinâmica, o tempo desde o início da arritmia
e, por fim, o diagnóstico diferencial dentre as taquiarritmias de QRS estreito (inferior a
120bpm) ou largo e supraventricular e ventricular. Sempre que houver instabilidade, o
tratamento preferencial adotado pelos médicos é a cardioversão elétrica.
Na dúvida quanto ao diagnóstico de taquicardia com QRS largo, o médico opta pelo protocolo para
taquicardia ventricular sem pulso. Deve-se, tanto quanto possível, evitar múltiplos antiarrítmicos,
pelos inúmeros efeitos hemodinâmicos e pró-arrítmicos que podem provocar. Caso não haja rever-
são ao ritmo sinusal após o primeiro antiarrítmico (com exceção para a adenosina), é melhor fazer a
cardioversão elétrica. A avaliação pelo médico cardiologista deve ser obrigatória.22
NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

COMO VOCÊ DEVE PROCEDER?
Inicialmente, é importante salientar que emergência hipertensiva é a situação na

qual ocorre elevação importante da pressão arterial sistêmica (PAS), associada ou
não à lesão de órgão-alvo irreversível.5,25
As principais emergências hipertensivas que encontramos na unidade de emergência são:

■ encefalopatia hipertensiva;
■ dissecção de aorta;
■ edema agudo de pulmão;
■ infarto agudo do miocárdio;
■ hipertensão intracraniana;
■ eclâmpsia;
■ feocromocitoma.5,25
Em casos de emergências hipertensivas, encaminhe o paciente para tomografia

computadorizada de crânio se necessário e/ou auxilie no ecocardiograma transesofágico
e na US de abdômen se necessário.
143
Estabeleça a monitorização cardíaca para avaliar o ritmo cardíaco, os SV e a oximetria de pulso
PROENF SESCAD
para avaliar a condição hemodinâmica do paciente. Estabeleça o acesso venoso e inicie o trata-
mento farmacológico conforme a prescrição médica.5,25
Evite diminuições abruptas da PA. A conduta inicial aos pacientes normalmente tem como
objetivo a rápida e gradual redução da PAS. Nas emergências hipertensivas, essa redução deve-
rá ser obtida imediatamente, no máximo com uma hora de chegada do paciente ao hospital.
Preconiza-se a redução de 25% da PAM (PAM= PAS+2PAD/3) e a redução da PAD para 100 a
110mmHg nas duas a seis horas iniciais do tratamento, até níveis de PAS normais, em alguns
dias.
Ainda é estabelecida a redução imediata da PA em 15 a 20 minutos na admissão do paciente na

emergência para casos de dissecção de aorta e/ou EAP. Nos casos do paciente com AVC e
hipertensão intracraniana, a PAS deve ser estabelecida em 180 x 100mmHg em 6 a 12 horas da
admissão.5,25
As medicações normalmente empregadas são captopril 25mg Sl e clonidina Sl ,que pode ser
repetido após 30min. Alguns médicos recomendam nitroprussiato de sódio 0,25 a 10µg/kg/min
EV. Se houver Insuficiência coronariana (ICO), o recomendado é nitroglicerina.
Fique atento se o paciente apresenta epistaxe severa.
POR QUE A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

PROVOCA CONGESTÃO PULMONAR NO PACIENTE?
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é a causa mais comum dos derrames pleurais
transudativos. Normalmente, os pacientes apresentam evidências de congestão pulmonar, com
gravidade de edema agudo de pulmão (EAP).
A ICC pode ser dividida em dois subgrupos distintos:

■ disfunção sistólica – caracteriza-se pela dilatação e hipertrofia da área ventricular esquerda
com conseqüente diminuição da função de ejeção;
■ disfunção diastólica – provocada normalmente por hipertensão e caracterizada por hipertrofia
do miocárdio com contratilidade normal e fração de ejeção normal.
A terapia da ICC* normalmente envolve a diminuição da hipertensão venosa e o aumento do DC

com redução da pré e da pós-carga. Assim, devido à lentidão no fluxo sangüíneo pela falência de
ejeção dos ventrículos, a pressão hidrostática capilar aumenta e ocorre movimentação de líquido
do espaço vascular para os espaços intersticiais com conseqüente extravasamento pelo aumento
na permeabilidade capilar e conseqüente EAP. 5,25
*Para saber mais:

Aprofunde sobre as medicações em http://www.medscape.com/27
e também em http://www.manuaisdecardiologia.med.br/drogas/Indice1.shtml29
144
Como, então, deve ser a avaliação da(o) enfermeira(o)
de um paciente que apresenta edema agudo de pulmão?
Lembre-se de que inicialmente você precisa estabilizar os quadros respiratório e hemodinâmico

do paciente. Imediatamente após essa estabilização, deve avaliar ABC (abertura de vias aéreas,
respiração e circulação):
■ assegure vias aéreas adequadas;
■ administre oxigênio (cateter de 02 ou máscara de Venturi) e auxilie a intubação, se PaO2 esti-
ver inferior a 60mmHg);
■ obtenha acesso venoso, administre diurético e morfina ou meperidina conforme prescrição
médica;
■ monitore o paciente e instale oximetria de pulso;
■ verifique os SV (fique atento a níveis de PAD superior a 100mmHg e episódios de bradicardia
ou taquicardia).
À medida que o paciente vai estabilizando, proceda da seguinte forma:

■ obtenha história clínica do paciente;
■ realize exame físico;
■ faça um ECG completo e encaminhe para raio X de tórax, assim que possível, conforme proto-
colo de sua instituição;
■ mantenha a cabeceira elevada;
■ posicione, se possível, o paciente com os MMII para fora do leito e apoiados com o tórax
elevado, para diminuir a pré-carga;
■ fique alerta aos sinais de baixo débito cardíaco nestes pacientes;
■ monitore rigorosamente os volumes infundidos e as eliminações urinárias.5, 25
36. A) Quais são os objetivos e intervenções em enfermagem nos casos de emergências

hipertensivas quanto a:
Monitorização cardíaca – ................................................................................................

..............................................................................................................................................
PA – ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
B) Quais os medicamentos mais empregados nessas situações?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
37. Elabore um esquema envolvendo procedimentos de avaliação e cuidado em paci-

entes com edema agudo do pulmão.
145
ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS
PROENF SESCAD
As questões que serão discutidas, no que diz respeito à enfermagem nas emergências
gastrintestinais, estão apresentadas no Quadro 9.
Quadro 9
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS
■ Quais as principais alterações gastrintestinais que devem ser consideradas durante a avaliação
desse sistema?
• Como se identifica a dor abdominal?
• Em caso de distensão abdominal ou vômitos freqüentes, a instalação de uma sonda
nasogástrica é importante?
■ O que caracteriza a origem do sangramento gastrintestinal agudo?
• Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior?
• Qual deve ser a escolha na lavagem gástrica devido ao acúmulo de sangue no estômago
por sangramento? Soro fisiológico gelado ou em temperatura ambiente?
■ Quais os sinais e sintomas que sugerem um quadro de abdômen agudo?
■ Que parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo (a) enfermeiro (a) durante uma
avaliação ao paciente com abdômen agudo?
■ Quais as intervenções de enfermagem que devem ser instituídas para o paciente que necessita de
balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore para controle de sangramento gastrintestinal alto
por ruptura de varizes esofágicas?
■ Por que ocorre a encefalopatia hepática?
■ Quais as intervenções de enfermagem devem ser feitas nos pacientes com comprometimento do
sistema?
As intervenções de enfermagem aos pacientes com alterações gastrintestinais em situações de

urgência e emergência visam à utilização de critérios que possibilitem a detecção de eventos que
possam agravar o quadro geral. Sendo assim, serão abordados alguns conhecimentos importan-
tes para a atuação do enfermeiro frente a esses agravos.
QUAIS AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS QUE DEVEM

SER CONSIDERADAS DURANTE A AVALIAÇÃO DESSE SISTEMA?
Determinados distúrbios gastrintestinais, muitas vezes, podem ser letais e exigem um tratamento
de emergência. Esses distúrbios incluem:
■ hemorragia gastrintestinal;
■ obstrução mecânica do trato digestivo;
■ íleo paralítico (interrupção temporária dos movimentos contráteis do trato digestivo);
■ apendicite (inflamação do apêndice);
■ peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal).
O enfermeiro deve atentar para algumas alterações que podem ocorrer na superfície
abdominal, que deve ser inspecionada seqüencialmente para movimentos respiratórios
abdominais, marcas abdominais como equimoses, estrias, cicatrizes cirúrgicas e pa-
drões venosos anormais.
146
Entre os sinais que devemos considerar nesta avaliação, estão:
■ distensão abdominal;
■ náusea e vômitos;
■ desconforto/dor abdominal;
■ movimentos peristálticos exacerbados, como no caso dos sangramentos, ou diminuídos/au-
sentes nas obstruções intestinais.33
Outro sinal de alerta nesta avaliação é a coloração alterada (arroxeada) na cicatriz umbilical,
indicando geralmente um sangramento retroperitonial nos casos de pancreatite hemorrágica. Já o
atrito é outro achado importante quando auscultado nos quadrantes superior direito e esquerdo,
pois pode ser um indicativo de infarto ou tumores de fígado ou baço.33
Como se identifica a dor abdominal?
Na caracterização da dor abdominal aguda,* devemos considerar aquela na qual a dor é constan-
te e/ou em cólicas:
■ a dor constante está relacionada geralmente com a lesão inflamatória ou neoplásica de uma
víscera, podendo variar a intensidade;
■ a dor tipo cólica é causada por obstrução de víscera oca como obstrução intestinal, cálculo
ureteral e por pressão intraluminar em víscera oca sem obstrução no íleo paralítico pós-
cirúrgico.
Durante a avaliação de um indivíduo, é preciso atentar para o abdômen em tábua ou com sinal de
defesa. Ou seja, na apalpação, o indivíduo tira a mão do avaliador rapidamente e/ou reage à dor
através de um sobressalto ou sons, sugerindo que haja uma irritação peritonial devido a
extravasamento de líquidos biliares ou gástricos no caso de uma úlcera perfurativa, bem como
nos quadros inflamatórios ou infecciosos como apendicite e a peritonite.19
*Para saber mais:

