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NEURORRADIOLOGIA – ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL (AVC)
ANATOMIA

• Tálamo
• Cápsula interna (braço anterior, joelho e braço posterior)
• Globo pálido + putamem = núcleo lentiforme
• Cápsula externa, claustro e cápsula extrema (nas imagens de tomografia é difícil de separá-las, logo
chamaremos de região subcortical da ínsula)
VASOS DO POLÍGONO DE WILLIS

• Vasos do Polígono de Willis

o Topo da artéria carótida
o Artéria cerebral anterior
o Artéria comunicante anterior
o Artéria cerebral anterior do outro lado
o Topo da artéria carótida do outro lado
o Artéria comunicante posterior
o Artéria cerebral posterior de um lado
o Artéria cerebral posterior do outro lado
o Artéria comunicante posterior do outro lado
OBS.: a artéria cerebral média não faz parte do Polígono de Willis!
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ÁREA DE IRRIGAÇÃO

• Área em vermelho → território de irrigação da CEREBRAL ANTERIOR

• Área em amarelo (maior área) → território de irrigação da CEREBRAL MÉDIA
• Área em verde → território de irrigação da CEREBRAL POSTERIOR
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AVC

• Conceito: perda SÚBITA da função encefálica, secundária a um distúrbio do fluxo sanguíneo

o Sempre que virmos a palavra súbita → suspeitar de lesão vascular
• Classificação
o Isquêmico
o Hemorrágico
AVC ISQUÊMICO (CAUSAS)

• Aterosclerótico (15 – 40%);

• Cardioembólico (15 – 30%);
• Infartos de pequenos vasos ou lacunares (15 – 30%);
• Outras causas: meningite, vasculite, hemorragia subaracnóidea
• Causas indeterminadas: quando se estuda o paciente e não se acha a causa do evento isquêmico
*Classificação clínica, imagem e laboratorial
O termo consagrado é o AVC, não está errado falar AVE.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO HIPERAGUDO
Paciente com déficit em hemicorpo esquerdo há 40 minutos...

Paciente com déficit em hemicorpo direito há 60 minutos...

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INTRODUÇÃO
“A imagem revolucionou o tratamento de pacientes com AVC isquêmico” → pois pela clínica é
impossível diferenciar o AVC isquêmico do AVC hemorrágico
• AVC isquêmico x hemorrágico
o O AVC isquêmico se apresenta hipoatenuante
o O AVC hemorrágico se apresenta hiperatenuante
• Avanços das técnicas de imagem permitem que os médicos avaliem o diagnóstico e o prognóstico
do paciente.
o Quais pacientes mais se beneficiam do tratamento trombolítico?
CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO PARA PODER USAR O TROMBOEMBOLÍTICO VENOSO

• Ausência de hemorragia
• Se a tomografia mostra uma área de infarto maior que 1/3 do território de irrigação, ou seja, se for
um AVC muito grande não se usa o trombolítico, pois a chance de sangrar é maior
• Além dos critérios clínicos e laboratoriais
• Poucos pacientes atendem aos critérios de eleição. Um dos principais critérios para trombólise
venosa é o TEMPO (o paciente tem que chegar no hospital com menos de 4 horas e meia do início
dos sintomas!)

Critérios de eleição.
TRATAMENTOS

• Neuroimagem tornou-se fundamental na escolha terapêutica

• tPA endovenoso é eficaz e seguro até 3 – 4,5 h
• tPA arterial (trombólise arterial → vai pelo cateter lá no cérebro) é eficaz e seguro até 6 – 9 h (após
esse tempo não se faz mais trombólise!!!!!!)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• TC sem contraste
o Excluir hemorragia
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o Excluir AVC extenso

o Achados precoces ou sutis (tomografia parece normal, mas não está normal)
• Perfusão por TC
o Detecção da área de penumbra
• Ângio-TCMD
o Parenquimograma
o Obstrução vascular
EXCLUIR HEMORRAGIA

• AVC Hemorrágico: áreas hiperatenuantes (círculo vermelho)

• Hematoma extradural (imagem 1), hemorragia subaracnóide (imagem 2) e hematoma
intraparenquimatoso (imagem 3)
• Não fazer trombólise devido a hemorragia.
EXCLUIR AVC EXTENSO

Território Artéria Cerebral Média (ACM) > 1/3

Traça a linha no ventrículo anteriormente e posteriormente → está entre essas duas linhas? → área de
irrigação é da cerebral média → nesse caso, toda a área de irrigação está acometida (azul) → é maior
que 1/3 → não fazer trombolítico

Território ACM > 1/3

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CRANIECTOMIA → retira cirurgicamente a calota craniana da paciente para não herniar e morrer pelo
efeito expansivo nos dias subsequentes devido ao edema citotóxico → TRATAMENTO PARA AVC
MALIGNO DA CEREBRAL MÉDIA!

