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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
OBS: Ordem para listar os medicamentos em cada grupo com relação à via de administração: EV IM SC VO.
Dieta
Exemplos
Dieta zero (jejum)
Dieta de prova
Dieta branda
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Soluções hidroeletrolíticas
Solução Apresentações Usos e comentários Administração
Soro Frascos de 250, Solução de escolha nos casos de Cálculo do gotejamento em
fisiológico 500 e 1000ml com hipovolemia com hiponatremia leve ou gotas/min:
0,9% cerca de 154mEq hipocloremia (vômitos intensos, drenagem Volume desejado do soro
+
de Na por litro por cateter nasogástrico). Evitar seu uso em Quantidade de horas x 3
pacientes hipertensos e diabéticos. Grandes
volumes (> 2 litros/dia) podem causar Cálculo do gotejamento em
acidose hiperclorêmica. É, portanto, uma microgotas/min:
solução acidificante. Volume desejado do soro
Soro glico- Frascos de 250, Empregada para repor a volemia de Quantidade de horas
fisiológico 500 e 1000ml pacientes que perderam líquidos
hipotônicos (mais água do que sódio) – ex: OBS: Cada 1ml contém 20 gotas e
suor, diarreia, etc. Preferir para pacientes 60 microgotas.
pediátricos e desnutridos. OBS: O valor absoluto de uma
Soro Frascos de 500ml Solução de escolha para repor água livre, já determinada infusão em ml/hora
glicosado que a glicose é rapidamente metabolizada corresponde ao mesmo valor em
5% (sendo importante no tratamento da microgotas/min e, desta forma, 1/3
hipernatremia). Seu principal emprego se deste valor em gotas/min. Ex: 100
faz na prevenção da “cetose de jejum” nos ml/hora em BIC = 100
indivíduos que permanecem em dieta zero: microgotas/min = 33 gotas/min.
com 2L de SG 5%, é fornecido 100g de
glicose, o que produz 400 kcal de energia Para calcular a quantidade de soro
(mínimo necessário para evitar a cetose de em crianças, basear-se nos Planos
jejum). de Reidratação da Organização
Soro Frascos de 250, Preferível para os casos de trauma e Mundial da Saúde (OMS):
Ringer 500 e 1000ml queimaduras, pois o lactato é convertido - Fase de reparação ou de expansão
Lactato em bicarbonato no fígado e evita a acidose. (rápida): realiza-se terapia
É, portanto, uma solução alcalinizante. endovenosa.
Possuem menos sódio que o plasma e, Soro Fisiológico (0,9%) ou
portanto, devem ser evitados em pacientes Ringer Lactato: 20 - 50 ml/kg
a
com predisposição à formação de edemas. na 1 hora.
Soro Frascos de 250, Preferir em pacientes nefropatas. Soro Fisiológico ou Ringer
Ringer 500 e 1000ml Lactato: 10 - 20 ml/kg até os
Simples sinais de desidratação
desaparecerem.
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Eletrólitos
Eletrólito Apresentações Necessidade diária Cálculo para dose na reidratação
Cálcio Ampolas de gluconato 18mg/kg/dia de Ca elementar ou NaCl 20% (3,4mEq/ml):
de Ca 10% com 9mg de 200mg de gluconato de cálcio a Peso Calórico x 3 (÷ 3,4mEq) = x ml de
Ca elementar e 100mg 10%. NaCl 20%, dividido em 3 administrações
de gluconato por ml. diárias no soro.
Magnésio Ampolas com MgSO4 0,25-0,50 mEq/kg/dia
50% (4mEq/ml) KCl 19,1% (2,5mEq/ml):
Potássio Ampolas com KCl 10% 2 mEq/kg/dia Peso Calórico x 2 (÷ 2,5mEq) = y ml de
(13mEq/10ml) e 19,1% KCl 19,1%, dividido em 3 administrações
(26mEq/10ml) diárias no soro.
Sódio Ampolas com NaCl 10% 3 mEq/kg/dia
(17mEq/10ml) e NaCl Gluconato de cálcio 10% (100mg/ml):
20% (34mEq/10ml) Peso Calórico x 200 (÷ 100mg) = z ml de
Gluconato de Cálcio 10%, dividido em 3
administrações diárias no soro.
Hemoderivados / Hemocomponentes
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Hipotermia
Coagulopatia dilucional
Trombocitopenia dilucional
Antibióticos
Injetáveis
Droga Doses Indicação Comentários
Amicacina - Ampolas de Útil contra bacilos gram-negativos - É o aminoglicosídeo com mais amplo
(Novamin®) 500mg/2ml aeróbios, como Proteus sp., espectro.
- Posologia: 15- Pseudomonas sp., Klebsiella sp., - Tem baixa penetração no SNC e nos
22,5 mg/kg/dia, Enterobacter sp., E. coli e olhos.
divididos de 8/8h, Acinetobacter sp. - Contraindicação: gestação.
ou em dose única - Efeitos adversos: nefrotoxicidade
diária, IV ou IM (menos frequente nos esquemas de
(máximo de dose única diária); ototoxicidade; etc.
1,5g/dia)
Ampicilina - Frasco-ampolas Infecções de vias aéreas superiores, - Grupo das penicilinas.
(Binotal®) com 500 ou urinárias, salmoneloses e meningites - Efeitos adversos: náuseas, vômitos e
1000mg em pacientes com mais de 50 anos diarreia; rash em pacientes com
- Posologia: 2-4 ou por Listeria monocytogenes e mononucleose.
g/dia, 6/6h Streptococcus agalactiae.
Penicilina G - Ampolas de Betalactâmico utilizado para tratar - Grupo das penicilinas.
Benzatina 600.000 UI ou febre reumática (prevenção), - Antes da primeira administração,
(Benzetacil®) 1.200.000 UI glomerulonefrite (prevenção), avaliar risco de reações de
- Menos de 20kg: infecção estreptocócica (grupo A), hipersensibilidade.
600.000 UI + erisipela, sífilis (primária, secundária, - Poderá causar dor local e rash
Diluente 4 a 6ml latente e terciária – com exceção da cutâneo com administração por via
IM, na região neurossífilis). IM.
glútea. - Efeitos adversos: reações de
- Mais de 20kg: hipersensibilidade com qualquer dose,
1.200.000 UI + exantema, febre, broncoespasmo,
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Ibuprofeno Suspensão oral Doenças inflamatórias e Usar com cautela em pacientes iodos,
(Algiflex®, com reumatológicas: 400-800mg, 3-4x asmáticos, com insuficiência cardíaca, renal
Maxifen®) 200mg/ml ao dia (máximo de 3,2 g/dia); ou hepática, com história de úlcera péptica
Comprimidos Analgesia, antipirético, e recebendo anticoagulantes.
com 200, 300, dismenorreia: 200-400mg, 4-6x/dia Parece ser melhor tolerado pelo trato
400 e 600mg (máximo 1,2 g/dia) gastrointestinal do que outros AINEs.
Miscelânea
Injetáveis
Droga Apresentações Administração Usos e comentários
Amiodarona Ampolas com PCR com FV/TC não responsivo ao Antiarrítmico utilizado na parada
50mg/ml e choque e vasopressor: Fazer 2 cardiorrespiratória por fibrilação
150mg/3ml ampolas (300mg) + Água destilada ventricular ou taquicardia ventricular
EV, em bolus. Fazer adicional de 1 sem pulso não responsivas ao choque
ampola (150mg) EV, se necessário. terapêutico nem à infusão de
Dose de manutenção para arritmias vasopressores.
ventriculares (com QRS largo) É utilizada também para tratamento de
potencialmente fatais: taquiarritmias ventriculares estáveis
- 150mg EV nos primeiros 10 (que não necessitam de cardioversão) e
minutos; de QRS largo (de etiologia ventricular).
- 1mg/min nas primeiras 6 horas;
- 0,5mg/min por 18 horas.
Atropina Ampolas de 1 ampola SC, IM (nas nádegas em Utilizada como antídoto dos efeitos
0,25mg/ml e adultos ou no vasto lateral em causados pela intoxicação por inibidores
0,50mg/ml crianças) ou EV (fazer em 1 minuto). da colinestarase (como os inseticidas
Adultos: 0,4 a 4mg, a cada 1 a 2h. organofosforados) e como antiarrítmico
Crianças: 0,01 a 0,05mg/kg (bradicardia sinusal).
Clorpromazina Ampolas de Náuseas e vômitos: 0,5- Antipsicótico e antiemético, útil nos
(Amplictil®) 5ml com 1mg/kg/dose, EV ou IM, a cada 6-8h. casos de esquizofrenia, mania com
5mg/ml psicose, agitação em pacientes com
retardo mental, náuseas e vômitos
severos, soluços.