Ver algoritmo referente à dor abdominal aguda em
Protocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos.Ministério da Saúde,
2002.34
Em caso de distensão abdominal ou vômitos freqüentes,

a instalação de uma sonda nasogástrica é importante?
A colocação de uma sonda nasogástrica (SNG) diminui os riscos de broncoaspiração. Este

dispositivo gástrico poderá auxiliar na definição diagnóstica através da avaliação da drenagem de
fluídos, sangue ou fezes, além de favorecer a eliminação de gases, diminuindo o desconforto
gástrico na distensão abdominal.1
147
O QUE CARACTERIZA A ORIGEM DO SANGRAMENTO
PROENF SESCAD
GASTRINTESTINAL AGUDO?
É através das características apresentadas na exteriorização do sangramento gastrintestinal que

sua origem pode ser definida:
■ vômito com a presença de sangue cor vermelho rutilante ou similar à borra de café (hematêmese)
é um forte indicativo de que a hemorragia seja originada da parte superior do trato digestivo;
■ eliminação de fezes cor de alcatrão e fétida (melena) também sugere que o sangramento
ocorreu na parte alta do trato gastrintestinal, podendo ocorrer até quando sua origem é no
segmento proximal do cólon;
■ presença de sangue vivo ou castanho avermelhado nas fezes (hematoquezia) identifica a he-
morragia digestiva baixa. No sangramento por úlcera duodenal, os pacientes podem apresen-
tar este tipo de características nas fezes*.6
O indicativo de um mau prognóstico para o paciente com sangramento gastrintestinal é

determinado pela perda aguda de 20 a 25% do volume intravascular, com conseqüente
alteração hemodinâmica. Para tanto, independente do local do mesmo, há necessidade
de restabelecer rapidamente o volume intravascular evitando desta forma a disfunção
orgânica por depleção do volume.*
Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior?
As principais causas de um sangramento gastrintestinal superior são:

■ varizes esofágicas;
■ angiodisplasia;
■ tumores esofágicos e/ou gástricos;
■ malformações arteriovenosas;
■ lacerações de Mallory-Weiss;
■ úlcera péptica;
■ úlceras de estresses;
■ gastrite;
■ esofagite.4,19
*Para saber mais:

Ver Parsons, PE; Wiener-Kronish, JP7 e Pires, MTB, Starling, SV6
Consulte também os algoritmos das hemorragia digestiva alta e hemorragia digestiva baixa em Pro-
tocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002.35
148
Qual deve ser a escolha na lavagem gástrica devido ao acúmulo
de sangue no estômago por sangramento? Soro fisiológico gelado

ou em temperatura ambiente?
A lavagem gástrica devido ao acúmulo de sangue no estômago por sangramento é feita com soro
fisiológico. Em uma lavagem gástrica com soro fisiológico gelado, ocorre uma vasoconstrição
inicial seguida de uma vasodilatação de rebote, levando a um maior sangramento local. Portanto,
pesquisas mostram que a temperatura ambiente é a melhor opção.14 Consulte o protocolo de sua
instituição sobre esse tema.
QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS QUE SUGEREM

UM QUADRO DE ABDÔMEN AGUDO?
A dor é o principal sintoma encontrado em um quadro de abdômen agudo, associado geral-

mente a:
■ náuseas;
■ vômitos;
■ distensão abdominal;
■ enterorragia;
■ melena;
■ não-eliminação de gases e fezes.
Algumas características auxiliam na definição de determinados diagnósticos e podem

predizer sua gravidade. Por exemplo, palidez acentuada e sudorese fria podem levan-
tar a suspeita de provável úlcera perfurada, pancreatite ou gravidez tubária rota na
mulher.12,19
Que parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo(a) enfermeiro(a)

durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo?
Durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo, os seguintes parâmetros laboratoriais
devem ser monitorados pelo(a) enfermeiro(a).
■ no abdômen agudo, quando há elevação de amilase sérica ou lipase, geralmente está as-
sociada ao quadro de pancreatite aguda nas primeiras 24 a 48 horas. Os casos de abdômen
agudo inflamatório mostram um leucograma aumentado.
■ no sangramento gastrintestinal moderado a intenso, ocorre a elevação da uréia sangüínea
acima de 40dL, com o nível de creatinina normal, potássio sérico, hematócrito e hemoglobina
diminuídos, leucócitos, sódio sérico, glicose sérica e lactato elevados, tempo de protrombina
e trombroplastina parcial prolongados. Esse quadro geralmente também é acompanhado de
uma alcalose respiratória e hipoxemia.*4,19 Consulte o protocolo de sua instituição a esse
respeito.
149
Quais as intervenções de enfermagem devem ser instituídas para o paciente
PROENF SESCAD
que necessita de balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore para controle
de sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas?
As varizes de esôfago surgem quando há insuficiência hepática cirrótica crônica onde ocorre a
morte celular no fígado, levando a um aumento da pressão da veia porta. Devido a essa alteração
desenvolvem-se canais colaterais na submucosa do esôfago. À medida que a pressão se eleva
nessas veias, elas se tornam distendidas com o sangue e se alargam, formando as varizes que
podem romper, levando a uma hemorragia gastrintestinal maciça*.
O balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore é uma das terapias utilizadas no controle de

sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas*. Entre as intervenções de
enfermagem que devem ser instituídas para o paciente que necessita dessa terapia estão as
constantes no Quadro 10:
Quadro 10
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A UTILIZAÇÃO DO BALÃO
GASTROESOFÁGICO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
A Mantenha o tórax do paciente elevado, a fim de favorecer a expansão pulmonar, melhorando a
ventilação, assim como a redução do fluxo sanguíneo para o sistema porta, evitando com isso o
refluxo para o esôfago. Oriente repouso absoluto para o paciente. A movimentação física e/ou as
crises de tosse geram o aumento da pressão intra-abdominal, favorecendo o ressangramento.
B Aspire a cavidade oral e orofaríngea freqüentemente, para evitar que essas secreções sejam
drenadas para o trato respiratório, podendo levar a sérias complicações pulmonares, já que o
paciente é incapaz de deglutir.
C Identifique e rotule corretamente as aberturas da sonda, assim como verifique se as mesmas
estão pérveas antes de a sonda ser introduzida, a fim de obter eficácia no tratamento.
D Monitore a pressão do balão esofagiano para evitar a isquemia no local, provocada por altas
pressões, bem como a perpetuação do sangramento devido à pressão inadequada (baixa). É
recomendado que esta pressão seja mantida entre 25 a 40mmHg.
E Observe sinais de rompimento do balão gástrico, pois o esvaziamento deste poderá favorecer
o deslocamento do balão esofágico para a nasofaringe obstruindo as vias aéreas superiores.
As conseqüências poderão ser desastrosas, caso não sejam tomadas medidas para a
liberação imediata do ar contido no balão esofágico.
F Irrigue a sonda nasogástrica a cada duas horas para manter a sua permeabilidade e permitir
o esvaziamento gástrico eficaz.
G Mantenha a sonda tracionada, com a finalidade de evitar que o balão gástrico favorecido pela
ação gravitacional seja deslocado e, a terapêutica do balão esofagiano seja interrompida.
Inspecione e lubrifique as narinas para evitar as lesões locais por pressão excessiva da sonda.4
150
Por que ocorre a encefalopatia hepática?
A causa da encefalopatia hepática* está provavelmente relacionada com os agentes

tóxicos absorvidos no trato gastrintestinal. A elevação da amônia sérica e de alguns
aminoácidos provenientes da degradação de elementos do sangue presente no trato
gastrintestinal contribui para este evento.
Os aminoácidos podem também agir como falsos neurotransmissores e favorecer o

aparecimento do coma hepático. Os pacientes com shunt porto-sistêmicos podem evo-
luir para uma encefalopatia hepática, devido ao sangramento das varizes esofagianas
ou mesmo de outro local do trato gastrintestinal.4
*Para saber mais:

Consulte Hudak CM, Gallo BM4
QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DEVEM

SER FEITAS NOS PACIENTES COM COMPROMETIMENTO
DO SISTEMA GASTRINTESTINAL?
Nos pacientes com comprometimento do sistema gastrintestinal, devem ser realizadas as seguin-
tes intervenções de enfermagem.
Monitorar sinais vitais
Esses dados são de suma importância para o acompanhamento do quadro geral do indivíduo.
Seu intervalo depende da avaliação clínica que o (a) enfermeiro (a) deve fazer. Dentre os aspec-
tos a serem constantemente avaliados, estão PA, freqüência cardíaca, temperatura corporal e
respiração.
PA
A queda da pressão arterial (PA) geralmente está relacionada às perdas sangüíneas importantes
muitas vezes ainda não exteriorizadas ou a piora do quadro no caso de abdômen inflamatório.4
Freqüência cardíaca
A elevação da freqüência cardíaca associada à diminuição do enchimento capilar sugerem no

quadro inicial que o organismo esteja em fase de compensação na tentativa de melhorar o débito
cardíaco, utilizando como mecanismo a liberação de catecolaminas. A manutenção deste quadro
acompanhado de sinais como hipotensão arterial, palidez, sudorese e taquipnéia demonstra piora
do estado geral do paciente, podendo evoluir para o choque circulatório.4,13
151
O choque circulatório é uma síndrome caracterizada por uma incapacidade do siste-
PROENF SESCAD
ma circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas
necessidades metabólicas. Isto pode ocorrer quando o organismo sofre uma perda
sangüínea muito rápida e não há tempo para compensação dos fluidos resultando em
uma queda importante da pressão arterial, hipotensão arterial severa.
Temperatura corporal
A temperatura corporal é outro dado que merece toda nossa atenção, a variação para menos
geralmente está relacionada à perda de calor devido à diminuição do fluxo sangüíneo por queda
importante da volemia. Sua elevação sugere, na maioria das vezes, piora do quadro inflamató-
rio. Em situações menos graves também pode ser elevada, porém moderadamente, pela presen-
ça de sangue no trato gastrintestinal.4
Respiração
A respiração apresenta-se alterada na maioria dessas intercorrências clínicas, pois o organismo

necessita de um suprimento maior de oxigênio para atender à demanda metabólica que geral-
mente está aumentada nestas situações.4 A pressão venosa central (PVC) é um parâmetro que
pode ser obtido de forma rápida e prática. Em conjunto com outros dados tem sua relevância ao
avaliar a parte direita do coração e nos fornecer uma idéia da volemia.
A medida depende do tônus muscular, da volemia e da efetividade da bomba car-

