AUTORIZAÇÃO PARA SERVIÇOS COM CHAMA - (ASC)

SOLICITANTE: SETOR: DATA:

LOCAL DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO: SOLICITANTE DO SERVIÇO: S. M. Nº:

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO: DATA INÍCIO DO SERVIÇO:

HORÁRIO INÍCIO DO SERVIÇO:

DURAÇÃO PREVISTA (h):

EXECUTOR DO SERVIÇO
INTERNO TERCEIRO
SETOR RAZÃO SOCIAL

RESPONSÁVEL RESPONSÁVEL

FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS
NOME CARGO VISTO

RISCOS POTENCIAIS MEIOS/EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

CONSIDERAÇÕES PARTICULARES PRÓXIMO AO LOCAL DE TRABALHO

SINALIZAÇÃO

ISOLAMENTO

RESPONSÁVEL PELA SUPERVISÃO DO SERVIÇO AUTORIZAÇÃO

NOME: NOME:
ASSINATURA: DATA: ASSINATURA: DATA:

TANTO O RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO SERVIÇO, COMO OS FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS, AQUI ASSINADOS,
COMPROMETEM-SE À EXECUTAR O TRABALHO, RESPEITANDO AS NORMAS DE SEGURANÇA VIGENTES NA EMPRESA.
01.029.X 1/2
 LISTA DE INSPEÇÃO
ANTES DO SERVIÇO

CONDIÇÕES DOS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PARA

AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DO SERVIÇO E EXECUÇÃO DO SERVIÇO (TENSÃO,
ASSINATURA DOS EXECUTORES NO DOCUMENTO. ACONDICIONAMENTO DOS BUJÕES DE OXIACETILENO,
MANGUEIRAS E BICOS ETC).

ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO DO LOCAL ONDE SERÁ

EVACUAÇÃO DOS MATERIAIS INFLAMÁVEIS E
REALIZADO O SERVIÇO E AFASTAMENTO DOS
ISOLAMENTO/ PROTEÇÃO DOS MATERIAIS
FUNCIONÁRIOS QUE TRABALHAM PRÓXIMOS AO
COMBUSTÍVEIS.
MESMO.

ISOLAMENTO DE ABERTURAS, FISSURAS E ELEMENTOS

VENTILAÇÃO E LIBERAÇÃO DE GASES E FUMAÇA
PROPAGADORES DE CALOR (CHAPAS, BARRAS E
SATISFATÓRIA.
TUBOS METÁLICOS) E ÁREAS DE CONTATO FÍSICO.

DISPONIBILIDADE DE ALARMES E MEIOS DE COMBATE

UTILIZAÇÃO DOS EWUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
CONTRA INCÊNDIO (EXTINTORES, HIDRANTES ETC),
INDIVIDUAL PELOS EXECUTORES DO SERVIÇOS.
PRÓXIMOS AO LOCAL DO SERVIÇO.

LIBERAÇÃO - ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

NOME:

PRESENÇA DE UM SUPERVISOR DE SEGURANÇA PARA

ACOMPANHAR A EXECUÇÃO DO SERVIÇO. DATA: ASSINATURA:

DURANTE O SERVIÇO APÓS O SERVIÇO

PROJEÇÃO DE FAGULHAS E PONTOS DE

INSPEÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO E ARREDORES.
AQUECIMENTO.

NÃO DEPOSIÇÃO DE OBJETOS QUENTES SOBRE INEXISTÊNCIA DE PONTOS DE CALOR PASSÍVEIS DE

SUPORTES OU PARTES PROPAGADORES DE CALOR. ACIDENTES E/OU INCÊNDIO.

RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO LIBERAÇÃO - ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

NOME: NOME:

DATA: ASSINATURA: DATA: ASSINATURA:

OBSERVAÇÕES
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