Complexo B Ampolas de 1 ampola IM ou 1 ampola + Água Usos: deficiência de tiamina (beribéri),
2ml destilada 10ml EV lento (evitar fazer Wernicke-Korsakoff, pelagra,
(geralmente, no soro). intoxicação alcoólica, etc.
com 5 a 9mg
de tiamina)
Deslanosídeo Ampolas de Digitalização rápida (24h) em casos Digitálico; aumenta o tônus
(Cedilanide®) 2ml com de urgência: 0,8-1,6mg, EV ou IM, parassimpático vagal e reduz a
0,2mg/ml em 1-4 doses fracionadas. velocidade de condução no nó AV. Tem
Digitalização lenta (3-5 dias): 0,6- efeito inotrópico positivo e
0,8mg/dia, EV ou IM, podendo ser cronotrópico negativo.
fracionada. Uso: taquicardia supraventricular
Terapia de manutenção: 0,2- paroxística; ICC aguda e crônica,
0,6mg/dia, EV ou IM. principalmente as associadas com
Dose máxima: 2mg/dia fibrilação ou flutter supraventricular e
aumento da frequência cardíaca.
Contraindicações: Bloqueios AV e
bradicardia sinusal.
Dexametasona Ampolas de 1 ampola IM ou 1 ampola + Água Corticoide sistêmico útil em doenças
(Decadron®) 1ml com destilada 10ml EV (12/12h). inflamatórias crônicas, alérgicas,
2mg/ml e dermatológicas, autoimunes, anafilaxia,
2,5ml com edema cerebral, choque séptico, etc.
4mg/ml Sua administração EV pode causar
sensação de prurido vaginal.
Diazepam Ampolas de 1 ampola IM ou 1 ampola + Água Benzodiazepínico útil em casos de
10mg/2ml destilada 10ml EV lento, até 6/6h. ansiedade generalizada, ansiedade
Crianças: 0,1 a 0,2mg/kg (dose aguda, sintomas de abstinência ao
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antes do jantar.
Insulina regular Ampolas de 3 e A priori, utilizar o mesmo esquema Insulina de ação rápida (início de ação:
10ml, com de insulina total diária explanado 30 min; pico: 2 horas; duração: 6 horas).
100UI/ml anteriormente para Insulina NPH. Na internação hospitalar, pode ser
Ajustes ou doses subsequentes administrada para simular a insulina de
podem ser necessários de acordo pico (prandial), administrada 30
com o protocolo do serviço minutos antes das grandes refeições
(baseando-se no HGT do paciente). (café, almoço e jantar).
Realizar controle de glicemia capilar,
Glicemia UI de Insulina preferencialmente, nos seguintes
(mg/dl) Regular horários: No jejum; 2h após o café; 30
≤ 150 0 Unidade minutos antes do almoço; 2h após o
de 151 a 200 04 Unidades almoço; 30 minutos antes do jantar; 2h
de 201 a 250 06 Unidades após o jantar; e 3h da manhã.
de 251 a 300 08 Unidades Fazer correção da hiperglicemias com
de 301 a 350 10 Unidades esquema conforme protocolo (glicemia
> 351 12 Unidades capilar) e reavaliar diariamente o
esquema proposto.
Atentar para sinais de hipoglicemia
(sede, boca seca, pele ressecada,
sudorese, etc.).
Manitol Frascos de 100 Dose de 0,5 - 1 g/kg em bolus (e Diurético e antiglaucomatoso utilizado
e 250ml a 20%, depois, 0,25 – 0,5 g/kg a cada 6-8 no tratamento de edema cerebral,
com 250mg/ml horas, mantendo osmolaridade hipertensão intracraniana, hipertensão
sérica < 320 mOsm/L). intraocular e insuficiência renal aguda.
Nimodipino Ampolas de EV em bomba de infusão contínua Anti-hipertensivo, antagonista dos
(Noodipina®) 5ml com (iniciar com 0,5-1mg/h nas 2 canais de cálcio, utilizado em casos de
200mg/ml primeiras horas; se boa tolerância, AVCi e em rupturas de aneurismas
prosseguir com infusão com 2mg/h). cerebrais.
Nitroglicerina Ampolas com 5µg/min; amentar a cada 5-10 Nitrato vasodilatador coronariano, que
(Tridil®) 5mg/ml em 5 e minutos (se não houver resposta até age reduzindo a pré-carga e o consumo
10ml 20 µg/min, aumentar 10 µg/min até miocárdico de oxigênio.
obter o efeito desejado em É o fármaco de escolha no tratamento
intervalos de 3-5 minutos). Dose da crise anginosa.
máxima: 200 µg/min. Contraindicações: estenose aórtica;
Prescrição sugerida: 1 a 2 ampolas + cardiomiopatia hipertrófica; anemia
SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 grave; aumento da pressão
ml/hora, inicialmente (ajustar de intracraniana.
acordo com medidas seriadas da
pressão).
Prometazina Ampolas de 1 ampola IM (não fazer EV). Anti-histamínico de primeira geração
(Fenergan®) 50mg/2ml Criança: 0,5mg/kg IM. indicado no tratamento sintomático dos
distúrbios incluídos nos grupos das
reações anafiláticas e alérgicas. Graças à
sua atividade antiemética, é utilizado
também na prevenção de vômitos pós-
operatórios. Pode ser utilizado ainda na
pré-anestesia e na potencialização de
analgésicos, devido à sua ação sedativa.
Transamin Ampolas de Fazer 1 ampola + AD EV lento. A Está indicado no controle e prevenção
(Hemoblock®) 250mg/5ml administração da solução injetável de hemorragias provocadas por
deve ser feita isoladamente. Não hiperfibrinólise e ligadas a vias aéreas.
misturar com outra medicação na Contraindicações: portadores de CIVD.
solução. A injeção por via Não se recomenda sua utilização no
endovenosa (com água destilada) primeiro trimestre da gestação.
deverá ser o mais lenta possível.
Vitamina C Ampolas de 1 ampola IM (via que deve ser Tratamento da carência de ácido
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1ml com evitada devido à dor) ou 1 ampola + ascórbico, conhecida como escorbuto
100mg e de Água destilada 10ml EV, 12/12h. (cansaço, sangramentos mucosos e
5ml com cutâneos, gengivites, perda de
500mg dentes, anemia, retardo no tempo de
cicatrização das feridas, etc.).
Contraindicações: pacientes portadores
de litíase urinária e oxálica úrica.
Vitamina C deve ser administrada com
cautela em pacientes portadores
de insuficiência renal.
Vitamina K Ampolas de Adultos: 1 ampola IM (evitar) ou EV Útil para prevenir e tratar diversas
(Kanakion®) 10mg/ml (com SF 100ml, em infusão lenta: 30 formas de hemorragia ou perigo
a 60 minutos). de hemorragia por deficiência sérica de
Recém-nascidos (profilaxia para trombina grave,
doença hemorrágica): 0,1ml IM, ao hemorragia fisiológica do recém-nascido
nascer. (profilaxia e terapêutica) ou
Doença hemorrágica do recém- devida a superdosagem
nascido: 0,3ml IM, 8/8h. de anticoagulantes cumarínicos ou a
efeitos da sua administração
simultânea com a fenilbutazona,
salicilatos, etc.
Em geral, o efeito desejado começa a
surgir 3 a 5 horas após o seu uso. É
contraindicado nos 3 primeiros meses
de gravidez.
Orais
Droga Apresentações Administração Usos e comentários
Ácido Comp. 100mg Angina ou IAM: 3 comp. VO Analgésico, antipirético e
acetilsalicílico (mastigados). antiplaquetário. Útil na dor de
(AAS) Manutenção: 1 comp. VO, após o intensidade leve a moderada, febre,
almoço. inflamação; profilaxia de IAM. Seu uso
Analgésico e antipirético: 500mg, 4- crônico deve ser associado a protetores
6h. gástricos.
Anti-inflamatório: 1000mg, 4-6h.
Crianças: 10-15mg/kg, 4-6h.
Alprazolam Comp. 1mg Iniciar com 0,25-0,5mg/dia. Benzodiazepínico útil nos transtornos
Aumentar 0,5mg a cada 3 dias, de ansiedade generalizada e quadros
conforme a necessidade. agudos de ansiedade.
Amiodarona Comp. 200mg Ataque: 800-1600 mg/dia por 2-3 Antiarrítmico útil em casos de
(Ancoron®) semanas; taquicardia atrial, flutter atrial, etc.
Manutenção: 200-400 mg/dia, a cada
24h (fazer por 5 dias seguidos,
fazendo pausas de 2 dias).
OBS: Usar durante ou após as
refeições.
Amitriptilina Comp. 25mg Iniciar com 25mg/dia, VO, e Antidepressivo tricíclico útil nos casos
aumentar 25mg a cada 2 ou 3 dias. de depressão, enurese noturna,
fibromialgia, dor neuropática herpética
e diabética, profilaxia da enxaqueca.