díaca. O valor da PVC deve ser associado ao quadro do paciente, sua idade e histó-
ria de doença pregressa.4
Garantir acesso venoso
Na fase inicial, a garantia de um acesso venoso é um cuidado que deve ser observado rigorosa-
mente, pois quando o paciente está depletado, a tendência é de os vasos venosos colabarem,
dificultando sua punção e retardando a terapêutica de reposição volêmica e outras.6,11
Observar nível de consciência
As alterações no comportamento do indivíduo alertam para um quadro geral que pode estar as-
sociado à diminuição do fluxo sangüíneo cerebral por hipovolemia sistêmica, hipoxemia por carência
de hemácias e hipercapnia por distúrbios metabólicos relacionados às inflamações e infecções.4,13
Controlar o débito urinário
O controle do débito urinário é um indicativo importante na avaliação clínica do paciente crítico. Uma
atenção à alteração dos marcadores da função renal, uréia e creatinina e do volume urinário faz-se
necessário. A diminuição aguda do volume urinário geralmente indica uma piora da função renal.
Porém, em alguns casos, representa a adequação do organismo à diminuição do volume sistêmico.4,13
152
Os distúrbios pré-renais relacionados à hipovolemia são bastante freqüentes nos pacientes com
distúrbios gastrintestinais graves e podem contribuir para a piora do quadro do paciente.
Fazer balanço hídrico
A mensuração dos ganhos e perdas auxilia no controle do equilíbrio hídrico. Desta forma, através
do balanço hídrico é feita a reposição volêmica, evitando que os órgãos sejam afetados por depleção
da volemia.4,13
38. Quais os principais fatores a serem considerados na avaliação do sistema

gastrintestinal?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
39. Na caracterização da dor abdominal aguda, indique sua provável causa de acordo
com sua característica:
A) dor constante –
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) dor tipo cólica –
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
40. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, estabelecendo a rela-

ção entre as características apresentadas na exteriorização do sangramento
gastrintestinal à sua possível origem.
Característica do sangramento Possível origem
( 1 ) Vômito com a presença de ( ) identifica a hemorragia digestiva
sangue cor vermelho baixa. No sangramento por úlcera
rutilante ou similar à borra duodenal, os pacientes podem
de café (hematêmese) apresentar este tipo de
( 2 ) Eliminação de fezes cor de características nas fezes.
alcatrão e fétida (melena) ( ) é um forte indicativo de que a
( 3 ) Presença de sangue vivo hemorragia seja originada da parte
ou castanho avermelhado superior do trato digestivo;
nas fezes (hematoquezia) ( ) sugere que o sangramento ocorreu
na parte alta do trato
gastrintestinal, podendo ocorrer até
quando sua origem é no segmento
proximal do cólon.

153
41. O que sugere, durante a avaliação de um indivíduo com dor abdominal aguda, se, à
PROENF SESCAD
apalpação, o indivíduo tira a mão do avaliador rapidamente e/ou reage à dor através de
um sobressalto ou sons?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
42. Em um sangramento gastrintestinal, aponte um indicativo de mau prognóstico.
A) Perda aguda de 10% do volume intravascular.

B) Perda aguda de 20 a 25% do volume intravascular, com conseqüente altera-
ção hemodinâmica.
C) Dor + hipotensão arterial.
D) Palidez + taquipnéia.
43. Preencha o quadro abaixo, justificando as intervenções de enfermagem que devem

ser feitas nos pacientes com comprometimento do sistema gastrintestinal.
PA
Freqüência
Monitoramento
cardíaca
dos sinais vitais
Temperatura
corporal
Respiração
Garantia do acesso venoso
Observância do nível
de consciência
Controle do débito urinário
Realização do balanço hídrico

154
ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES
VÍTIMAS DE QUEIMADURAS, AFOGAMENTO

E INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ENDÓGENAS
Na abordagem a seguir foram estabelecidos os principais conteúdos relacionados à assistência
de enfermagem aos pacientes vitimas de:
■ queimaduras;
■ afogamento;
■ intoxicações (exógenas ou endógenas).
QUEIMADURAS
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien-
tes vítimas de queimaduras estão apresentadas no Quadro 11.
Quadro 11
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS
DE PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS
■ Quais são as principais implicações dos traumas por queimaduras?

■ Quais são os agentes etiológicos das queimaduras?
■ Como são classificadas as queimaduras?
■ Como é feita a classificação das queimaduras por profundidade?
■ Como podemos avaliar a extensão de uma queimadura?
■ E a localização anatômica das queimaduras? Como posso direcionar melhor minha avaliação?
■ Quais são os passos essenciais no atendimento de emergência ao grande queimado?
■ Como deve ser a reposição hídrica nestes pacientes?
■ Quais são as intervenções de enfermagem nesta situação?
■ Como você deve proceder nas sondagens nestes pacientes?
Quais são as principais implicações dos traumas por queimaduras?
As queimaduras são consideradas uma das mais graves agressões ao corpo humano, ocasionan-
do na maioria das vezes seqüelas estéticas e funcionais, além de graves alterações psicossociais
advindas de um período longo de tratamento. Esse processo de recuperação estende-se por
anos e tem difícil solução, além de se constituir em uma alta taxa de mortalidade.
Os ferimentos são produzidos por agentes térmicos, elétricos, químicos, irradiações e frio, destru-
indo a célula e alterando as substâncias protéicas da pele, podendo afetar vários órgãos. A lesão
térmica ocorre como resultado de uma transferência de energia de uma fonte de calor para o
corpo, através de condução direta ou de radiação eletromagnética. Histologicamente, a lesão
térmica resulta em necrose de coagulação da epiderme e, em profundidade variável da derme.4,6,15
155
Na epidemiologia, encontramos que as ocorrências de queimaduras são mais comuns
PROENF SESCAD
■ em indivíduos do sexo masculino (57,7%);
■ nos indivíduos da raça branca (71,7%);
■ nas crianças de 0 a 10 anos (46,5%), causadas por líquidos aquecidos (44,9%), no ambiente
domiciliar (85,5%).
O jovem e o idoso são os que estão em grupos socioeconômicos prejudicados e particularmente

vulneráveis a queimaduras. Crianças de até 6 anos são vítimas freqüentes de escaldamentos,
constituindo 60% dos casos de acidentes ocorridos na cozinha. Os escaldamentos constituem a
principal fonte de queimaduras domésticas não-fatais. Os principais agentes causadores desse
tipo de lesão são os líquidos aquecidos. Os acidentes no banho ocasionados por imersão em
água superaquecida são também relatados pelas mães nas unidades de emergência.
Quais são os agentes etiológicos das queimaduras?
Dentre os agentes etiológicos das queimaduras, destacamos:

■ térmicos: úmidos (líquidos aquecidos e vapor);
■ secos: fogo e fumaça;
■ ácidos: ácido sulfúrico, ácido oxálico, furocumarina (limão);
■ álcalis: soda cáustica, hipoclorito e cal;
■ elétrico: alta voltagem por corrente alternada ou contínua, provocando lesões cardíacas cere-
brais e musculares;
■ arco voltaico: corrente elétrica que produz claridade, queima pela claridade. Há necessidade
de observação tanto no ponto de entrada como de saída da corrente elétrica.4,6,15
A decisão de internar o paciente com queimadura varia de modo geral com os seguintes
aspectos:
■ adultos com mais de 15% da superfície corporal queimada;
■ queimaduras em partes críticas do corpo: face (especialmente pelo edema), pés;
■ queimaduras de genitália e períneo;
■ queimaduras de terceiro graus extensas.
Como são classificadas as queimaduras?
As queimaduras podem ser classificadas por profundidade, extensão, localização anatômica,

particularidades dos pacientes e etiologia.
Como é feita a classificação das queimaduras por profundidade?
Quanto à profundidade, ressaltamos: é fundamental verificar através de observação direta se a

queimadura é de primeiro, segundo ou terceiro grau e, se é superficial ou profunda. Para auxiliar
no entendimento desta classificação, elaboramos um quadro das principais características das
queimaduras (Quadro 12).15,36
156
Quadro 12
CARACTERÍSTICAS DAS QUEIMADURAS

Características 1º Grau – Epiderme 2º Grau – Epiderme 3º Grau – Toda a
e derme espessura da pele
Causa Irradiações de baixa Líquido aquecido, chama Exposição prolongada ao
densidade. direta, produtos químicos, fogo, objetos quentes ou
eletricidade. agentes químicos.
Contato com alta voltagem.
Aspecto Edema discreto, eritema Pele rósea, presença Apêndices dérmicos
(vermelhidão), palidez de flictemas, eritema, destruídos, feridas brancas,
à pressão. alteração na umidade translúcidas, indolores,
da pele. secas, semelhantes.
Sintomas Tremores hiperestesia. Dor, hiperestesia, Pele seca e sem brilho pela
sensibilidade ao frio. trombose dos vasos
superficiais, insensibilidade
(indolor).
Evolução Descamação, cura em Duas a três semanas, caso Cura em tempo variável,
sete dias. apareça infecção geralmente prolongado.
considerar e tratar como 3º
grau.
Tratamento Banho de aspersão, Enxertia de pele, curativos. Desbridamento, enxertia de
hidratação com creme pele, escarotomia,
neutro. fasciotomia, curativos.
Como podemos avaliar a extensão de uma queimadura?
Para o cálculo36 de extensão da área queimada ou da superfície corporal queimada (SCQ), um

dos métodos mais divulgados e precisos é o gráfico de Lund e Browder,37 que leva em considera-
ção as porcentagens relativas às áreas de queimadura, oferecendo maior exatidão na determina-
ção do percentual da superfície queimada de acordo com a idade do paciente (Quadro 13).
Quadro 13
Tipo Extensão atingida da SCQ Classificação de Repercussões

queimaduras por
profundidade
Pequeno SCQ inferior a 10% em crianças 1º e 2º graus As repercussões sistêmicas
queimado e 15% em adultos. são muito pequenas e as
alterações fisiopatológicas
são localizadas.
Médio Entre 10 a 20% da área, 2º e 3º graus Repercussões
queimado excluindo vias aéreas. hidroeletrolíticas e
fisopatológicas localizadas.
Grande Quando há mais de 20% de área 2º ou 3º grau As repercussões
queimado queimada (10% na criança), ou hidroeletrolíticas e
queimadura de face, queimadura fisiopatológicas são
química ou elétrica. sistêmicas.
Há outros pontos, como períneo
e pescoço, contudo isso tem sido
polêmico na literatura.
157
Além do gráfico Lund e Browder,37 também se pode avaliar a extensão da queimadura
PROENF SESCAD
pela regra dos nove.
A regra dos nove consiste em dividir o corpo em 11 regiões, cada uma com 9% da
superfície ou múltiplos de nove, e uma última, o períneo, com 1%. Essas regiões são:
a) cabeça e pescoço – 9%; b) tórax – 18%; c) dorso – 18%; d) MID – 18%; e) MIE – 18%;
f) MSD – 9%; e g) MSE – 9%.
Outro fator importante na avaliação da gravidade de uma queimadura é a idade do

paciente.19 A regra dos nove é modificada para crianças até os primeiros anos de vida,
com a cabeça e o pescoço representando 19% e cada membro inferior representando
13% da superfície corporal.
Essa estimativa da extensão das queimaduras é fundamental para a determinação da

necessidade de hospitalização e para o planejamento da reposição hídrica do paciente
queimado.
E a localização anatômica das queimaduras?

