SEMANA 2: ABORDAGEM DO PACIENTE COM LOMBALGIA E DOR NO

OMBRO
1. Objetivos de Aprendizagem

 Desenvolver a anamnese de um paciente com queixa de dor

articular;

Quem é o paciente que procura o reumatologista?

 São principalmente pacientes idosos ou jovens Queixa e duração

(doenças autoimunes), do sexo feminino e com
dor.
Identificação
 Nome
 Idade
-lombalgia em uma idosa  vc pensa logo em
doença degenerativa, mecânica, que vai piorar
com o esforço.
-Dor lombar em um jovem pensa 1º em uma
doença inflamatória e as vezes multissistemica
como a espondiloartrite.
 Sexo
o LES, AIJ, Arterite Takayasu = mulheres jovens.
o Gota = homens média-idade;
o EA = homens jovens.
o Polimialgia Reumática e ACG = mulheres
idosas.
o AR = mulheres média-idade (35-55 anos); OP
= mulheres idosas
o OA = mulheres média-idade e idosas.
o A. Gonocócica. = jovens (H=M)
o Fibromialgia = mulheres de meia idade (30-
55)
o Osteoporose = mulheres idosas
 Cor da pele
o OP em mulheres caucasianas é muito mais
incidente
o Lúpus no negro é muito mais grave
 Ocupação (tendinite, DORT, LER)
 Grau de escolaridade
 Estado civil
 Naturalidade
o Na Turquia, as pessoas tem genes que
predispõem à uma vasculite sistêmica
 Procedência
-Bordeliose (doença de Lyme)= Mato Grosso,
Goiás, uma parte de São Paulo
-Chicungunha  nordeste
HDA
 Objetivos:
o 1- Definir problema
o 2- Áreas de acometimento
o 3- Características e padrões de doença
 O problema que traz o paciente ao
reumatologista geralmente é:
o Dor projetada no sistema ME-
Caracterização:
-articular X periarticular X não-articular;
-dor mecânica X dor inflamatória;
o Sintomas neurológicos, vasculares ou
cutâneos
o Outros...
 Local de acometimento:
o Articulação:
-artralgia (dor) x artrite (dor + edema)
o Partes Moles: bursas, tendões, músculos,
nervos (ou dermátomos)...
o Ossos
 Características do problema
1)Tempo de evolução:
-agudo (até 6 semanas) x crônico (>6 semanas)
2) Velocidade de progressão: rápida (artrite séptica,
AR) x intermitente (gota) x lenta (EA)
3) Nº de articulações envolvidas
 Monoarticular (1)
 Monoartrite aguda  pensa em
artrite séptica
 Oligoarticular (2 – 4)
 Paciente jovem com oliartrite na
coluna  pensa em EA
 Poliarticular (≥ 5)
4) Padrão do envolvimento articular

 Aditivo (maioria)
  Migratório
 Artrite gonocócica é tipicamente
migratória nas primeiras 48h e depois
se fixa em 1 articulação só
 Febre reumática
 Intermitente
 Gota, doença de Lyme
5) Distribuição/padrão do envolvimento articular
 Simetria
 AR é muito simétrica
 Axial ou periférica
 EA pega muito axial
 Grandes ou pequenas articulações:
-Grandes:joelho, quadril, ombro, cotovelo e
tornozelo; *punhos é controverso
 Membros superiores ou inferiores
 AR pega mais MMSS
 Articulações ou grupamentos específicos
Osteoartrite
- geralmente não tem padrão
simétrico
- mais artralgia do que artrite
- Síndrome reumatóide (poliartrite simétrica
crônica) = AR (70%), LES, outras.
- Oligoartrite ou poliartrite IFD = Psoriásica.
- Oligo/poliartrite IFP, MCP, punhos = AR.
- Monoartrite aguda: infecciosa, gota, trauma.
- Artrite MTF hálux: Gota, Reativa e OA.
OBS: OA coluna, joelhos, carpometacarpiana,
IFP, IFD ; Raramente afeta MCP!
Osteoartrite = Artrose = Osteoartrose = desgaste da
cartilagem + inflamaçãolocal
Hábitos e História Psicossocial
 Hábitos (tabagismo, etilismo, drogas, dieta)
o Tabagismo  piora da AR
o Estilismo  gota
o Carne vermelha  gota
 Comportamentos de risco (sexual)
 ANSIEDADE e DEPRESSÃOé comum nos
pacientes reumatológicos
 Relações entre familiares
 Relações com colegas de trabalho
 Impacto da doença no trabalho e atividades
sociais
 Ganhos secundários com a doença (benefícios
trabalhistas, seguros...)