Contraindicações: IAM recente,
distúrbios de condução cardíaca,
constipação, etc.
Amoxicilina Comp. 500 e 20-50mg/kg/dia, divididos em 8/8h Antibacteriano do grupo das penicilinas
850mg ou de 12/12h. útil em casos de rinossinusites, otite
média aguda, infecção urinária,
infecções respiratórias, faringite
bacteriana, febre tifoide e profilaxia da
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endocardite bacteriana.
Atenolol Comp. 25, 50 e Angina: 50-100mg, em uma tomada Anti-hipertensivo do grupo dos
100mg diária ou divididos. betabloqueadores útil na angina
HAS: 25-100mg, VO, 24/24h. estável, pós-IAM, HAS, arritmias, etc.
Arritmias: 50-200mg/dia, VO. Contraindicações: bloqueios AV,
hipotensão, ICC, asma, DPOC, etc.
Bromazepam Comp. 3 e 6mg Dose diária de 1,5-18mg/dia, com Benzodiazepínico útil nos transtornos
dose média de 1,5-3mg, até três de pânico, fobia social, ansiedade
administrações ao dia. A interrupção aguda.
deve ser gradual (3 meses) para
evitar sintomas de abstinência.
Captopril Comp. 25 e HAS: 25-100mg, VO, 2x/dia, 1h antes Anti-hipertensivo. Usos: HAS, urgências
50mg das refeições. hipertensivas, DM com proteinúria, ICC,
Urgências hipertensivas: 12,5-25mg pós-IAM.
VO, repetidos a cada hora, conforme
resposta.
ICC e IAM: 25mg VO, 2-3x/dia.
Nefropatia: 25mg VO, 3x/dia.
Clorpromazina Comp. 100mg Adultos: iniciar com doses baixas, em Antipsicótico e antiemético, útil nos
(Amplictil®, 2 a 3 tomadas diárias, e aumentar casos de esquizofrenia, mania com
Longactil®) gradualmente de acordo com as psicose, agitação em pacientes com
necessidades do paciente. A dose retardo mental, náuseas e vômitos
usual é de 400-600mg, 1x/dia. severos, soluços.
Crianças: 0,5-1mg/kg/dose a cada 4-
6h.
Náuseas e vômitos: 0,5-
1mg/kg/dose, VO, a cada 4-6h.
Cloxazolam Comp. 2mg Iniciar com 1-3 mg/dia, à noite. Benzodiazepínico útil no transtorno da
(Olcadil®) Manutenção: 2-6mg/dia, em doses ansiedade, distúrbios do sono, pré-
fracionadas. anestésico.
Diazepam Comp. 5 e 1 comprimido VO, 1x ao dia, à noite. Benzodiazepínico útil em casos de
10mg ansiedade generalizada, ansiedade
aguda, sintomas de abstinência ao
álcool, insônia, estado de mal
epiléptico, etc.
Contraindicações: glaucoma,
insuficiência respiratória, gestação.
Diclofenaco de Comp. 50mg Adultos: 100-200mg/dia, divididos 2- Analgésico e anti-inflamatório não-
sódio/potássio 3x ao dia. esteroide. Útil nos quadros de dor pós-
operatória, dismenorreia primária,
artrite reumatoide, osteoartrite, gota,
etc. Contraindicações: porfiria, úlcera
ou sangramento do TGI ativo, gestação
no 3º trimestre.
Dinitrato de Comp. 5 e Tratamento-padrão da dor anginosa: Antianginoso; vasodilatador venoso e
isossorbida 10mg 2,5-10mg, via SL, a cada 5 minutos. coronariano, que reduz a carga e o
(Isordil®) Profilaxia da crise anginosa: 5-40mg, consumo miocárdico de oxigênio.
via oral, 4x ao dia. Contraindicações: cardiomiopatia
hipertrófica, hipotensão arterial, infarto
de ventrículo direito.
Enalapril Comp. 10mg HAS: dose diária usual varia de 2,5- Anti-hipertensivo inibidor da ECA. Útil
40mg VO, 1 ou 2x/dia. em casos de HAS, ICC, disfunção de
Dose máxima de 40mg/dia. ventrículo esquerdo pós-IAM.
Sua vantagem em relação ao Captopril é
o número de administrações diárias e a
sua biodisponibilidade não influenciada
por alimentos. Contraindicações:
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ANEXO 1:
1mg = 1000µg
1 gota = 3 microgotas
1ml = 20 gotas = 60 microgotas
1ml/hora = 1 microgota/min
Número de gotas/min = Volume (em ml)/3 x Tempo (em horas)
ANEXO 2:
- Para converter "µg/kg/min" em "ml/hora"
-3
VAZÃO (ml/hora) = DOSE (µg) x PESO (kg) x 60 (minutos) x 10 (para converter µg em mg)
CONCENTRAÇÃO DA SOLUÇÃO (mg/ml)
Oxigenioterapia
- Indicações para o uso do oxigênio:
Corrigir hipoxemia/hipóxia tissular.
Prevenir trabalho cardiopulmonar excessivo.
- Tipos de oxigenoterapia:
Sist. de baixo fluxo: cateter nasal, cateter
nasofaríngeo, máscaras para NBZ.
Sist. de alto fluxo: máscara de Venturi, tubo
orotraqual.
Sist. de umidificação: umidificadores de
ambiente.
Sist. de nebulização: NBZ pneumático,
ultrassônico, micro-nebulizador.
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CLÍNICA MÉDICA
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Medidas de suporte:
Recorrer a protetor gástrico: Omeprazol EV ou VO, em jejum.
Entubação orotraqueal em todo paciente com comprometimento de vias aéreas ou Glasgow < 8
pontos.
Passar sonda nasoentérica em todos os pacientes que apresentem disfunção da deglutição e risco de
aspiração.
Evitar punção venosa no lado parético.
Realizar avaliação neurológica de 6/6h nas primeiras 24h, e 1x ao dia nos dias seguintes.
Medidas para evitar escaras de decúbito: colchão caixa de ovos, mudança de decúbito a cada 2h.
Fisioterapia motora e respiratória iniciada ainda no pronto-socorro.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia computadorizada de crânio sem Coagulograma;
contraste; Radiografia de tórax;
Angiografia cerebral; ECG;
Ressonância nuclear magnética com protocolo Ecocardiograma;
para AVC (difusão, perfusão, etc.); USG Doppler ou angiorressonância de artérias
Perfil lipídico; cervicais.
Marcadores cardíacos;
ALTA HOSPITALAR
1. AAS (Ecasil®, Somalgin®) 81mg: 1 comprimido VO, pela manhã.
2. Clopidogrel (Plagrel®) 75mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
3. Nimodipino 30mg: 1 comprimido VO, 12/12h (1h antes ou 2h depois das refeições).
4. Betastina (Betadine®) 24mg: 1 comprimido VO, à noite (se tontura).
5. Sinvastatina 20 ou 40mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
6. Ciprofibrato 100mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
7. Omeprazol 40mg: 1 comprimido VO, em jejum.
8. Medidas gerais:
Encaminhamento ao neurologista;
Eletrocardiograma e, se necessário, encaminhamento ao cardiologista;
Encaminhamento para realização de fisioterapia motora.
ANEMIA FERROPRIVA
QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas da anemia:
Astenia (fadiga, indisposição física)
Insônia
Palpitações / Angina
Cefaleia
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
1. Dieta rica em ferro.
2. Reposição de ferro:
Ferro oral:
A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60mg de ferro elementar (o que
corresponde à 300mg de sulfato ferroso), três a quatro vezes ao dia. Em crianças, a dose deve ser de
5mg/kg/dia de ferro elementar, dividindo em três tomadas diárias.
A absorção do sulfato ferroso é melhor quando administrado de estômago vazio, 1 a 2 horas antes
das refeições, de preferência associado à vitamina C ou ao suco de laranja.
A reposição de ferro deve durar 3 a 6 meses.
A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos: ela aumenta
nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 5-10 dias. A hemoglobina e o hematócrito
começam a subir em 2 semanas.
O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50ng/ml.
Ferro parenteral:
As indicações para ferro parenteral são:
Síndromes da má absorção duodenojejunais, como a doença celíaca;
Intolerância às preparações orais;
Anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da adesão terapêutica;
Necessidade de reposição imediata de estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo,
a eritropoietina recombinante humana em pacientes com insuficiência renal crônica em
tratamento dialítico,
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
A apresentação mais antiga de ferro parenteral é o ferro-dextran, que contém 50mg de ferro
elementar por ml de solução. A via preferencial utilizada é a endovenosa, mas o uso intramuscular
também é possível (embora deva ser desestimulada).