Como posso direcionar melhor minha avaliação?
Nas queimaduras em face, couro cabeludo, boca, mãos, pés, axilas, períneo, região de pregas,
tórax em meninas, mesmo que consistam de superfícies queimadas pequenas, a hospitalização
está indicada.Essa medida é importante porque a situação representa alto risco de infecção,
seqüelas graves e complicações respiratórias.
Os pacientes com estas áreas afetadas apresentam maior morbidade e maior inci-
dência de seqüelas limitantes na fase crônica. Recomenda-se atenção especial aos
sinais de queimaduras de vias aéreas, pois estes pacientes apresentam alto índice
de mortalidade. 4,13,15,38
Particularidades dos pacientes com queimaduras
Há muito que se considerar aos extremos de idade. Crianças abaixo de um ano e idosos acima
de 60 anos apresentam alta instabilidade hemodinâmica. Outros fatores também têm relevância
para os idosos, como as doenças preexistentes, sendo elas cardíacas, renais, hepáticas, além
de traumas associados (pois evidenciam maior índice morbidade e mortalidade).
As queimaduras elétricas são graves, não pela extensão corporal, mas pelo fato de
atingirem camadas profundas do revestimento corpóreo, comprometendo grandes va-
sos sangüíneos. Geralmente são responsáveis por amputações de membros e outras
seqüelas, além dos elevados índices de mortes por parada cardiopulmonar.13,38
158
Quais são os passos essenciais no atendimento
de emergência ao grande queimado?
Após a avaliação inicial, torna-se emergencial ao paciente queimado acompanhar a sistemática

que preconiza a avaliação da permeabilidade de vias aéreas e, se necessário, suplementação
de oxigênio através de tubo orotraqueal ou cateter nasal.
Requer atenção do enfermeiro a presença de sinais clássicos que, identificados precocemente,

podem evitar quadros de alveolite, broncoespasmos e edema de glote, configurando hipoxemia
severa e até morte. Os sinais são:
■ flictemas em língua e palato;
■ queimadura em nariz;
■ queimadura em asa de nariz ou pêlos de nariz chamuscados;
■ tosse com ou sem expectoração de material carbonizado;
■ hemoglobinúria;
■ alteração do ritmo respiratório.
Outro aspecto a ser observado durante a avaliação inicial, são as queimaduras torácicas, que
evoluem freqüentemente para constrição torácica, impedindo sua expansão. Isso ocorre devido
ao aumento de pressão torácica podendo levar aos quadros anteriormente citados.
Em seguida, introduzem-se dois cateteres venosos de grosso calibre em veias periféricas, ou, em
casos mais graves, em veias centrais, que irão possibilitar ao enfermeiro o controle rigoroso da
pressão venosa central, subsidiando a avaliação do volume circulante do paciente, bem como sua
função cardíaca e renal.
Inicia-se imediatamente a reposição hídrica, pois pacientes queimados tendem a evoluir para
choque hipovolêmico* devido à perda protéica e ao edema ocasionado pelo trauma térmico.6
*Para saber mais:

Aprofunde choque hipovolêmico em Hudak CM, Gallo BM.4
Como deve ser a reposição hídrica nestes pacientes?
A hidratação consiste primeiramente em restaurar e manter a perfusão tissular, evitando isquemia

de órgãos vitais e preservando os tecidos moles lesados, mas passiveis de recuperação. Sendo
assim um dos objetivos atuais desta hidratação é minimizar o grau de edema tissular nas áreas
queimadas e não queimadas, comprometendo as vias aéreas e a função pulmonar, ocasionada
pela diminuição da expansão e da complacência da parede torácica. Outro fator agravante do
edema excessivo, ocasionado pela hipoproteinemia, é o decréscimo da tensão de oxigênio nos
tecidos lesados, evoluindo para necrose tissular tecidual.
159
Os fluidos indicados para reposição hídrica são os que contêm sódio, mas são livres de
PROENF SESCAD
glicose, para a hidratação inicial. Você deve ficar atento à hidratação oral, uma vez que
pacientes queimados com SCQ acima de 15% podem apresentar íleo paralítico.
Cristalóides isotônicos como Ringer lactato, são comumente empregados com uma
menor incidência de edema nos tecidos não-queimados e suas seqüelas.
O recomendado para reposição hídrica em pacientes com queimaduras tem sido:

■ cálculo de consenso
Ringer lactato 2 a 4mL X peso (kg) X % área queimada. Metade a ser administrada nas primei-
ras seis horas e a metade restante para ser administradas nas próximas 16 horas.
■ fórmula de Parkland/Baxter:
Dia 1 – Solução de Ringer lactato 4mL X peso (kg) X % área corporal queimada. Metade a ser
administrada nas primeiras oito horas e a metade restante nas próximas 16 horas.
Dia 2 – Solução de colóide 3mL X peso (kg) X 10% área corporal queimada.36
Na queimadura severa, há exposição do colágeno no tecido afetado e conseqüente-

mente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. A histamina provoca aumen-
to da permeabilidade capilar, que permite a passagem de um filtrado plasmático para o
interstício dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante edema e, por
outro, significativa hipovolemia.39
Quais são as intervenções de enfermagem nesta situação?
Uma vez obtido um acesso venoso, algumas medidas devem ser realizadas, como a coleta de
sangue para a realização dos exames laboratoriais – hemograma, coagulograma, uréia, creatinina,
sódio, potássio, zinco, magnésio, glicemia, tipagem sanguínea e proteínas totais e frações.
Indica-se então iniciar a sedação desses pacientes, uma vez que a dor é a maior queixa oriunda
da agressão a pele.Verifique o protocolo de atendimento de sua instituição.
Quanto à reposição hídrica, cabe salientar1 que a inadequada reposição continua sen-
do causa importante de mortalidade precoce. Os quadros irreversíveis hoje se configu-
ram pela infecção pulmonar e das lesões, evoluindo para septicemia, falência de múlti-
plos órgãos e morte na fase subaguda do quadro.
Uma vez estabelecido o quadro inicial e emergencial, o enfermeiro deve realizar o exame físico
completo, removendo as roupas e adornos do paciente, que se constituem em causas potenciais
de instalação de infecções. Em seguida, recomenda-se um banho de aspersão, somente com
água limpa e em temperatura ambiente para remover as sugidades e prevenir infecções. Anéis
pulseiras e roupas devem ser removidos como prevenção ao garroteamento, ocasionado pelo
aparecimento do edema ou da síndrome compartimental.4,13,15,38
160
Como você deve proceder nas sondagens nestes pacientes?
A sondagem vesical deverá ser realizada para fins de controle de diurese e balanço hídrico,
como mencionado anteriormente. A diurese normalmente esperada é:
■ 0-1 ano = 8 a 20mL/h
■ 1-4 anos = 20 a 25mL/h
■ 4-10 = 25 a 30mL/h
■ Acima de 10 anos = 30 a 50mL/h
A oligúria nas primeiras 48 horas é quase sempre indicação de tratamento insuficiente.

Se não for corrigida, poderá levar à insuficiência renal aguda e ao óbito.2
A sondagem enteral deve ser instalada visando à reposição ponderal, ao ganho de peso e ao
balanço protéico, fatores que contribuem diretamente para a recuperação e a cicatrização das
lesões destes pacientes.
A sondagem gástrica deve ser realizada para fins de prevenção de hemorragia digestiva difusa,
também chamada de úlcera de Curling, encontrada freqüentemente em pacientes queimados.
Pode ocorrer após cinco horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina
A e pela acidez gástrica. Usam-se a sonda para aspiração e a lavagem gástrica com soluções
salinas em temperatura ambiente.4,6,13,15
No Quadro 14, apresentam-se aspectos quanto a monitoramento de sinais vitais a serem avalia-
dos pela enfermagem em pacientes queimados.
Quadro 14
MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS DE PACIENTES QUEIMADOS
Pressão arterial Deverá ser avaliada para evidenciar precocemente quadros de hipotensão
ocasionados pela hipovolemia, possibilitando através de sua mensuração, a infusão
hídrica compatível com o estado hemodinâmico em que o paciente se encontra.
Freqüência Deverá ser monitorada em pacientes na vigência de queimaduras de vias aéreas
respiratória superiores, observando precocemente os sinais de IRA. Através da freqüência
cardíaca e da PA, bem como da pressão de pulso, poderá ser avaliado o débito
cardíaco, uma vez que estes pacientes tendem a apresentar taquicardia
compensatória.
Temperatura Observam-se os picos febris, que poderão evidenciar sinais de infecção. Tratadas
adequadamente, as infecções afastam os quadros de septicemia.
PVC Medida útil indicada nos pacientes extremamente jovens ou nos idosos, ou ainda
em pacientes com doença cardiovascular para avaliar o funcionamento do coração
direito, uma estimativa da volemia e da função renal.
Outros itens ■ Nível de consciência,
a monitorar ■ Perfusão periférica,
■ Volume urinário.1,3,13,14
161
44. Qual a especificidade das seguintes avaliações em pacientes queimados quanto a
PROENF SESCAD
A) características das queimaduras –
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) extensão das queimaduras –
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C) localização das quiemaduras –
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45. Quanto à assistência ao paciente grande queimado é INCORRETO afirmar

que:
A) queimaduras em face, região perineal e tórax em meninas são indicações

para internação.
B) a hemorragia digestiva difusa, também chamada de úlcera de Curling, é en-
contrada freqüentemente em pacientes queimados. Pode ocorrer após cinco
horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina A e
pela acidez gástrica.
C) as complicações mais comuns que evoluem para falência de múltiplos órgãos
se dão por quadros de insuficiência renal aguda e infecções da ferida.
D) vítimas de queimaduras por eletricidade configuram quadros de emergências,
devido ao arco voltaico gerado pelo choque elétrico.
46. Qual a importância da reposição hídrica em pacientes queimados? Como proceder

à hidratação?
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162
47. Qual a especificidade dos seguintes tipos de sondagens em pacientes queimados:
A) sondagem vesical –
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B) sondagem enteral –
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C) sondagem gástrica –
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48. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação e intervenções em enfer-

magem em caso de queimaduras.
AFOGAMENTO
tes vítimas de afogamento estão apresentadas no Quadro 15.
Quadro 15
DE PACIENTES VÍTIMAS DE AFOGAMENTO
■ Existe relação entre a gravidade do quadro e a qualidade do líquido aspirado?