AR
- padrão mais periférico
- mais artrite do que artralgia
- rigidez matinal prolongada
Espondiloartrites
- preferência pro esqueleto
axial
- se acometer periférico, é
mais MMII
Fibromialgia
- tender points
Antecedentes Pessoais
 Trauma prévio em articulação ou membro
 Comorbidades (HAS, DM, DLP)
 Medicações em uso (tiazídicos, fenitoína – OP
precoce, corticoide – OP iatrogênica, hidralazina
– induz LES, procainamida, estatinas-dor
muscular com aumento de CPK, zidovudine)
 Alergias medicamentosas (AINES, DIPIRONA,
SULFAS...)
 Antecedentes obstétricos (gestações, perdas
fetais) síndrome do anticorpo antifosfolípides.
Antecedentes Familiares
 Familiares com a mesma sintomatologia?
 Genética X ambiente X poder de sugestão
 Doenças reumáticas inflamatórias,
degenerativas e condições músculoesqueléticas
associadas a alterações psíquicas
IOA

 Sintomas sistêmicos
o Febre
o Fadiga
 o Anorexia e perda de peso o Tofos gotosos (“parece uma pipoquinha”
 Lesões de pele  Sintomas neurológicos
o Rash ou eritemas o Déficits focais
o Fotossensibilidade o Neuropatias
o Lesões vasculíticas o Rebaixamento do nível de consciência (LES,
o Descamações vasculite)
 Lesões de mucosas o Psicose (LES, vasculite)
o Ulcerações  Outros sintomas
o Lesões vasculíticas o Oftalmológicos
o Ressecamento o Pulmonares
 Lesões de fâneros o Gastrointestinais
o Alopécia (localizada, difusa) o Fenômeno de Raynaud (esclerose sistêmica,
o Lesões de unhas doenças do tecido conjuntivo
 Nodulações o Uveíte
o Nódulos reumatóides (“parece uma uva”) o Úlceras orais (LES e Behçet)
o Eritema nodoso o Acometimento pulmonar

 Interpretar o padrão do acometimento articular quanto à

localização e ao tempo de evolução;

A classificação das artrites/artralgias é muito importante

Tempo: aguda (<6semanas) ou crônicas (>6semanas)

Localização: acometimento axial ou periférico

Número de articulações acometidas: monoarticular (1 articulação); oligoarticular (2-4 articulaçoes) ou poliarticular
(>4 articulações)

Simetria: simétrica ou assimétrica

DDTC = doença do tecido conjuntivo

Osteoartrite

- geralmente não tem padrão Espondiloartrites

simétrico - preferência por esqueleto
- mais artralgia do que artrite axial

- se acometer periférico, é
mais MMII

AR

- padrão mais periférico

- mais artrite do que artralgia Fibromialgia

- rigidez matinal prolongada - tender points

- Síndrome reumatóide (poliartrite simétrica

crônica) = AR (70%), LES, outras.
- Oligoartrite ou poliartrite IFD = Psoriásica.
- Oligo/poliartrite IFP, MCP, punhos = AR.
- Monoartrite aguda: infecciosa, gota, trauma.
- Artrite MTF hálux: Gota, Reativa e OA.