A dose total requerida é diretamente proporcional ao déficit de ferro na hemoglobina, somado à
quantidade necessária para repor os estoques de ferro (1.000mg no homem e 600mg na mulher):
Déficit de ferro da hemoglobina:
(15 – Hb) x Peso (kg) x 2,3
Déficit de ferro da hemoglobina + déficit de estoque (dose total do ferro parenteral):
Homem: (15 – Hb) x Peso (kg) x 2,3 + 1000
Mulher: (15 – Hb) x Peso (Kg) x 2,3 + 600
O déficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a
5%, ou então (modo preferencial) em doses fracionadas. Seja como for, quanto maior a carga
férrica, mais lenta deve ser a infusão (> 1 hora).
O principal efeito colateral é a anafilaxia (reação alérgica grave). Assim, em caso de surgimento
abrupto de dor torácica, sibilos, queda da pressão arterial ou outras manifestações sistêmicas, a
infusão deve ser interrompida.
ARTRITE SÉPTICA
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Medidas gerais:
Drenagem da articulação acometida, a fim de aliviar a dor, controlar a infecção e recuperar a função
articular;
Imobilização articular associada a analgésicos nos primeiros dias de tratamento;
Fisioterapia iniciada o mais breve possível, assim que o paciente tolerar a mobilização articular;
Culturas e teste de Gram para guiar a escolha da antibioticoterapia.
Antibioticoterapia:
Orientação sobre antibioticoterapia empírica na suspeita de artrite séptica
Grupo de pacientes Antibioticoterapia recomendada
Pacientes com fatores de risco para agentes típicos Oxacilina 2g EV, 4x ao dia. Se alérgico à penicilina,
(provável Staphylococcus aureus) usar Clindamicina 600mg EV 6/6h ou Cefalosporina
de 2ª geração (Cefoxitina 2g, 3 a 6x ao dia) ou de 3ª
geração (Ceftriaxona 2 a 4g/dia) EV.
Alto risco para sepse por Gram-negativo (idoso, ITU Cefalosporina de 2ª geração ou de 3ª geração +
recorrente, pós-operatório de cirurgia abdominal) Oxacilina 2g EV 4x ao dia.
Alto risco para S. aureus resistente à meticilina Vancomicina 1g + SF 100ml EV (lento), 2x ao dia +
(internação prévia recente, úlceras de perna ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração EV.
cateteres, fatores de risco locais)
Adultos jovens, quadros sugestivos de Neisseria Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona 2g EV, 1x
gonorrehoeae. ao dia, por 10 a 14 dias; Levofloxacino ou
Ciprofloxacino são alternativas válidas.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C)..
Tramadol 100mg/2ml + SF 0,9% 100ml, EV, 6/6 horas, se dor não cessar com dipirona.
ASCITE
- Para diferenciar, devemos fazer um gradiente (diferença) entre albumina sérica e do líquido ascítico (Gradiente de
Albumina Soro-Ascite / GASA):
Albumina do soro – Albumina da ascite
- O tratamento depende da causa da ascite. Pacientes com ascite e GASA < 1,1 g/dl, em geral, não apresentam
hipertensão portal e não respondem bem à restrição de sódio e diuréticos. Por outro lado, aqueles com GASA ≥
1,1 g/dl apresentam boa resposta com essa terapia.
Repouso (não há evidência científica).
Restrição da ingestão de sódio para 2 g/dia (88 mEq).
Restrição hídrica não é recomendada rotineiramente, pois pode levar à desidratação e à piora da
função renal. Deve ser instituída para pacientes com hiponatrema dilucional significativa (Na < 120 a
125 mEq/L em presença de ascite e/ou edema); neste caso, deve-se restringir a ingestão hídrica para
cerca de 1000ml/dia.
Diuréticos: deve-se aumentar a excreção de sódio urinário para valores maiores que 78 mEq/dia.
o Espironolactona: é o principal agente diurético no tratamento da ascite. Dose inicial: 100 a
200mg/dia; aumentar 100mg a cada 3 a 5 dias de acordo com a perda ponderal. Dose máxima:
400mg.
o Furosemida: geralmente, é recomendada para prevenir a hipercalemia induzida pela
espironolactona (que é poupador de potássio). A administração via oral é preferível, pois a
endovenosa pode provocar redução nas taxas de filtração glomerular. Não deve ser utilizada
como diurético único. Dose inicial: 40 a 80 mg/dia (especialmente em indivíduos com edema
de membros inferiores); aumentar 40mg a cada 3 a 5 dias de acordo com a perda ponderal.
Dose máxima: 160mg. OBS:
De uma maneira geral, recomenda-se manter razão espironolactona:furosemida de 100:40 (mg) com a
finalidade de assegurar normocalemia.
A resposta ao tratamento diurético é monitorada por meio da perda de peso, que não deve ultrapassar
0,5kg/dia em pacientes sem edema periférico. Naqueles com edema significativo, não há limite para a
perda diária de peso. A resposta aos diuréticos é lenta, esperando-se perda mínima de 1kg na primeira
semana e 2 kg nas subsequentes.
Paracentese de grande volume: em pacientes com ascite tensa, deve-se realizar, inicialmente,
paracentese de grande volume. Paracentese única, com retirada de até 5 litros, pode ser realizada de
forma segura, sem reposição de coloides. Paracenteses de volume superior a 5 litros, devem ser
reposta com albumina parenteral (8g de albumina/litro removido, incluindo os primeiros 5 litros). A
apresentação usual da albumina é: Albumina Humana 20% (10g/50ml). O cálculo para infusão de
albumina é:
litros de ascite retirados (incluindo os 5 litros iniciais) x 0,8 = número de frascos de albumina
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Após a paracentese, os pacientes devem continuar o tratamento com dieta hipossódica e diuréticos.
Controle de diurese 24h.
Medir peso diário (em jejum).
Em caso de ascite refratária (falência / recorrência precoce), considerar:
Paracenteses terapêutica seriadas
TIPS
Transplante
Shunt peritônio-venoso (em desuso)
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Os objetivos são promover suporte clínico adequado, identificar e remover os fatores precipitantes e reduzir as
substâncias nitrogenadas intestinais.
Medidas gerais:
Passar sonda nasogástrica (SNG) apenas em pacientes comatosos, e manter fechada.
Remover fatores desencadeantes: principal medida.
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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
- Realizar o estadiamento da doença:
Escore de Child-Turcotte modificada por Pugh
Pontuação 1 2 3
Bilirrubinas (mg/dL) <2 2–3 >3
Encefalopatia Ausente Grau leve Avançada
Ascite Ausente Grau leve Avançada
TAP (INR) < 1,7 1,7 - 2,3 >2,3
Albumina (g/dL) >3,5 3,5 - 3 <3
Child A: escore ≤ 6 pontos = Cirrose compensada (sobrevida média em 1 a 2 anos: 100% e 85%)
Child B: escore 7 – 9 = Dano funcional significativo (sobrevida média em 1 e 2 anos: 80% e 60%)
Child C: escore ≥ 10 = Cirrose descompensada (sobrevida média em 1 e 2 aos: 45% e 35%)
- Prescrição de suporte:
Dieta livre.
SF 0,9%: 500ml EV 6/6h.
Ranitidina 50mg/2ml EV, 8/8h.
HGT de 6/6h. Se menor que 70mg/dl, fazer glicose 50% - 3 ampolas EV.
Monitorização cardíaca / PA não invasiva / Oxímetro de pulso.
Controle de diurese.
Observar nível de consciência.
Estabilização hemodinâmica:
Suporte avançado de vida ABC Proteger vias aéreas; MOV (“monitorização, oxigênio e veia”).
Reposição volêmica Cristaloides, Sangue e/ou Plasma (se INR > 1,7): a reposição não deve ser
excessiva, sob risco de pressão portal e sangramento!
Manter Hb: 7-8 g/dl.
Repor plasma fresco congelado (se INR >1,7).
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
CHOQUE CIRCULATÓRIO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Classificar/graduar o choque hipovolêmico:
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda Sanguínea (ml) Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda Sanguínea (%VS) Até 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência de pulso < 100 > 100 > 120 >140
Pressão arterial N N ↓ ↓
Enchimento capilar N ou ↑ ↓ ↓ ↓
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (ml/h) > 30 30-20 20-5 Desprezível
Estado mental /SNC Pouco ansioso Ansioso Ansioso/confuso Confuso/letárgico
Reposição volêmica Cristaloide Cristaloide Cristaloide sangue Cristaloide e sangue
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Solicitar exames complementares:
o Bioquímica: eletrólitos; hemograma; função renal; glicemia; exames de coagulação (AP e TTPA);
gasometria arterial com lactato; marcadores de necrose miocárdica (CKMB massa e troponinas);
fator natriurétrico tipo B (BNP).
o Eletrocardiograma: é importante para decisão terapêutica, pois pode diagnosticar IAM e indicar seu
tratamento no tempo adequado; importante também para avaliação de arritmias cardíacas como
causa do choque cardiogênico.
o Radiografia de tórax: fornece o tamanho da área cardíaca; evidencia congestão pulmonar.