■ Como estruturar a assistência de enfermagem frente ao paciente vítima de afogamentos?
O afogamento* é considerado uma forma de asfixia obstrutiva, causada pela entrada

de líquido, geralmente água, nos pulmões e em outras partes do aparelho respiratório,
provocando insuficiência respiratória aguda.
163
A seguir, são apresentados alguns conceitos úteis sobre afogamento:
PROENF SESCAD
■ afogamento seco: é a asfixia causada pelo oxigênio diminuído e é um resultado do espasmo
laringeotraqueal que impede que a água e o oxigênio entrem nos pulmões.
■ afogamento molhado: é a asfixia causada pela diminuição do oxigênio porque os pulmões
cheios de líquido ao invés de ar quando a vítima tenta respirar;
■ afogamento secundário: é a morte causada por falência respiratória por síndrome da angús-
tia respiratória aguda (SARA), edema pulmonar ou pneumonia por aspiração após a
ressuscitação.
■ afogamento por água do mar: (solução hipertônica): O fluido penetra o alvéolo devido ao
aumento na pressão osmótica capilar, resultando em edema pulmonar, hemoconcentração e
hipovolemia.
■ afogamento por água doce: (solução hipotônica): O fluido passa rapidamente para fora do
alvéolo (colabamento alveolar) e para dentro do sangue por difusão. A água pode ter agentes
contaminadores que impedem a ação do surfactante. O líquido escoa nos alvéolos, provocan-
do edema pulmonar, hemodiluição e hipovolemia.
O afogamento é freqüentemente causa de morte em nosso país, devido a sua característica

litorânea. Primeiramente, na presença de água na cavidade oral, a glote se fecha tentando impe-
dir a entrada de líquidos para a cavidade. Essa tentativa resulta, no primeiro momento, em dimi-
nuição da oferta de oxigênio.
A ocorrência de afogamento, principalmente, em adultos jovens hígidos, podendo ser acidental,

suicida ou homicida, sendo o acidental o mais comum, devido à ousadia das pessoas em entrar
em águas mais profundas nos mares, rios ou mesmo em piscinas. Também ocorre por alcoolismo,
esportes aquáticos, traumatismos cranianos ou convulsões.
*Para saber mais:

Aprofunde o tema afogamento em:
Sheehy SB, Lenehan GP. (1999). Manual of Emergency Care. St. Louis: Mosby.40
Para saber a epidemiologia do afogamento convidamos você a visitar os sites:
Afogamento,Szpilman:http://www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/szpilma/szpilmap.htm 41
http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/oxigenio_ventilacao.htm42
Existe relação entre a gravidade do quadro

e a qualidade do líquido aspirado?
As alterações fisiopatológicas* que ocorrem nos pacientes vítimas de afogamento irão depender
diretamente do tipo do líquido aspirado.
A aspiração de água salgada, devido a sua osmolaridade, aumentada pela presença do íon
sódio, compromete a quantidade do surfactante pulmonar, provocando hemoconcentração,
hipovolemia, hipernatremia, além dos quadros de acidose respiratória e metabólica.
164
Já na aspiração de água doce, livre da osmolaridade, ocorrem alterações na quantidade e na
qualidade do surfactante pulmonar. A água passa para o espaço intravascular, causando

hipervolemia, hemodiluição, hiponatremia, hemólise, liberando o íon potássio, que, associado à
hipóxia e à hipervolemia pode induzir a fibrilação ventricular e a hipernatremia.
A aspiração de qualquer tipo de água promove:

■ alveolite;
■ edema pulmonar não-cardiogênico;
■ aumento do shunt intrapulmonar, que leva à hipoxemia.
Durante a avaliação da gravidade dos afogamentos, cabe ao enfermeiro investigar a

temperatura da água em que se encontrou o afogado. Se esta é menor que 30ºC, a
ocorrência de arritmias associadas é maior. Se acima de 25ºC, a sobrevida destes
pacientes é maior, e fatalmente quando menor que 20ºC a mortalidade é maior.
Ainda nos casos de afogamento em águas frias ou em determinadas estações do ano, pode-se
constatar a ocorrência de choque térmico. A hipotermia instalada compromete a oferta de oxigê-
nio às células e altera a atividade elétrica e mecânica do sistema cardíaco e neurológico.
*Para saber mais:

Para aprofundar seu conhecimento acerca desta classificação, convidamos você a apreciar o texto
sobre afogamento que se encontra no livro Martins e Souto, MI (org) livro Manual de Emergências
Médicas. 43
Como estruturar a assistência de enfermagem frente

ao paciente vítima de afogamentos?
Como citado anteriormente, as complicações de um paciente vítima de afogamento irão depen-

der do tipo, da qualidade e da quantidade do volume de líquido aspirado:
■ respiratórias – no sistema respiratório, elas se apresentam como insuficiência respiratória,

agravando-se pela hipoxemia, a acidose respiratória e o edema pulmonar;
■ circulatórias – evidenciamos a fibrilação ventricular em resposta aos distúrbios hidroeletrolíticos
e acidobásicos. A hemodiluição ou a hemoconcentração estão presentes e respondem ao
desequilíbrio dos íons, potássio e sódio;
■ neurológicas – à medida que o quadro evolui sem reversão da hipoxemia, as complicações
irão aumentando gradativamente, afetando outros sistemas. Entre eles, destacamos o neuro-
lógico, pela diminuição do nível de consciência, convulsões e edema cerebral;
■ metabólicas – outros agravos aparecem no metabolismo, advindos dos distúrbios acidobásicos
e hidroeletrolíticos, que afetam a filtração renal, ocasionando necrose tubular e posterior insu-
ficiência renal aguda.
165
Frente a isto, o enfermeiro deverá direcionar sua assistência respondendo ao ABC, oportunizando
PROENF SESCAD
o restabelecimento da oferta de oxigênio, pois a taquicardia, o ritmo de galope e as extra-sístoles
são as alterações cardíacas mais freqüentes, e são reversíveis com a administração de oxigênio:
■ vias aéreas: cuidado com a coluna cervical, examine para afastar presença de corpo estranho
com obstrução. Assegure via aérea pérvea, mantenha Sat maior ou igual a 95%, observe
indicação de intubação e tosse e espuma nas fossas nasais.
■ choque: oportunize acesso venoso e hidratação, monitore as alterações eletrolíticas, inicie
RCP, se necessário. Além disso, monitore a atividade cardíaca e os sinais vitais.
■ neurológico: previna hipotermia aquecendo o paciente, remova a roupa molhada, avalie o
nível de consciência, encaminhe aos exames complementares, quando quadro se estabilizar.
Realize exame físico minucioso e as sondagens necessárias.
■ exposição: previna hipotermia, promova a hidratação e o aquecimento.
Outro agravante no paciente vítima de afogamento é o aparecimento da pneumonia

quando a ocorrência se deu em águas contaminadas. Superando a fase aguda, o acom-
panhamento ainda deverá ser monitorado, possibilitando ao enfermeiro a detecção dos
quadros infecciosos que podem agravar ou desestabilizar o processo de recuperação.
*Para saber mais:

Para conhecer mais sobre o ABC em casos de afogamento ver algoritmo referente ao Afogamento
em Protocolo da Unidade de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde,
2002.44
49. Caracterize os diferentes tipos de afogamento.
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50. Qual a relação entre alterações fisiopatológicas causadas pelo afogamento e a qua-
lidade do líquido aspirado?
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51. Elabore um esquema com o conjunto de procedimentos de enfermagem para o

cuidado de pacientes afogados.
166
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS
tes vítimas de intoxicações exógenas agudas estão apresentadas no Quadro 16.
Quadro 16
DE PACIENTES VÍTIMAS DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS
■ Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado?

■ Quanto às medidas de descontaminação nos pacientes com intoxicações agudas, como devo
proceder?
■ Que outros tipos de tratamento podem ser utilizados nestes casos?
As intoxicações exógenas agudas têm ocupado lugar de destaque entre os atendimentos de

urgência e emergência no país. Apresentam-se de diversas formas, desde intoxicações aciden-
tais até os casos de tentativas de auto-extermínio. Alguns autores caracterizam as síndromes
tóxicas como conjunto de sinais e sintomas agrupados e de forma consistente que quando iden-
tificados ajudam os profissionais a estabelecer um diagnóstico diferencial e orientar na indução de
terapias definitivas.38
Segundo dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX), no ano

de 2003, foram notificados 82.716 (100%) casos de intoxicação a este serviço, sendo que, destes,
23.348 (28,23%) foram causados por medicamentos.
Desde 1996, são três as principais causas de intoxicação em nosso meio:

■ medicamentos;
■ os animais peçonhentos;
■ os produtos domissanitários.
Conforme apontam Pereira e Fonseca (2000),45 o tratamento das intoxicações é de difícil manejo,
visto que as substâncias químicas, suas características e toxicidade muitas vezes são desconhe-
cidas pelos profissionais de saúde e a fisiopatologia das intoxicações também difere, dependendo
do agente tóxico.
Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado?
Deve ser considerada na abordagem inicial a presença das síndromes que colocam em risco o
paciente e que precisam ser reconhecidas e ter tratamento prontamente iniciado – considerada
fase de ressuscitação e avaliação inicial.1,13,14 Neste momento, a equipe deve tratar o paciente e
não o veneno. Nos casos de diminuição do nível de consciência, considere a obstrução do fluxo
de oxigênio pelo deslocamento posterior da língua e dos tecidos moles, bem como inspecione a
cavidade oral, verificando a presença de materiais estranhos, restos alimentares, resíduos do
agente tóxico, queimaduras de mucosas, geralmente ocasionadas por soluções cáusticas.
Substâncias como cianeto liberam um odor de amêndoas amargas, podendo ser

identificável na primeira avaliação, o que favorece precocemente o diagnóstico e trata-
mento adequado.
167
Em seguida, eleve o paciente para facilitar a entrada de oxigênio pela abertura das vias aéreas
PROENF SESCAD
superiores. Se necessário, indica-se a utilização da cânula de Guedel e, nos casos mais críticos,
a intubação orotraqueal.
A intubação deve acontecer quando o paciente:

■ não responde ao comando verbal;
■ apresenta taquipnéia;
■ apresenta FR maior do que 35mrpm.
Indica-se, também, a intubação na vigência da instalação da insuficiência respiratória e também

antes da sondagem nasogástrica, pois além de oferecer uma via permeável e segura para
oxigenação, também evita a aspiração maciça do conteúdo gástrico, situação temida pelos profis-
sionais nos casos de intoxicação, que resulta em complicações sérias ao paciente. Aprofunde os
sinais de IRA na seção sobre Enfermagem em Emergências Respiratórias, apresentado neste
capítulo.
Ainda na avaliação primária, a circulação merece atenção, pois através da monitorização da FC

e PA, cabe ao enfermeiro prever e controlar as alterações hemodinâmicas advindas do agente
tóxico. A presença de bradicardia, taquicardia e hipotensão, anunciam, freqüentemente a classifi-
cação do agente. Por exemplo, as intoxicações por anfetaminas, atropina e derivados, cocaína,
fenotiasinas, antidepressivos tricíclicos manifestam-se por taquicardia.
Sugere-se a monitorização do paciente para melhor observação das arritmias que podem
evidenciar risco de morte. Pacientes arrítmicos devem ser assegurados com boa oxigenação,
débito cardíaco apropriado e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. A hipotensão
arterial manifesta-se secundária nas intoxicações por betabloqueadores*, metildopa, opióides,
etc. Aos pacientes que se apresentam hipotensos, a conduta imediata consiste na instalação de
dois acessos venosos para infusão de soluções cristalóides (Ringer lactato e soro fisiológico).
Todo choque na emergência deve ser considerado hipovolêmico, salvo os casos em que o pacien-
te apresenta sinais claros de hipervolemia.
Para os casos de hipotensão severa, indica-se a instalação da PVC e da sondagem vesical de

demora. Com os parâmetros fornecidos pelo exame físico, PA, PVC e débito urinário, o enfermei-
ro é capaz de avaliar a perfusão tissular. Nos casos de PVC elevada e ausência de contra-indica-
ções pelo agente, a opção é iniciar a infusão de fármacos vasoativos, buscando conseguir pres-
são arterial média maior que 65mmHg.
Estes pacientes devem ser monitorados no centro de tratamento intensivo, pois requerem contro-
le rigoroso de suas funções vitais. Na ausência do leito, indica-se o início da infusão na emergên-
cia, com monitorização constante deste paciente, até sua transferência. Aos pacientes que se
encontram em coma (sem resposta verbal ocular e motora), cabe ao enfermeiro planejar cuidados
especiais para que a equipe de enfermagem desempenhe suas funções de forma adequada aos
pacientes.
Esteja atento(a) aos pacientes em coma que podem apresentar hipoglicemia,

encefalopatia de Wernicke e quadros convulsivos.
168
Outra medida que requer atenção do enfermeiro é a vigilância da temperatura. A hipertermia
(temperatura acima de 41ºC) acarreta desnaturação das enzimas e comprometimento da função

mitocondrial, alterando todo metabolismo celular. Em conseqüência, o paciente apresenta qua-
dros de arritmia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), edema cerebral, hipotensão, insuficiên-
cia respiratória aguda (IRA) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).
Em casos de hipertermia, os procedimentos devem visar ao esfriamento e controle da

temperatura em 39ºC. Recomenda-se compressas frias na região frontal e nas regiões
dos linfonôdos, axilas e região inguinal. Também deve ser feita a lavagem gástrica com
soro fisiológico em temperatura ambiente.
Nos casos de hipertemia maligna, caracterizados por temperaturas de até 45ºC (au-
mentando 1ºC a cada 15 minutos), as intoxicações exógenas ocorrem devido ao uso de
agentes anestésicos e relaxantes musculares despolarizantes, em indivíduos genetica-
mente predispostos. Neste caso, o tratamento indicado é o antagonista dantrolene ou
bromocriptina.4,6,13,15,38
*Para saber mais:

Aprofunde sobre as medicações em Goodman e Gilman23
Para saber mais a respeito da hipertermia maligna, consulte

Ronald Müller. Tratado de Anestesiologia.46
Quanto às medidas de descontaminação nos pacientes

com intoxicações agudas, como devo proceder?
As medidas utilizadas comumente para descontaminação gástrica consistem na remoção mecâ-

nica do agente tóxico. A indução de vômitos realizada em pacientes conscientes pode ser auxilia-
da por detergentes neutros, xarope de ipeca e apomorfina. Alguns autores contrariam esta medi-
da por acreditar que acarretam um potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos a subs-
tância tóxica mais de uma vez*. Pacientes em coma ou convulsões não podem ser submetidos à
indução de vômitos pelo alto risco de aspiração.
*Para saber mais:

Ver algoritmo referente a Intoxicações exógenas e endógenas em Protocolo da Unidade de Emer-
gência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002.47
Após o controle da situação de risco de morte do paciente, a equipe de enfermagem deve provi-
denciar a descontaminação do local afetado* (que pode ser por exposição cutânea, ocular, inalatória
e gastrintestinal).
169
PROENF SESCAD
*Para saber mais:
As vias cutânea, ocular e inalatória poderão ser consultadas através das obras dos autores Hudak
CM e Galo BM,4; Puntillo e Schell, Filho19,28
A maioria das intoxicações graves, propositais ou acidentais, acontece por ingestão de agentes
tóxicos. Esses podem ser removidos por meio de lavado gástrico, embora este tenha sido consi-
derado ineficaz por alguns autores, pelo fato de o procedimento ser normalmente executado além
do tempo efetivo preconizado desde o momento da intoxicação (até duas horas).
A lavagem gástrica deve se realizada pelo enfermeiro, através da sondagem

nasogástrica ou orogástrica. Inicia-se a infusão de soro fisiológico entre 5 e 6mL por kg,
introduzindo no máximo de 250mL/por ciclo, sempre retirando todo líquido infundido.
Repita o lavado até que este retorne límpido. Para elucidar o diagnóstico a respeito do
agente tóxico, orienta-se que o lavado seja submetido à análise.4,6,13,15,38
Autores como Schell e Puntillo19 afirmam que o enfermeiro deve atentar as complicações da lava-
gem gástrica, como:
■ epistaxe por traumatismos de mucosa no momento da sondagem;
■ perfuração esofagiana;
■ aspiração pulmonar;
■ desequilíbrio eletrolítico;
■ pneumotórax de tensão;
■ hipotermia.
Para evitar essa última complicação, a solução salina utilizada deve ser aquecida a 38ºC.
QUE OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO PODEM

SER UTILIZADOS NESTES CASOS?
Ressaltamos a utilização de adsorventes e catárticos no tratamento de pacientes vítimas intoxi-

cações exógenas agudas. Existem algumas substâncias que se ligam ao agente tóxico e o tornam
um composto estável. Entre elas estão terra de Fuller, a colestiramina e o carvão ativado.
O carvão ativado é comumente utilizado nos serviços de emergência e nas UTIs e promove a
diminuição da absorção do agente tóxico. Seu mecanismo de ação consiste em adsorver ou
aprisionar o agente tóxico em sua superfície, impedindo sua absorção pelo intestino. No entanto,
é inativo para substâncias químicas ionizadas, como ácidos minerais, ferro, lítio, fluoreto e cianeto,
derivados do petróleo, bases fortes e álcoois.
Os catárticos são utilizados também para a diminuição da absorção do agente tóxico, apressan-
do seu trânsito através do trato gastrintestinal e impedindo seu contato com as superfícies mucosas.
Deve-se evitar doses múltiplas para evitar a diarréia, que pode resultar em graves distúrbios
hidroeletrolíticos. Deve-se evitar o uso de agentes catárticos em pacientes hipertensos, portado-
res de ICC e insuficiência renal.4,6
170
A utilização de adsorventes e catárticos exige critérios e supervisão rigorosa. Por exem-
plo, em pacientes com ruídos hidroaéreos diminuídos, suspeite de obstrução intestinal.

Neste caso, deve-se interromper o tratamento. Além disso, o enfermeiro deve realizar a
ausculta abdominal e pulmonar, pois o uso indevido do carvão ativado pode acarretar
vômitos, aspiração e pneumonite química, agravando ainda mais o quadro.*
Algumas medidas específicas de eliminação dos agentes tóxicos incluem:

■ diurese forçada e alcalinização da urina;
■ hemodiálise;
■ hemoperfusão;
■ uso de antagonistas;
■ exsangüineotransfusão;
■ plasmaférese.
*Para saber mais:

Alguns autores consideram outros métodos para aumentar a velocidade de excreção do agente tóxi-
co. Assim recomendamos as leituras de Gallo,4 Ratton,19 Puntillo,19 Knobel.5
52. Resuma a abordagem avaliativa inicial de enfermagem em pacientes com quadro

de intoxicação exógena aguda.
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53. O que deve ser considerado durante o atendimento a pacientes vítimas de

intoxicações exógenas?
A) Em todos os pacientes vítimas de intoxicações, deve-se iniciar lavagem gás-

trica, visando à diminuição da absorção da droga.
B) Os catárticos são substâncias que aumentam a peristalse, promovendo a
rápida evacuação e diminuindo a absorção intestinal.
C) A administração de carvão ativado por sonda nasogástrica exige acompa-
nhamento do enfermeiro, uma vez que seu uso indiscriminado, ocasiona qua-
dros de impactação fecal.
D) Alguns agentes tóxicos podem ser identificados facilmente através das alte-
rações hemodinâmicas que apresentam.

171
54. Elabore um esquema que contemple a avaliação inicial e as intervenções em enfer-
PROENF SESCAD
magem para pacientes com intoxicação exógena aguda.
55. Quais indicações e cuidados o enfermeiro deve ter com relação ao emprego de
adsorventes e catárticos em pacientes com intoxicação exógena?
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ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA, NO ESTADO

HIPERGLICÊMICO – HIPEROSMOLAR E HIPOGLICEMIA
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem na cetoacidose diabética, no
estado hiperglicêmico – hiperosmolar e hipoglicemia, estão apresentadas no Quadro 17.
Quadro 17
QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA
E NO ESTADO HIPERGLICÊMICO – HIPEROSMOLAR E HIPOGLICEMIA
■ O que é cetoacidose? Vamos entender como ela acontece?