OBS: OA coluna, joelhos, carpometacarpiana,

IFP, IFD ; Raramente afeta MCP!
  Diferenciar dor articular mecânica e inflamatória;

Dor Inflamatória Dor Mecânica

Início dos sintomas Insidioso Gradual
Geralmente pliarticular Geralmente oligoarticular
Fadiga Importante Mínima
Rigidez matinal > 1 hora: para acometimento Menor que 30 minutos
periférico)

>30 min: para acometimento

axial
Atividade Física Melhora Piora
Repouso Piora Melhora
Envolvimento sitêmico Possível Não
Despertar noturno Sim Não

 Relembrar as principais manobras semiológicas relacionadas

ao ombro doloroso e à lombociatalgia;

 Teste de Schober modificado

o Muito usando na EA
o Faz um ponto 0 entre as cristas ilíacas posterosuperiores e outro +10cm para cima. Pede pro paciente
flexionar o quadril para frente sem flexionar os joelhos. O normal é aumentar pelo menos 5 cm na distância
entre os dois pontos.
o Positivo: se a distância entre os dois pontos aumentar menos de 5 cm

 Teste de Lasegue
o Muito usado no diagnóstico de radiculopatias lombares
o Paciente em decúbito dorsal e faz a extensão da perna. Vai ter dor irradiada no dermatomo da raiz nervosa
entre 30 e 70º se for positivo
 Se a dor for antes de 30º, pensar em diagnósticos diferenciais ou possível simulação de dor pelo
paciente.
 Acima de 70º é normal ter dor

 Teste de Lasegue Cruzado

o Faz-se a manobra de Lasegue no membro oposto ao da irradiação da dor.
o Positivo: dor na perna afetada.
o Pode usar para descartar um simulador, pois ele vai referir dor na perna elevada (saudável)
 Sinal de Bragard
o Feito após o Lasegue. Se o paciente teve dor no 40º, volta uns 5-10º, até passar a dor, e aí faz uma
dorsiflexão passiva do pé.
o Positivo: dor pela irritação da raiz nervosa
o Também é uma técnica de eliminar os simuladores.

 Teste de Patrick (FABERE)

o Flexão com abdução do quadril e rotação externa (FABERE). Uma mão do examinador segura a sacroilíaca e
a outra aperta o joelho contra a maca
o Positivo: dor na sacroilíaca contralateral ao joelho, ou seja, a que está a mão
o Avalia sacroiliíte

 Revisando anatomia do ombro:

 4 tendões do manguito rotador: supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor
 Teste de Neer
o Faz uma rotação interna da mão com elevação passiva do ombro.
o Positivo: dor ou interrupção do movimento entre 70 e 120º
o Indicação: ruptura do manguito rotador

 Manobra de Hawkins
o Membro superior fletido, apoia-se uma mão no ombro do paciente e a outra no cotovelo do mesmo lado e
eleva-se o membro
o Positivo: dor no ombro

 Teste Yocum
o Passiva
o Ativa: paciente põe a mão
no ombro contralateral, e médico faz movimentação de
elevação do cotovelo
o Indicação: degeneração acromioclavicular

 Testes de Jobe
o Paciente com braços abertos e polegar para baixo; faz movimento de abdução contra-resistência
o Indicação: tendinite do supraespinhoso
 Teste de Patte
o O paciente faz uma rotação externa e o examinador faz contra resistência
o Avalia o infraespinhal

 Teste de Gerber (atual)

o O paciente encosta o dorso da mão na lombar e tenta afastar a mão
o Positivo: não consegue afastar pela dor
o Avalia o subescapular

 Teste de Yergason
o O paciente com o cotovelo a 90º, faz o movimento de supinação e pronação do punho contra resistência
o Positivo: dor na cabeça longa do bíceps
o Indicação: tendinite da cabeça longa do bíceps

 Palm-up test (Teste de Speed)

o O indivíduo faz o movimento de elevação do braço com a palma da mão para cima contra resistência do
avaliador
o Positivo: dor
o Avalia a cabeça longa do bíceps
  Conhecer e interpretar métodos de imagem em um paciente
com queixa musculoesquelética;