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Medidas gerais:
Solicitar vaga em UTI.
Garantir acesso venoso central.
Monitorização hemodinâmica: medir pressão arterial, pressão venosa central, oximetria de pulso,
etc.
Sondagem vesical e anotar diurese.
Radiografia de tórax em PA e perfil.
Solicitar: hemograma completo, coagulograma, TGO, TGP, bilirrubinas, albumina, creatinina, ureia,
etc.
Solicitar lactato arterial.
Coletar duas ou mais hemoculturas (antes do início da antibioticoterapia, contudo, sem atrasá-la) e
culturas de sítios específicos de acordo com indicação.
Proposta terapêutica:
1. Ressuscitação inicial: fazer uso em bolus de 20 a 30 ml/kg de cristaloide (soro fisiológico ou ringer
lactato), visando atingir nas primeiras 6 horas os seguintes objetivos terapêuticos:
Pressão venosa central (PVC): 8-12mmHg.
Pressão arterial média: ≥65mmHg.
Débito urinário: ≥0,5 ml/kg.h;
Saturação venosa de oxigênio (SvO2) central (na veia cava superior) ≥70% ou SvO2 mista (na artéria
pulmonar, obtida apenas se o paciente apresentar cateter de Swan-Ganz) ≥65%.
Se a SvO2 não for atingida, deve-se:
Considerar nova infusão de fluidos;
Transfusão de concentrado de hemácias para um hematócrito ≥30%; e/ou
Infusão de drogas vasoativas (tanto a noradrenalina quanto a dopamina sao vasopressores de
primeira escolha para corrigir a hipotensao no choque séptico).
2. Terapia vasopressora: a pressão arterial média (PAM) deve ser mantida em valores ≥65 mmHg. Os
vasopressores devem ser empregados quando houver um grau de hipotensão que coloque a vida em
risco. A Noradrenalina ou Dopamina são os vasopressores iniciais de escolha (administradas em um
cateter central tão cedo esteja disponível). Quando a hipotensão persistir apesar do uso desses
medicamentos, deve-se recorrer a fármacos mais potentes como adrenalina, fenilefrina ou vasopressina.
Dopamina: geralmente, é usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando
em uma solução de 250 ml. Com essa diluição, a infusão corre numa velocidade correspondente
ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60
kg), o que garante uma infusão de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina é útil no choque em
três níveis:
Noradrenalina: deve ser usada em infusão contínua nos casos de choque com hipotensão
persistente, mesmo após uma adequada ressuscitação volumétrica, sobretudo quando persiste
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
hipotensão (PAM < 60 mmHg) mas o débito cardíaco é normal (IC acima de 4 a 4,5
2
L/minuto/m ), não requerendo o suporte inotrópico. Posologia: 0,05 e 1 mcg/kg/min.
3. Terapia inotrópica: como a disfunção miocárdica pode estar presente na sepse grave e no choque
séptico, a Dobutamina está indicada nos casos de elevadas pressões de enchimento e baixo débito
cardíaco. Por outro lado, o uso de dobutamina para manter o débito cardíaco em níveis supranormais
não é recomendado nesses pacientes.
4. Antibioticoterapia: iniciar esquemas intravenosos tão cedo quanto possível, utilizando antibióticos de
espectro estendido (um ou mais agentes ativos contra bactérias ou fungos com boa penetração na fonte
presumida) e reavaliar o regime antibiótico diariamente.
Sugestões antibióticas
Faixa etária 1ª escolha 2ª escolha Duração
RN (1 a 4 semanas) Ampicilina+amicacina Vancomicina+cefotaxima 10 a 14 dias
Criança Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
Ampicilina+sulbactam
Adultos Oxacilina + gentamicina + Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
metronidazol Ampicilina+sulbactam ou
Vancomicina+amicacina (ou
ciprofloxacina ou ceftriaxona)
Esplenectomizados Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato 10 a 14 dias
Foco definido Proposta terapêutica inicial
Infecção urinária Ciprofloxacino
Pneumonia Ceftriaxona + Azitromicina
Cutânea Oxacilina + Clindamicina
5. Controle do sítio infeccioso: sempre que possível, a remoção do foco infeccioso deve ser realizada
precocemente. Essa conduta inclui drenagem de abscessos e debridamento de tecido necrótico
infectado, entre outras. Acessos vasculares potencialmente infectados devem ser prontamente
substituídos. Exceção: necrose pancreática infectada (neste caso, estudos comprovam que o adiamento
da cirurgia, por pelo menos 2 semanas, melhora a sobrevida do paciente).
6. Corticoterapia: o emprego de corticosteroides está justificado somente nos pacientes que já foram
ressuscitados com fluídos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo em
choque. A dose recomendada de Hidrocortisona é até 300 mg/dia, divididos em quatro doses. Pacientes
com sepse, sem choque, não devem receber corticoides.
7. Outras medidas:
Proteína C ativada: considerar PCRh em paciente com disfunções orgânicas induzidas pela sepse com
avaliação alto risco de morte (APACHE II ≥ 25 ou falência de múltiplos órgãos). Paciente adulto com
sepse grave e baixo risco de morte não deve receber PCRh.
Controle glicêmico: devemos fazer uso de insulina EV para controlar hipoglicemia em pacientes com
sepse grave após estabilização na UTI. O objetivo é manter a glicemia < 150mg/dl por meio de um
protocolo validado para ajuste de dose de insulina.
Transfusão de sangue: não havendo evidências de hipoperfusão tecidual, nem situações de alta
demanda de oxigênio, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia
cianótica ou acidose láctica, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser feita quando a taxa
de hemoglobina for inferior a 7g/dl.
Ventilação mecânica: recomenda-se o emprego de volume corrente de 6 ml/kg de peso predito nos
pacientes com sepse e que apresentem lesão pulmonar aguda ou síndrome da angústia respiratória
aguda. Outra medida de extrema importância é a manutenção da pressão de platô abaixo de 30
cmH2O.
Profilaxia de trombose venosa profunda: os pacientes com sepse grave devem receber profilaxia
para trombose venosa profunda, tanto com heparina não fracionada em baixas doses como com
heparina de baixo peso molecular. Havendo contraindicações para o uso de heparina, os pacientes
devem utilizar dispositivos de compressão pneumática dos membros.
Terapia de substituição renal: quando necessária, a terapia de substituição renal pode ser feita tanto
de modo intermitente como contínuo, pois são equivalentes. A terapia contínua pode facilitar o
manejo do balanço de líquidos nos pacientes com sepse grave e instabilidade hemodinâmica.
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CRISE TIREOTÓXICA
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta zero;
Avaliar conforme nível de consciência necessidade de intubação orotraqueal para proteção de vias aéreas
Hidratação venosa para paciente em dieta zero:
SG 5% 2000ml EV em 24h
NaCl 20% 10ml para cada frasco de SG 5%;
KCl 10% 10ml para cada frasco de SG 5%;
MgSO4 10% 5ml para cada frasco de SG 5%.
Passar sonda nasogástrica (SNG), se necessário para administração das drogas;
Propiltiouracil 600mg via SNG ou VO (em caso de impossibilidade de administração por via oral ou por SNG,
considerar a via retal);
Propiltiouracil 200-300mg via SNG ou VO de 6/6h (dose de manutenção);
Propranolol 40-80mg via SNG, 6/6h (para controle dos sintomas adrenérgicos);
Corticoide: Dexametasona 2mg EV 6/6h ou Hidrocortisona 100mg EV, 8/8h (importante na inibição da
conversão periférica de T4 em T3 e para impedir o “hipocortisolismo relativo”);
Solução de Lugol: 8-10 gotas via SNG ou VO, 8/8 a 6/6h (atenção: só administrar este item 1 hora após o
início do Propiltiouracil)
SF 0,9% 500ml EV ACM;
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h;
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola EV, 8/8h se necessário;
HGT 4/4h;
Insulina regular SC, de acordo com HGT, conforme protocolo;
Curva térmica;
Monitoração cardíaca.
COMA MIXEDEMATOSO
EXAMES COMPLEMENTARES
Dosar T4 livre (se encontra baixo) e TSH (no geral, se encontra elevado);
Creatinofosfoquinase (CPK): elevada.
Desidrogenase lática (DHL): elevada.
HGT: hipoglicemia.
Eletrólitos: hiponatremia.
Hemograma completo: anemia.