• Partindo da compreensão da fisiopatologia, como se apresentam os sinais evidenciados
em pacientes com cetoacidose diabética?
• Vimos até aqui os principais sinais da cetoacidose diabética. Observamos que estão
associados ao quadro distúrbios hidroeletrolíticos como conseqüência de seu agrava-
mento. Como isso ocorre?
■ Quais indivíduos podem desenvolver o estado hiperglicêmico e hiperosomolar?
■ E o que implica o estado hipoglicêmico?
■ Como deve ser a avaliação do paciente em situações de emergências metabólicas?
Os pacientes diabéticos descompensados freqüentemente ocupam os leitos de emergência e

UTIs com quadros hiper ou hipoglicêmicos. Chegam costumeiramente aos serviços de emergên-
cia inconscientes, exigindo do enfermeiro raciocínio lógico e rápido para restabelecer seu quadro.
172
O QUE É CETOACIDOSE? VAMOS ENTENDER COMO ELA ACONTECE?
A cetoacidose é considerada um distúrbio metabólico grave dos carboidratos, proteí-

nas e dos lipídeos, decorrente da falta absoluta ou relativa de insulina.
Com a ausência de insulina, há maior concentração de glicose circulante, não podendo ser apro-
veitada pela célula, resultando em jejum progressivo no interior celular. Hormônios como glucagon,
catecolaminas e cortisol são liberados na tentativa de aumentar a produção de glicose, através do
processo de glicogenólise e neoglicogênese. Não há entendimento por parte destes hormônios
de que a nutrição intracelular está se dando pela falta de insulina – substância responsável em
captar glicose à célula.
Com este novo metabolismo iniciado no fígado, algumas substâncias são liberadas. Entre elas, os
corpos cetônicos, que entre outras conseqüências, acidificam o pH celular, configurando os qua-
dros de acidose metabólica. O resultado é um aumento progressivo da hiperglicemia, pós-
glicogenólise e glicogênese. Assim, haverá mais glicose circulando e um aumento progressivo de
sua deficiência na célula. A acidose metabólica se instala devido à cetogênese, resultando em
cetonas, ácido acídico e hidroxibutírico B.4,6,15
Pacientes em quadros hiperglicêmicos evoluindo para cetoacidose liberam odor cetônico

por via oral, caracterizado como hálito cetônico, observado pelo enfermeiro durante o
exame físico.
A cetoacidose, conforme descreve Freitas (2003),48 é uma complicação aguda típica do paciente
diabético do tipo 1, insulinodependentes, enquanto o estado hiperglicêmico hiperosmolar, descri-
to a seguir, é uma complicação característica do diabetes tipo 2, ou insulinorresistentes.
Partindo da compreensão da fisiopatologia, como se apresentam

os sinais evidenciados em pacientes com cetoacidose diabética?
O paciente traz consigo a história de poliúria, polidpsia e polifagia, podendo a cetoacidose diabé-
tica* estar associada ao emagrecimento e à astenia. O paciente relata dores abdominais, náu-
seas e vômitos que devem ser criteriosamente avaliados, pois podem mascarar quadros de infec-
ção e inflamação. Mediante avaliação neurológica, o enfermeiro pode detectar quadros de confu-
são mental, sonolência ou até mesmo o coma.4,6,15
A respiração em pacientes com cetoacidose diabética apresenta-se rápida e profunda,

na tentativa de compensar a acidose e, portanto requer vigilância rigorosa. Além disso,
fique atento ao hálito cetônico, sinal característico da presença de cetonas no plasma.
*Para saber mais:

Aprofunde sobre a cetoacidose em:
http://www.medstudents.com.br/artigo_basica_clinica.asp?mnu=3&esp=6 49
http://www.endocrino.org.br/oqtrata_002f.php50
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000300015 51
173
Vimos até aqui os principais sinais da cetoacidose diabética. Observamos
PROENF SESCAD
que estão associados a quadros de distúrbios hidroeletrolíticos como
conseqüência de seu agravamento. Como isso ocorre?
Sinais de desidratação são observados pelo turgor diminuído da pele e o ressecamento de suas
mucosas. Casos graves de desidratação evoluem com taquicardia e hipotensão, podendo evoluir
para o choque hipovolêmico. Outro aspecto importante do paciente cetoacidótico em hiperglicemia
são os distúrbios hidroeletrolíticos ocasionados em sua maioria pela perda de potássio devido à
hiperosmolaridade da membrana celular. Esse fato é atribuído à não-efetividade da insulina em
transportar a glicose para o líquido intracelular.
Em nível renal, esse desequilíbrio do gradiente osmótico possibilita a passagem da glicose pela
urina, facilmente identificável através da avaliação da densidade urinária.1,3,14 Com a eliminação
renal de grande quantidade de água e eletrólitos, provocados pela diurese osmótica, a manuten-
ção da homeostase é prejudicada. Este efeito acontece em cascata, uma vez que o rim passa a
eliminar glicose pela diminuição da taxa de filtração glomerular, agravando proporcionalmente o
estado hiperglicêmico e hiperosmótico, que somente será corrigido pela oferta de insulina, potás-
sio e água.4,6,15
A desidratação não corrigida adequadamente leva o paciente ao quadro de necrose

tubular aguda e insuficiência renal. Caso este quadro não seja revertido, o paciente
passa a apresentar complicações circulatórias, neurológicas e respiratórias. Ainda pode
apresentar quadros de arritmias graves, diminuição da perfusão tissular e dos níveis de
oxigenação acarretados pelo aumento da acidose lática, podendo evoluir para o coma e
a morte.14
QUAIS INDIVÍDUOS PODEM DESENVOLVER O ESTADO

HIPERGLICÊMICO E HIPEROSMOLAR?
O estado hiperglicêmico e hiperosomolar (EHH), freqüentemente encontrado em pacientes diabé-

ticos tipo 2, consiste também na deficiência de insulina acionando estados hiperglicêmicos segui-
dos de hiperosmolaridade, porém sem a gravidade da cetoacidose presente, o que o torna mais
fácil de ser corrigido.
Não há ainda uma explicação exata de seu mecanismo. Cetoacidose diabética (CAD) e quadro
hiperglicêmico e hiperosmolar resultam na maioria das vezes em situações de estresse, advindos
de estados infecciosos, traumas, cirurgias, sangramento intestinal, pancreatite, infarto agudo do
miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC).4,6,15
A explicação que Cecil (1996)52 traz é que a ausência de cetose significativa pode ser secundária
a uma secreção residual de insulina suficiente para suprimir a lipólise, logo se entende que sem a
necessidade de “quebrar” gorduras para produzir glicose, não há liberação de corpos cetônicos e
conseqüente acidose.
174
O QUE IMPLICA O ESTADO HIPOGLICÊMICO?
A hipoglicemia se constitui por diversas causas, mas seu diagnóstico se dá quando se encon-
tram níveis sérios de glicose abaixo de 50mg/dL.13 Quando não corrigidos, esses níveis configu-
ram quadros, por vezes, mais deletérios dos que foram citados anteriormente, levando o paciente
ao estado de neuroglicopenia. A situação exige do enfermeiro atitudes rápidas e precisas para o
pronto restabelecimento dos níveis de glicose, a fim de que não se estabeleçam lesões neuroló-
gicas irreversíveis.
Para ajudar na compreensão e na identificação dos sinais e sintomas de hipoglicemia seguem as

principais características:4,6,15
■ secundários à liberação de catecolaminas: transpiração, tremor, calafrios, fome, ansieda-
de, desmaios, palpitações, taquicardia e fraqueza;
■ secundários à disfunção do SNC (neuroglicopênica): confusão, diplopia, irritabilidade,
cefaléia, descoordenação motora, comportamento anormal, convulsões, fraqueza e coma;
■ hipoglicemia noturna (em geral pelo excesso de terapia insulínica): cefaléia matinal, difi-
culdade em andar, prostração, alterações psicológicas, sudorese noturna, desassossego du-
rante o sono, pesadelos e respiração ruidosa.
Cecil (1996)52 assinala a tríade de Wipple como base para este diagnóstico e consiste em baixo
nível plasmático de glicose, sintomas consistentes com hipoglicemia e melhora destes sintomas
após um aumento da concentração plasmática de glicose.
A hipoglicemia é facilmente revertida quando observada e diagnosticada. Quando isso

não ocorre, pode acarretar ao paciente dano cerebral irreversível.
Na ausência da história prévia, é recomendado tratar o paciente como hipoglicêmico e administrar

glicose, em vez de insulina, e metabolizar o mínimo de glicose que esse paciente possa reservar,
causando assim uma diminuição da oferta energética as células cerebrais.4,6,15
Muitos serviços de emergência, hoje, dispõem da dosagem de glicose capilar através do

hemoglicoteste (HGT), no entanto, muitos serviços adotaram em seus protocolos a administração
de glicose EV a pacientes encontrados desacordados e encaminhados às emergências.
COMO DEVE SER A AVALIAÇÃO DO PACIENTE

EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS METABÓLICAS?
O enfermeiro deverá avaliar cada paciente na sua singularidade e a partir de seu julgamento
clínico, estabelecer o plano de assistência.
Nos casos de hiperglicemia é necessária atenção quanto aos sinais de rubor facial, dor abdomi-
nal, queixas de polidipsia, polifagia e poliúria, taquicardia, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos,
geralmente presentes nas cetoacidoses, e que, por vezes, culminam no choque hipovolêmico,
devido à desidratação.
175
Faz-se necessário, então:
PROENF SESCAD
■ controle e monitorização dos sinais vitais;
■ controle do balanço hidroeletrolítico;
■ avaliação do nível de consciência.
Nos casos hipoglicêmicos, cabe ao enfermeiro monitorar o HGT para elucidar o diagnóstico de
hipo ou hiperglicemia, promover oxigenioterapia e manter acesso venoso com fluidoterapia, vi-
sando combater a desidratação.
56. Caracterize cetoacidose diabética, mencionando os sintomas característicos dessa

situação clínica.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
57. A partir das informações do texto, quais as relações entre cetoacidose diabética e
desequilíbrios hidroeletrolíticos?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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58. Caracterize estado hiperglicêmico e hiperosmolar.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
59. Relacione as colunas, quanto aos sinais e sintomas dos distintos quadros
etiológicos da hipoglicemia.
( 1 ) Secundários à ( ) confusão, diplopia, descoordenação

liberação de motora, irritabilidade, cefaléia, comporta-
catecolaminas mento anormal, convulsões, fraqueza e
( 2 ) Hipoglicemia coma.
noturna (em geral ( ) transpiração, tremor, calafrios, fome, an-
pelo excesso de siedade, desmaios, palpitações,
terapia insulínica) taquicardia e fraqueza.
( 3 ) Secundários à ( ) dificuldade em andar, prostração, altera-
disfunção do SNC ções psicológicas, sudorese noturna,
(neuroglicopênica) desassossego durante o sono, cefaléia
matinal, pesadelos e respiração ruidosa.