-O exame de imagem de escolha é a RM, no caso da coluna

-Para avaliar o ombro pode ser feito o raio X e o USG, mas o padrão outro também é a RM

Exames complementares para ombro:

US  ve tendão do músculo, Bursa (avaliar líquido articular com presença ou não de debris)
RX Avaliar osso = fraturas, luxação, sinais de osteoartrite, metástase
TC Avalia muito bem a parte ósseo = fratura, estudar abordagem cirúrgica, definir lesão suspeita
RNMPadrão ouro

Exames complementares para coluna:

RX Avaliar trauma, sinal de osteoartrite, achados de lesão lítica, osteófito, deslizamento de vértebra
TC Avaliar melhor fratura para procedimento cirúrgico, avaliar metástase com contraste, abscesso em vértebra
RNM Melhor para ver os primeiros sinais de sacroileíte; sinais típicos de osteoartrite: redução do espaço articular,
osteófito, esclerose subcondral, cistos subcondrais
Sintoma neurológico é igual a RNM Alteração de raiz nervosa, estenose de canal medular (compressão medular)

 Adquirir noção sobre a terapêutica no ombro doloroso: clínico

x cirúrgico;

Tratamento clínico: é feito com medidas analgésicas (simples ou opioides) e anti-inflamatórias (AINES) associados a
um programa de reabilitação contínua e individualizada. Também deve ser tomadas medidas como o repouso da
articulação, fisioterapia e aplicação de compressas

Tratamento cirúrgico: é indicada para pacientes que não apresentam melhora clínica mesmo após 3-6 meses de
tratamento conservador

 Sistematizar o tratamento clínico de uma lombociatalgia.

-Repouso

-Medicamentos -> analgésicos e anti-inflamatórios

-Fisioterapia

-Cirurgia -> em casos mais graves (acometimento neurológico ou esfincteriano) ou refratários pode ser feita a
cirurgia descompressiva

Tratamento de síndrome do impacto:

-Fisioterapia
-AINE
-Repouso respeitando a dor do paciente, não deixar muito parado tipoia
-Evitar muitos movimentos acima do ombro
-Colocar gelo na fase inicial da doença
-Se dor intensa, fazer infiltração de corticoide Infiltração de corticoide até 3 vezes, bem esparsada
-Fazer atestado condizente

Tratamento da hérnia discal:

-Repouso de 7-10 dias
-AINE
-Fisioterapia
-Compressa com gelo
-Dipirona a cada 6 horas
-Relaxante muscular na fase aguda
-Cirurgia em caso de: Paciente com MUITA dor; refratário ao tratamento clínico; déficit neurológico (hiperreflexia,
diminuição da força = lesão de primeiro neurônio motor)

Caso clínico:
ID: José, 32 anos, auxiliar de serviços gerais, natural e procedente de Fortaleza, bairro Cambeba, pardo
QP: dor nas costas há 2 anos e no ombro há 1 mes
HDA: Há 2 anos teve forte crise de dor nas costas que o levou para emergência, devido ao trabalho levantando caixa
e pegando peso. Dor nas costas de intensidade 8, irradia para a coxa unilateral (direito) indo até o pé, piora no
trabalho, na academia e ao se agachar, não melhora com nada. Dor no ombro começou quando começou a pegar as
caixas acima do ombro, há cerca de 1 mês, doendo o dia inteiro e exacerba no trabalho, evoluindo com o tempo e
sem irradiação. Nega febre, perda de peso
HPPP: Não sabe informar doenças da infância. Nega trauma, doença cardiovascular, uso de medicamentos
HF: Pais saudáveis
HS: Etilismo social de cerveja e nega tabagismo e uso de drogas ilícitas
Altura: 1,74 e pesa 77kg
Exame físico: Neer, Yocum e Hawkins positivos. Dor ao teste de Jobe
Coluna: Lasegue e Bragard positivos