Outros exames: ECG, tomografia de crânio sem contraste, radiografia de tórax, exame de urina, etc.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Passar SNG
Levotiroxina sódica 500µg via SNG
Hidrocortisona 100mg EV, 8/8h;
SF 0,9% 500ml EV ACM;
Metoclopramida (Pasil®) 10mg/2ml: 1 ampola EV, 8/8h;
Monitoração cardíaca, de temperatura e de glicemia capilar;
Manter paciente aquecido com mantas e cobertores.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
DESIDRATAÇÃO
Soluções hidroeletrolíticas
Solução Apresentações Usos e comentários Administração
Soro Frascos de 250, Solução de escolha nos casos de hipovolemia Cálculo do gotejamento em
fisiológico 500 e 1000ml com com hiponatremia leve ou hipocloremia gotas/min:
0,9% cerca de 154mEq (vômitos intensos, drenagem por cateter Volume desejado do soro
+
de Na por litro nasogástrico). Evitar seu uso em pacientes Quantidade de horas x 3
hipertensos e diabéticos. Grandes volumes (>
2 litros/dia) podem causar acidose Cálculo do gotejamento em
hiperclorêmica. É, portanto, uma solução microgotas/min:
acidificante. Volume desejado do soro
Soro glico- Frascos de 250, Empregada para repor a volemia de Quantidade de horas
fisiológico 500 e 1000ml pacientes que perderam líquidos hipotônicos
(mais água do que sódio) – ex: suor, diarreia, OBS: Cada 1ml contém 20 gotas e
etc. Preferir para pacientes pediátricos e 60 microgotas.
desnutridos. OBS: O valor absoluto de uma
Soro Frascos de 500ml Solução de escolha para repor água livre, já determinada infusão em ml/hora
glicosado que a glicose é rapidamente metabolizada corresponde ao mesmo valor em
5% (sendo importante no tratamento da microgotas/min e, desta forma,
hipernatremia). Seu principal emprego se faz 1/3 deste valor em gotas/min. Ex:
na prevenção da “cetose de jejum” nos 100 ml/hora em BIC = 100
indivíduos que permanecem em dieta zero: microgotas/min = 33 gotas/min.
com 2L de SG 5%, é fornecido 100g de
glicose, o que produz 400 kcal de energia Para calcular a quantidade de soro
(mínimo necessário para evitar a cetose de em crianças, basear-se nos Planos
jejum). de Reidratação da Organização
Soro Frascos de 250, Preferível para os casos de trauma e Mundial da Saúde (OMS):
Ringer 500 e 1000ml queimaduras, pois o lactato é convertido em - Fase de reparação ou de
Lactato bicarbonato no fígado e evita a acidose. É, expansão (rápida): realiza-se
portanto, uma solução alcalinizante. terapia endovenosa.
Possuem menos sódio que o plasma e, Soro Fisiológico (0,9%) ou
portanto, devem ser evitados em pacientes Ringer Lactato: 20 - 50
a
com predisposição à formação de edemas. ml/kg na 1 hora.
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Eletrólitos
Eletrólito Apresentações Necessidade diária Cálculo para dose
Cálcio Ampolas de gluconato 18mg/kg/dia de Ca elementar ou NaCl 20% (3,4mEq/ml):
de Ca 10% com 9mg de 200mg de gluconato de cálcio a Peso Calórico x 3 (÷ 3,4mEq) = x ml de
Ca elementar e 100mg 10%. NaCl 20%, dividido em 3 administrações
de gluconato por ml. diárias no soro.
Magnésio Ampolas com MgSO4 0,25-0,50 mEq/kg/dia
50% (4mEq/ml) KCl 19,1% (2,5mEq/ml):
Potássio Ampolas com KCl 10% 2 mEq/kg/dia Peso Calórico x 2 (÷ 2,5mEq) = y ml de
(1,3mEq/ml) e 19,1% KCl 19,1%, dividido em 3 administrações
(2,6mEq/ml) diárias no soro.
Sódio Ampolas com NaCl 10% 3 mEq/kg/dia
(1,7mEq/ml) e NaCl 20% Gluconato de cálcio 10% (100mg/ml):
(3,4mEq/ml) Peso Calórico x 200 (÷ 100mg) = z ml de
Gluconato de Cálcio 10%, dividido em 3
administrações diárias no soro.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
- Como a maioria dos casos de diarreia são autolimitados (com duração menor que 24h em quase 50% dos casos) ou
têm etiologia viral, os exames laboratoriais e a investigação microbiológica devem ser reservados para os casos de
maior gravidade.
- São eles:
Pesquisa de leucócitos fecais: é recomendada para casos de diarreia moderada a grave. Teste positivo sugere
diarreia inflamatória e o negativo, baixa probabilidade de se isolar o germe causador por meio de cultura de
fezes.
Coprocultura: é indicada para pacientes febris, com quadro disentérico ou diarreia grave, ou quando a
pesquisa de leucócitos fecais resultar positiva.
Exame parasitológico de fezes: é indicado em suspeita de diarreia parasitária, sendo os agentes mais comuns
a Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica.
Pesquisa da toxina de Clostridium difficile: em indivíduos recentemente submetidos a antibioticoterapia,
hospitalização ou quimioterapia e em moradores de casas de repouso.
Retossigmoidoscopia flexível: raramente é utilizada, sendo indicada para casos de sinais ou sintomas de
proctite (tenesmo e dor retal), pacientes com suspeita de diarreia por Clostridium difficile e com quadro
moderado a grave (presença de pseudomembranas é altamente sugestiva). Também é útil para o diagnóstico
diferencial com outras causas de diarreia, como doenças inflamatórias intestinais.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta oral zero até segunda ordem. Apesar de controversa, a dieta transitoriamente isenta de lactose pode
ser recomendada: para crianças, suspender leite e derivados, exceto o leite materno (entretanto, deve-se
orientar a mãe que evite leite ou derivados em sua dieta). As soluções de reidratação oral são indicadas em
casos moderados a graves de desidratação; em casos mais leves, pode-se apenas orientar quanto a ingestão
de líquidos (sucos, água, etc.).
Hidratação venosa vigorosa. Para crianças, fazer plano de hidratação em duas etapas (fase de expansão e
fase de manutenção), com reposição hidroeletrolítica. Sugestão de hidratação:
o SF 0,9% 1000 ml EV agora (correr em 1 hora, em 2 acessos venosos) e, depois, a critério médico
(ACM). Medida para tentar restabelecer a volemia do paciente. O ideal é que ele tenha um débito
urinário de 0,5 ml/kg/hora.
o SG 5% 2000 ml IV em 24 horas (500 ml 6/6h). No intuito de fornecer 400 kcal para evitar a cetose
de jejum.
o Reposição hidroeletrolítica:
NaCl 20%: 10 ml/SG 5%.
KCl 10%: 10 ml/SG 5%.
MgSO4 10%: 5 ml/SG 5%.
Terapia sintomática: os agentes antidiarreicos podem ser usados para melhora sintomática e diminuição da
perda hídrica e de eletrólitos, porém, devem ser evitados nos casos de febre ou fezes sanguinolentas.
o Loperamida (Imosec®) 2mg: dose inicial de 4mg (2 comprimidos), seguida de 2mg a cada evacuação
diarreica, sem exceder 16mg/dia por 2 dias.
o Racecadotril (Tiorfan®) 100mg: a dose recomendada é 100mg (1 cápsula) a cada 8/8h.
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Optar por quinolonas (Ciprofloxacino ou Norfloxacino, oral ou endovenoso); como segunda opção, os
aminglicosídeos e, em última instância, o Sulfametoxazol-Trimetroprima. Na suspeita de verminose, associar
o metronidazol. Como opção para esta terapêutica antibiótica, pode-se optar por Ceftriaxona (1g EV,
12/12h).
Ciprofloxacina 400mg/200ml: 1 bolsa EV, 12/12h. Antibiótico de primeira escolha.
Gentamicina (Garamicina®):
Apresentações: ampolas de 20mg/ml, 40mg/ml e 80mg/ml.
Crianças: 5mg/kg/dose por dia (24/24h a 12/12h)
Adultos: 3 a 6mg/kg/dose (60 a 80mg) EV, de 8/8h.
Metronidazol (Flagyl®):
Apresentações: frasco-ampolas de 500mg/100ml.
Crianças: 10mg/kg/dose de 12/12h a 8/8h.
Adultos: 1 frasco-ampola (500mg) EV, de 12/12h a 8/8h.
Antibioticoterapia específica: mesmo em caso de isolamento do patógeno, o paciente deve ser reavaliado e a
decisão de tratamento antimicrobiano deve se basear no quadro clínico em vigor.