176
60. Esquematize um protocolo de avaliação para o paciente em emergência metabólica.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Chave de respostas : 3,1,2
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O paciente apresenta uma acidose metabólica completamente compensada. Obser-
ve que embora o pH esteja na faixa de normalidade, o valor do bicarbonato encontra-se diminuí-
do, e o pCO2 também está reduzido, de modo a compensar o distúrbio para corrigir o pH.
Atividade 8
Resposta:
A) pO2 abaixo do valor normal – hipoxemia
B) pCO2 maior do que 35 – alcalose respiratória
C) pCO2 maior que 45 – acidose respiratória
D) pH menor do que 7,35 – acidemia
E) pH maior do que 7,45 – alcalemia
F) bicarbonato menor do que 22 – acidose metabólica
G) bicarbonato maior do que 26 – alcalose metabólica
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: A quantidade de sangue nas cisternas é um dos principais indicativos para o desen-
volvimento de espasmo. Outras alterações associadas a este quadro são a desidratação,
hipovolemia e hiponatremia.
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser bené-
fico em relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Durante a
fase aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA), sendo que é geral-
mente em menor grau nos AVCs isquêmicos. Outro fator importante é a concentração do CO2 no
sangue arterial para a manutenção do fluxo cerebral, pois a elevação do mesmo produz
vasodilatação que compromete o fluxo sangüíneo arterial, devido ao aumento da pressão
intracraniana (PIC). Também os desequilíbrios hidroeletrolíticos devem ser corrigidos para evitar
a hemoconcentração.
177
Atividade 24
PROENF SESCAD
Resposta: B
Comentário: são os sinais característicos de fratura de base de crânio. A instalação da SNG
favorece a penetração de microorganismos que podem levar a uma infecção grave do conteúdo
cerebral devido a possível contato entre o liquor e a drenagem do seio da face.
Atividade 28
A) Atividade elétrica sem pulso
Seqüência: 5-1-4-2-3
Resposta:
Se a freqüência cardíaca é baixa, administre atropina 1mg IV a cada três minutos em dose máxima
de 0,04mg/kg. Se a circulação espontânea retornar, ventile e trate a causa subjacente.
B) Bradicardia
Seqüência: 8, 9, 11, 6, 10, 1, 7, 2, 4, 5, 3
Lacunas:
(A) dopamina 5-20mμg/kg/min em infusão IV;
(B) epinefrina 2-10mμg/kg/min em infusão IV;
(C) isoproterenol 2-10mμg/kg/min em infusão até a FC do paciente chegar a 60bpm.
C) Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso

Seqüência: 1-7-2-5-3-6-4
Resposta à questão:
Nesta modalidade, os seguintes fármacos devem ser considerados:
amiodarona, 300mg IV – considere repetir 150mg IV a cada três/cinco minutos. A dose máxima
cumulativa é de 2,2g IV nas 24 horas;
lidocaína, 1 a 1,5mg/kg IV – para fibrilação ventricular refratária pode ser administrada dose adi-
cional de 0,5 a 0,75mg/kg IV; repetir a cada cinco a 10 minutos com dose máxima de 3mg/kg. Se
o ritmo for revertido, siga com 1-4mg/min IV de lidocaína.
Considere, também:
sulfato de magnésio – 1-2 g IV diluído em 10mL de SG 5% ou água destilada; considere
procainamida 20mg/min IV com dose máxima de 17mg/kg;
bicarbonato de sódio – 1mEq/kg. Se a circulação espontânea retornar, ventile e atenda a causa
subjacente.14,15,16,17
D) Assistolia
Seqüência: 2-6-1-3-7-4-5
Lacunas
(A) epinefrina 1mg IV e repita a cada três a cinco minutos. (B) bradicardia, (C) atropina 1mg IV a
cada três minutos para uma dose máxima de 0,04mg/kg
Atividade 40
Chave de respostas: 3,1,2
Atividade 42
Resposta: B
Comentário: A gravidade da hemorragia está relacionada à necessidade de se restabelecer rapida-
mente o volume intravascular, evitando desta forma a disfunção orgânica por depleção do volume.
178
Atividade 45
Resposta: D
Comentário: Tais queimaduras configuram-se como graves não somente pelo arco voltaico, mas
sim pelo caminho de destruição que percorre a corrente elétrica. Desde seu ponto de entrada até
o ponto de saída, este segue cauterizando artérias, músculos e demais estruturas, ocasionando
na maioria das vezes amputações.
Atividade 53
Resposta: B
Comentário: Os catárticos devem ser administrados por sonda nasogástrica ou via oral, uma hora
após a administração do carvão ativado. Cabe ao enfermeiro atentar para a história prévia de
hipertensão arterial e insuficiência renal aguda ou crônica. Não deve ser utilizado na ingestão de
cáusticos.
Atividade 59
Chave de respostas: 3;1;2
REFERÊNCIAS
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Janeiro: Guanabara Koogan S.A.,; 1997.
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mnu=7&regid=2
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13 Nettina SM. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;, 2003.

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16 III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, J Pneumol.; 2002; 28 (Supl 1).
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DF: Ministério da Saúde; 2002.
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19 Puntillo, KA., Schell HM. Segredos em Enfermagem na Terapia Intensiva..Porto Alegre: Artmed;, 2005.
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cia/Hospital São Rafael-Monte Tabor, Ministério da Saúde – 10 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde;
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Unidade de Emergência/Hospital São Rafael-Monte Tabor, Ministério da Saúde – 10 ed. Brasília, DF:
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52 Sherwin RS. Diabetes mellitus. In: Bennett JC, Plum F, editors. Cecil textbook of medicine. 20 th.
Philadelphia: W.B Saunders Company; 1996. p. 1258.
Reservados todos os direitos de publicação à
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Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Diretora de Educação da ABEn.
Diretoras acadêmicas:
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Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grade do Sul (UFRGS).
Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn
(gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa.
Vanda Elisa Andres Felli

Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo (USP).
P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : (PROENF) /

organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ;
coordenadora-geral, Carmen Kalinowski, diretoras acadêmicas,
Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. – Ciclo 1, módulo 1
(2006) – Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2006 – 17,5 x 25cm.
(Sistema de Educação em Saúdeb Continuada a Distância
(SESCAD).
ISSN:
1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de

Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli,
Vanda Elisa Andres.
CDU 616-083(07)
Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712
PROENF. Saúde do adulto

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CEP: 70830-030 - Brasília, DF
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E-mail: aben@abennacional.org.br
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PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional

SISTEMA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE CONTINUADA A DISTÂNCIA (SESCAD®)

GRACE TERESINHA MARCON DAL SASSO

Helga Bresciani – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e

Lúcia Marcon – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e

Sayonara de Fátima Faria Barbosa – Doutora em Informática em Enfermagem pela

Camila Antunes – Mestranda do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade

cias e emergências e, portanto, ressaltamos a necessidade de aprofundamento dos temas

Os objetivos de auto-aprendizagem relacionados a este conteúdo visam, em relação à enfer-

Ao final deste capítulo, espera-se que você possa:

■ sistematizar protocolos de avaliação e procedimentos de intervenção em enfermagem no

Distinção entre urgência e emergência

Enfermagem nas emergências respiratórias

Enfermagem nas emergências neurológicas

De acordo com a Portaria No 2.048, de 5 de Novembro de 2002, do Ministro de Estado

A assistência de enfermagem, no ambiente de emergência, requer do enfermeiro tranqüilidade,

Figura 1 – Diagrama do processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações

A partir do diagrama geral, apresentado na Figura 1, estabelecemos um conjunto de questões e

Como poderemos observar no decorrer dos conteúdos, atuar em situações de emer-

Assim, focalize sempre a prioridade do atendimento. Proceda o ABC – Airway (via

2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os níveis de

( 1 ) Primeiro nível ( ) O enfermeiro deve ser especialista em área

Resposta no final do capítulo

3. Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente após a realiza-

ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

■ O que significa insuficiência respiratória (IR) aguda?

O QUE SIGNIFICA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA?

A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser definida como a situação em

* Para saber mais:

Dentre as causas da IR do tipo I, destacam-se:

Já a IR do tipo II geralmente é causada por algumas condições, tais como:

COMO SE MANIFESTA A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA?

Pela diversidade de causas e mecanismos envolvidos no desenvolvimento da IR, ela pode se

Com o agravamento da hipoxemia, passam a surgir manifestações neurológicas, como:

Manifestações semelhantes às causadas pelo agravamento da hipoxemia podem ser

A hipercapnia crônica pode provocar até mesmo a morte do paciente.

A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA TEM INÍCIO SÚBITO?

Nem sempre a manifestação de IR se dá de maneira abrupta, mas também por manifestações

■ IR aguda – a rápida deterioração da função respiratória provoca manifestações clínicas mais

COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA?

■ o paciente apresenta dificuldade para respirar, com uso de musculatura acessória?

Se a expansão torácica é menor do que o normal (3 a 6cm), observe se há evidência de

A freqüência, ritmo e qualidade das respirações são pontos-chave da função respirató-

Uma avaliação respiratória completa é realizada, usando-se, além da inspeção, a palpação, a

* Para saber mais:

Como se deve agir em caso de insuficiência respiratória?

A maioria dos casos de parada cardíaca se dá secundariamente à parada respiratória.3

A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria

Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenação incluem:

Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilação e o equilíbrio acidobásico incluem:

*Para saber mais:

Quais são os distúrbios acidobásicos que posso observar na emergência?

Em um paciente com acidose respiratória aguda, o pH está baixo. Na acidose respiratória

*Para saber mais:

Como interpretar a gasometria?

Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. Primeiramente, avalia-se

O Quadro 2 apresenta os passos para a interpretação gasométrica.

Podem ocorrer dois distúrbios simultaneamente. Geralmente um dos distúrbios é considerado

pode ocorrer acidose respiratória e metabólica (acidose mista), devido à hipoventilação,

COMO É FEITA A DETERMINAÇÃO DA COMPENSAÇÃO D

Se há alguma anormalidade no equilíbrio acidobásico, um ou mais sistemas-tampão são ativados