Como saber se tem 1/3 da área acometida?

Dividir o cérebro em região frontal parietal, temporal, núcleos da base e ínsula. Se tiver 5 dessas
áreas acometidas é maior que 1/3. Se você tiver 3 dessas áreas acometidas é maior do que 1/3.
Se tiver 2 dessas áreas acometidas é maior que 1/3.
Outra maneira de saber é o ASPECTS. Divide o cérebro em 10 partes (córtex M1, M2 e M3). Acima dos
ventrículos (M4, M5 e M6). Nos núcleos da base (caudado, lentiforme, cápsula interna e ínsula) cada
região dessa recebe 1 ponto.

Acima dos ventrículos: M4, M5 e M6

Núcleos da base (caudado, lentiforme, insula) → cada região desse recebe 1 ponto.
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• Se tiver 1 área acometida, o ASPECTS será de 9 (10-1) → pode fazer trombólise (AVC pequeno)
• Aspects menor ou igual a 7 não pode fazer trombólise.
ACHADOS PRECOCES
Artéria Densa

• Aqui é grande e proximal → craniectomia.

• Hemicorpo esquerdo → vamos procurar alteração no cérebro direito

Sinal dos dois lados: PITFALLS

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• Trombólise venosa → pq esse trombo é menor e mais fácil de dissolver

• Trombos mais distal e menores (dot sign)→ TROMBÓLISE VENOSA
• Trombos mais proximais/centrais e maiores → TROMBECTOMIA MECÂNICA que vai lá com o cateter
(se tiver opção)
• Artéria é só a bolinha branca circulada de vermelho. Onde está o mouse é o líquor na fissura silviana.
• OBS.: parênquima/tomografia normal e o trombo grande não contraindica trombólise! Agora, se
tiver área cerebral acometida maior que 1/3 não se faz trombólise, pois há risco de sangramento.

• Artéria densa pontinho (círculo vermelho) do território de irrigação da cerebral anterior em que já
mostra esse território infartado com uma área hipoatenuante (mais preto marcado de azul).
Perda da faixa insular
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1. Tálamo → branco
2. Cápsula interna → preto
3. Lentiforme → branco
4. Região subcortical da ínsula → preto
5. Córtex da ínsula → branco
• Do lado esquerdo não vemos a faixa do córtex da insula, não conseguimos contar até 5. Possui
uma área hipoatenuante (preto) sutil da ínsula. Como tem 1 aspects acometido (10 -1 = 9)
• Ex.: se a paciente chegou com 3 horas de sintoma e tem essa tomografia → FAZ TROMBÓLISE →
não tem hemorragia e o AVC é menor que 1/3 do território.
• Perfusão de pobre (imagem ao lado) → fica mais fácil de contar as áreas.
Apagamento do lentiforme

• Do lado esquerdo dá para contar as 5 áreas, já do lado direito o 1 está branco, o 2, 3 e 4 está
tudo preto, ou seja, não tem diferença de atenuação.
• No dia seguinte é mais fácil ver → imagem direita em baixo
PERFUSÃO POR TC → detecção da área de penumbra

• Injetamos contraste → à medida que vai chegando nos vasos → faz-se vários cortes de tomografia
→ para desenhar os mapas de volume sanguíneo cerebral, de fluxo sanguíneo cerebral e de tempo
de trânsito médio cerebral.
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• CBF: fluxo
• MTT: tempo
• CBV: volume
• A principal causa de AVC isquêmico é a
obstrução
• Fluxo = volume / tempo
• À medida que o fluxo vai reduzido nas áreas
centrais, o aumento do tempo não adianta
para tentar manter o volume sanguíneo
normal que diminui.
• Core isquêmico (área cinza): essa área
morreu e não dá para salvar mais.
• Penumbra isquêmica (área verde claro): essa área está sofrendo, mas ainda não morreu, ou seja, a
trombólise quer salvar essa área.

• Quanto mais verde e vermelho → mais sangue / mais contraste

• Quanto mais azul e preto → menos sangue / menos contraste
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• Exemplos:
o Se só temos a tomografia simples normal, o paciente chegou com 3 horas de ictus → FAZER
TROMBÓLISE!
o Agora, se temos a tomografia simples normal, o paciente chegou com 3 horas (tempo
adequado), porém temos essa perfusão (as 3 primeiras de cima) que diz que o que tinha
que morrer é igual ao que já morreu → NÃO FAZER TROMBÓLISE!
o CBV = CBF → não faz trombólise, pois tudo que tinha que morrer já morreu

CBV

CBF

CBV < CBF → paciente ideal para trombólise, pois ainda tem tecido para salvar.

CBV <<<<<< CBF → salvar o tecido, fazer trombólise!