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: indispensável para avaliação de arritmias cardíacas, SCA, tromboembolismo pulmonar;
Enzimas cardíacas (troponina, CK-massa, mioglobina) – afastar SCA associada;
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Hemograma, sódio, potássio, ureia e creatinina, podendo nos guiar para um quadro séptico ou IRA levando a
hipervolemia e EAP, por exemplo;
D-dimero – pode ser solicitado aos pacientes com historia de dispneia súbita e hipoxemia, devendo ser
estratificado risco quanto a possibilidade de embolia pulmonar.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta oral até segunda ordem.
Acesso venoso.
Morfina 10mg/ml + Água destilada 9ml: iniciar 2ml EV e, a seguir, ACM.
Se PA elevada: Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml (1 ampola) + SG 5% 248ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora
e, a seguir, ACM). Se o paciente for coronariano ou a provável etiologia do EAP for isquêmica, substituir por
Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SG 5% 240ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM).
Furosemida 20mg/2ml: 2 ampolas EV, de 12/12h.
Monitorização cardíaca / PA não invasiva / Oxímetro de pulso.
Ventilação não invasiva (CPAP) e Fisioterapia respiratória.
Cabeceira elevada a 45 .
o
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Bioquímica
Radiografia de tórax: dependendo do desconforto respiratório do paciente, talvez só seja possível a
realização da radiografia de tórax no leito, ou seja, apenas na incidência anteroposterior (AP), que apresenta
como desvantagem maior aumento da área cardíaca.
Gasometria arterial: recomendada em todos os pacientes internados com exacerbação de DPOC, para melhor
avaliação dos parâmetros de troca gasosa, permitindo a determinação da PaO2, PaCO2 e da relação PaO2
/fração inspirada de O2. Além disso, a análise do bicarbonato pode mostrar se o paciente apresenta ou não
acidose metabólica ou mesmo alcalose metabólica, em caso de pacientes que se comportam como
retentores de CO2 (acidose respiratória crônica).
Eletrocardiograma: em pacientes com suspeita de arritmias ou que foram admitidos em UTI.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Jejum nas primeiras horas (pois não há como predizer se o paciente poderá ou não evoluir para insuficiência
respiratória franca, com risco de entubação orotraqueal e, consequentemente, de broncoaspiração; além
disso, a VNI, por induzir a distensão gástrica, também pode aumentar as chances de broncoaspiração).
Dieta oral para DPOC assim que possível (menor teor de carboidratos e mais gorduras).
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Suplementação de O2: de modo suficiente para manter SpO2 entre 90% e 92% e a PaO2 entre 60 e 65 mmHg,
com atenção para que não corra retenção de CO 2 ou acidose (optar por baixo fluxo de oxigênio: 1
litro/minuto é suficiente; mais que isso, há o risco de deprimir o centro respiratório do paciente e piorar a
retenção de CO2). A via de administração pode ser cateter nasal, máscara de nebulização ou máscara de
Venturi.
Jelco salinizado (acesso venoso periférico) OU SG 5% 1000ml + NaCl 20% 40ml EV, 12/12h (dependendo das
comorbidades do paciente, a hidratação pode ser modificada, como no caso de pacientes com insuficiência
cardíaca, que podem não tolerar tanto volume, ou em pacientes diabéticos, que podem requerer suspensão
de soro glicofisiológico).
Moxifloxacina 400mg EV, 1x ao dia. OBS: A princípio, recomenda-se antibioticoterapia parenteral, a menos
que a apresentação endovenosa não esteja disponível no local da internação. Deve-se considerar a cobertura
de Pseudomonas. Outras opções: Levofloxacin (750mg VO, 1x ao dia); Ceftriaxona (1g EV, 12/12h) +
Claritromicina (500mg EV, 12/12h); Amoxicilina/Clavulanato (500mg EV, 8/8h).
Metilprednisolona 40mg EV, 8/8h.
NBZ com SF 0,9% 3 a 5ml + Fenoterol (Berotec®) 6 a 10 gotas + Ipratrópio (Atrovent®) 20 a 40 gotas fazer a
cada 20 minutos na primeira hora e, depois, de 4/4h. OBS: Dependendo da presença de comorbidades
prévias, como coronariopatias ou mesmo arritmias prévias (fibrilação atrial crônica), usar os
broncodilatadores com cautela.
Em pacientes que apresentam pouca resposta ao uso de NBZ com Fenoterol + Ipratrópio, sugerimos a
prescrição de “bombinhas” para uso ainda em ambiente hospitalar, tanto de agentes de curta duração como
os de longa duração de ação:
o Beta-2-agonista de curta duração:
Salbutamol (Aerolin®, Aerojet®) aerossol (100µg): fazer 1 puff de 6/6 a 4/4h; ou
Duovent® N (Brometo de Ipratrópio + Fenoterol) spray: fazer 1 puff de 6/6h.
e
o Associações de corticoide inalatório com Beta-2-agonista de longa duração:
Seretide® (Salmeterol + Fluticasona): aerossol com 50µg de salmeterol + 100, 250 ou 500µg
de fluticasona (Seretide Diskus®) ou aerossol com 25µg de salmeterol + 50, 125 ou 250µg
de fluticasona (Seretide Spray®).
Alenia® (Formoterol + Budesonida 6/200µg para crianças e 12/400µg para adultos): 1 puff
de 12/12h.
Terbutalina (Bricanyl®) 0,5mg/ml: ½ ampola SC de 12/12h ou de 8/8h. OBS: Dependendo do grau de
broncoespasmo, pode-se optar por associar broncodilatadores inalatórios, com apresentações parenterais,
como terbutalina, outro beta2-agonista, administrado por via subcutânea.
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 1x ao dia. OBS: Recomenda-se proteção gástrica em virtude do
estresse e das doses altas de corticoides sistêmicos que pacientes utilizam para o tratamento das
exacerbações. Dependendo do hospital, pode-se optar por outro inibidor de bomba de prótons (Pantoprazol
40mg EV, 1x ao dia) ou por outra classe de protetor gástrico, como anti-H2 (Ranitidina 50mg/2ml, 12/12h ou
de 8/8h).
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
HGT de 6/6h e Insulina Regular conforme glicemia.
Dipirona 1000mg/2ml EV, 6/6h, se necessário.
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml EV, de 8/8h, se necessário.
Ventilação não invasiva (VNI): uso de contínuos positive pressure (CPAP) ou bilevel positive airway pressure
(BiPAP). OBS: CPAP refere-se a aplicação de uma pressão positiva contínua tanto na inspiração como na
expiração. Essa pressão recebe o nome de PEEP (pressão positiva ao final da expiração), que pode ser
administrada por meio de uma válvula acoplada a uma máscara especial, por meio de aparelhos conhecidos
como CPAP (os mesmos utilizado para tratamento da apneia do sono) ou com auxílio de respiradores (em
que a PEEP administrada normalmente é regulada a partir do respirador, sem que o paciente esteja
entubado). A PEEP normalmente utilizada é de 8 a 10 cmH2O. O BiPAP refere-se a aplicação de dois níveis de
pressão positiva, uma para inspiração (IPAP) e outra para expiração (EPAP), sendo esta última geralmente
menor, o que facilita a adaptação do paciente. Pode ser realizada com o auxílio de um respirador ou,
simplesmente, com o uso de aparelhos especiais, conhecidos como BIPAP.
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Infecções localizadas, que não necessitem intervenção cirúrgica em paciente clinicamente estável e
imunocompetente, podem ser tratadas ambulatorialmente.
Droga de escolha: Cefalexina 500mg-1g VO 6/6 OU SMT+TMP 2 -3 cp 12/12 OU Clindamicina 300-600mg VO
8/8hs.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Hidratação venosa: SF 0,9% 1500ml para 24h (20 gotas/min).
Antibioticoterapia para erisipela (infecção estreptocócica):
o Erisipela leve/moderada: Penicilina V oral 500mg VO, 6/6h (crianças: 20 a 50mg/kg/dia, 8/8h) OU
Penicilina G procaína 600.000 UI IM, 12/12h, por 10 dias OU Amoxicilina 500mg VO 8/8h OU
Eritromicina 30 a 50mg/kg/dia, de 6/6h por 7 a 10 dias (para alérgicos).
o Erisipela grave: Penicilina G Cristalina 1-2 milhões UI EV, 4/4h OU Ceftriaxona 1g + AD EV, 24/24h OU
Cefazolina 1 a 2g EV, 8/8h (crianças: 12,5 a 33mg/kg/dia, 6/8h) OU Cefalotina 1g EV, 4/6h (crianças:
20 a 25mg/kg/dia, 6/6h).
Antibioticoterapia para celulite (considerar também infecção estafilocócica):
o Casos leves/moderados: Cefalexina, Cefadroxil, Eritromicina OU Clindamicina OU Dicloxacilina.
o Casos graves: Oxacilina 500mg: 2-4 ampolas + SF 100ml EV, 6/6h a 4/4h (crianças: 37mg/kg, 6/6h)
OU Cefazolina 1g 8/8h. Em caso de resistência, considerar infeção por cepas oxacilino/meticilino-
resistentes (MRSA), sendo necessário considerar o uso da Vancomicina.