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OBSTRUÇÃO VASCULAR

Tomografia com contraste. Percebe que de um lado temos o trombo e do outro não.

• Trombo proximal → pior prognóstico e menor a chance dele responder com a trombólise venosa
PARENQUIMOGRAMA → injeção do contraste para o estudo dos vasos sanguíneos cerebrais

• Quando injetamos contraste, chega sangue no cérebro → podemos fazer a perfusão de pobre
(janelada) no parênquima cerebral com contraste (as 3 imagens inferiores) → fica mais fácil de ver
a área hipoatenuante sutil que talvez na tomo de cima fica difícil de ver.
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Vamos ver outros exemplos para fixarmos

Paciente 59 anos, masculino, afasia e hemiparesia direita há 4 horas:

• Hemiparesia direita → olhar o lado esquerdo

• Aspects de 9 (apenas 1 área acometida) e tempo adequado (menos de 4,5h) → FAZER
TROMBÓLISE!
• Paciente vai para trombólise (imagens seguintes)

• Na perfusão de pobre (imagem 2) → área hipoatenuante mais bem vista

• Injetei contraste mais para cima que eu não tinha visto → apareceu mais uma área hipoatenuante
na perfusão de pobre com contraste (imagem 3) → aspects vai para 8 → posso trombolizar!
• Caso o hospital tenha a perfusão de rico:

• Pela perfusão de rico: CBV=CBF=CTT → o que já morreu é do mesmo tamanho da área de

penumbra → NÃO TROMBOLIZA!!
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Paciente 62 anos, masculino, afasia e hemiparesia direita há 3 horas:

• 3 horas pode fazer trombose

• Olhar o lado esquerdo
• Possui um trombo denso
• Aspects 9, pois apenas a cápsula interna está acometida → posso fazer trombólise
• Perfusão de pobre com contraste

• Vejo que o trombo/obstrução é mais proximal

• CBV < CTT: paciente ideal para mandar para trombólise (tem muito tecido verde para ser salvo)
NOVOS TRIALS
1) Trombólise endovenosa até 4,5h
• Perfusão é desnecessária (e está errado fazer neste tempo)
• Basta TC sem contraste
• Isso é necessário para não perder tempo, pois demora fazer exame
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2) Trombólise endovenosa além 4,5h

• Vários trials tentaram e nenhum obteve sucesso
• (DIAS, DIAS2, DEDAS, DEFUSE, EPITHET)

3) Trombectomia mecânica – Janela 0-6h

• Precisa TC sem contraste (aspects) e Ângio-TC para ver oclusão proximal
• Perfusão não é recomendada

4) Trombectomia mecânica – Janela 6-24h

• Pode fazer perfusão
• DAWN – Mismatch clínico/difusão (diferença entre a área de fluxo e área de volume acometida) →
se você não tem perfusão ou prefere fazer a ressonância magnética
o O Mismatch clínico/difusão é quando o paciente tem uma clínica muito exuberante (área
corporal afetada grande) e área que tem morte na difusão/ressonância é pequena, ou seja,
tem um mismatch (muita penumbra para salvar → nesse paciente você está autorizado a
fazer até 24h a trombectomia mecânica.
• DEFUSE3 – perfusão

5) Estudo extend – tpa endovenoso – 4,5 a 9h incluindo o wake up stroke (paciente que acorda com
o déficit)
• A maioria dos pacientes que tem stroke dormindo, tem o AVC perto de acordar, mas como não dá
para garantir a hora que ele teve o AVC, nesses casos do paciente que chega no hospital que
acordou com o déficit, a perfusão e trombólise pode ajudar → janela mais estendida de até 9h →
CBV < CBF e MTT
• Incluindo CT perfusão
• Core menor que 70cc
• Mismatch maior que 1,2

6) RM – Estudo Wake up Stroke – paciente com mismatch FLAIR/DWI – tem stroke entre 4 a 6 horas.
• Se a ressonância for entre 4 a 6 horas, o paciente que acordou com o Stroke, vamos usar o Mismatch
FLAIR/difusão
• Se a área acometida na difusão é diferente da área acometida no FLAIR, ainda tem tecido para
salvar, o raciocínio é parecido com a perfusão (imagem ao lado) (uma área pequena e outra área
maior) → tem tecido para salvar → estende um pouco as horas para fazer a trombólise.
Mismatch: quando você tem uma área que já morreu pequena e uma área de penumbra grande que
ainda não morreu, mas vai morrer se você não fizer nada. Mismatch é a diferença entre essas duas
áreas.
Ictus: tempo de sintomas. O quadro do paciente é súbito. “Doutor, os sintomas começaram 14h30 da
tarde”, ou seja, foi súbito. Então, se ele chegou no hospital às 16h30, você tem 2h de ictus (tempo
dos sintomas).

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