Na presença de infecção importante de partes moles (com ulceração ou secreção importante): Clindamicina
600 a 900mg EV, 6/8h (crianças: 7,5mg/kg, 6/6h) OU Clindamicina 300mg: 1 a 2 cápsulas via oral, 6/6h
(atentar para a possibilidade de diarreia ao se optar pelo tratamento via oral) OU Metronidazol
500mg/100ml: 1 bolsa EV, 8/8h.
OBS: Prescrição sugerida em caso de dúvida do agente etiológico: Penicilina G Cristalina (para cobrir
estreptococo) + Oxacilina 2g EV 4/4h (para cobrir estafilococo) + Clindamicina 600mg/4ml EV 6/6h (se
infecção importante de partes moles, para cobrir anaeróbios).
Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no máximo.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
o
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
Tópicos:
o Se pele íntegra: Diprogenta® creme: aplicar na região acometida, 3x ao dia.
o Se solução de continuidade importante ou úlcera: Kollagenase® pomada: curativo 2 a 3x ao dia,
associada ou não a Verha-Gel®.
o Se infecção fúngica nos dedos (porta de entrada): Trok®: aplicar no leito ungueal, 3x ao dia.
Se diabético:
o Fazer esquema com insulina NPH (Dose total = 0,5 x Peso fazer 2/3 pela manhã e 1/3 a noite) e
HGT de 8/8h;
o Estatinas para maiores de 40 anos;
o AAS 100mg/dia para maiores de 50 anos.
Cuidados gerais:
o Elevação do membro acometido;
o Se edema importante, usar meias elásticas.
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Solicitar avaliação do urologista / cirurgião geral.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta oral hipossódica.
Anti-hipertensivo:
Captopril 25 e 50mg: 1 comprimido VO, até de 8/8h.
Para pacientes que já usam Captopril, preferir:
Bloqueadores dos canais de cálcio: Nifedipina (Adalat®) 20mg: 1 comprimido VO (evitar o
uso sublingual), 12/12h (dose máxima: 40mg); ou
Diuréticos (drogas de 3ª escolha): Furosemida (Lasix®): 1 a 2 ampolas EV direto ou com
água destilada EV lento (dose máxima: 60mg). Pode-se repetir de 30 em 30 minutos. Seu
uso prolongado pode causar hipopotassemia (se possível, associar um diurético poupador
de potássio, como a Espironolactona). OBS: Devido ao fato de induzir hipopotassemia,
devemos evitar a Furosemida em casos de arritmias cardíacas.
o Em caso de taquicardias, optar por Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. OBS: Evitar Furosemida
nestes casos.
Em última instância, adotar:
o Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg SL, sobretudo em casos de síndrome coronariana aguda; ou
o Minoxidil 10mg VO (evitar na fase aguda o IAM; seu uso deve ser associado a um diurético e a um
betabloqueador); ou
o Hidralazina 10-20mg EV, 6/6. Indicações: eclampsia.
o Metoprolol 5mg EV (repetir 10/10 min, se necessário até 20mg). Indicações: insuficiência
coronariana, dissecação aguda da aorta (em associação ao nitroprussiato de sódio).
o Nitroglicerina (Tridil®) 5mg/ml: 5µg/min; amentar a cada 5-10 minutos (se não houver resposta até
20 µg/min, aumentar 10 µg/min até obter o efeito desejado em intervalos de 3-5 minutos). Dose
máxima: 200 µg/min. Prescrição sugerida: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 ml/hora,
inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da pressão).
o Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 0,25 a 10mg/kg/min EV, em bomba de infusão com equipo
fotossensível (tal medicação pode causar hipotensão severa). A dose usual é de 3mg/kg/dia.
Prescrição sugerida: 1 ampola + SF 0,9% 250ml em BIC – iniciar com 5ml/hora, ajustando de acordo
com a resposta do paciente. Indicações: maioria das emergências hipertensivas.
Em caso de agitação psicomotora ou ansiedade: Diazepam (Valium®) – ½ a 1 comprimido VO ou 1 ampola EV.
Para gestantes: optar por Hidralazina (cada ampola tem 20mg/ml; então, adiciona-se 9 ml de AD e faz-se
2,5ml EV, podendo-se repetir 3 a 4 vezes, em intervalos de 20 a 30 minutos).
inibidores de ECA.
Idosos. Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes
agentes: diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, bloqueadores de canais de cálcio de ação
longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1.
Crianças e adolescente. O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que não respondem ao
tratamento não-medicamentoso, naqueles com evidência de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco
conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertensão sintomática ou hipertensão
secundária. Não há estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na
adolescência. A escolha dos medicamentos obedece aos critérios utilizados para adultos. Aconselha-se o uso
de betabloqueadores. A utilização de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser
evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta, em razão da
possibilidade de gravidez.
Nefropatas: Tanto os IECAs quantos os BRAs têm comprovada eficácia, muitas vezes ultrapassando os
benefícios gerados pela redução da pressão arterial. Sua eficácia na nefroproteção é maior em pacientes
com perda proteica. Evitar utilizar diuréticos de alça (como a furosemida) com tiazídicos (como a
hidroclorotiazida) de forma simultânea, para evitar a espoliação acelerada de potássio (optar por associar
diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona).
Mulheres em uso de anticoncepcionais orais e terapia de reposição estrogênica. A hipertensão é duas a
três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais
de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral
está contraindicado. A reposição estrogênica após a menopausa não está contraindicada para mulheres
hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressão arterial. Em mulheres de alto risco cardiovascular,
a reposição hormonal é contraindicada. Em resumo, para mulheres hipertensas, é aconselhável optar por
outros métodos anticoncepcionais e, por via das dúvidas, substituir a terapia de reposição estrogênica.
Gravidez. Considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a
140/90 mmHg, principalmente no terceiro trimestre, sendo a pressão diastólica identificada na fase V de
Korotkoff. Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: hipertensão preexistente (crônica) e
hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclampsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma
associada.
o Hipertensão arterial crônica em gestantes: Corresponde a hipertensão de qualquer etiologia,
presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. A Alfametildopa é a
droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o
feto. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT 1 são contraindicados durante a
gravidez.
o Pré-eclâmpsia/eclâmpsia (doença hipertensiva específica da gravidez): A pré-eclâmpsia/eclampsia
ocorre geralmente após 20 semanas de gestação. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de
hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e
deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. A hipertensão
arterial grave (na forma de emergência) é frequentemente tratada com Hidralazina endovenosa.
Síndrome metabólica e obesidade. É a condição representada por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados à obesidade central e à resistência à insulina, aumentando a
mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes. No tratamento medicamentoso da obesidade,
o Orlistat melhora o perfil metabólico e não interfere na pressão arterial. A Sibutramina, embora possa
elevar a pressão arterial e a frequência cardíaca, tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da
obesidade em hipertensos tratados.
Diabetes melito. A frequente associação entre hipertensão arterial e diabetes tem como consequência
grande aumento no risco cardiovascular e, por isso, as metas a serem atingidas devem ser 130/80 mmHg.
Estudos demonstraram não haver benefícios adicionais com redução da PA, em diabéticos, inferior a esses
valores. Existem vantagens no uso de bloqueadores do SRAA e na associação destes com um antagonista
dos canais de cálcio. A associação de IECA com BRA II já se mostrou eficiente para promover maior redução
da proteinúria, uma vez que estes medicamentos dilatam a arteríola eferente, reduzindo a pressão dentro
do glomérulo e, desta forma, reduzindo a proteinúria.
Dislipidemias. Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de cálcio e
diuréticos em doses baixas não interferem na lipemia. Os betabloqueadores e os diuréticos podem
aumentar temporariamente os níveis de triglicérides e reduzir o HDL-c.
Acidente vascular cerebral. Pacientes que já tiveram AVC devem ser cuidadosamente monitorados, visto
que o aumento da PA pode levar a um novo AVC e, com isso, a morte. A utilização de diuréticos,
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA é benéfica na prevenção primária
do acidente vascular cerebral.
Cardiopatia isquêmica. Nos pacientes que já sofreram infarto agudo do miocárdio, devem ser utilizados um
betabloqueador sem atividade simpaticomimética intrínseca e um inibidor da ECA. No infarto agudo do
miocárdio sem onda Q com função sistólica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.
Insuficiência cardíaca. Medidas não-medicamentosas são muito importantes, como a restrição de sal e, em
alguns casos, de água, além da prática de atividade física supervisionada. Os diuréticos devem ser usados
para o controle da hipertensão ou para evitar a retenção hídrica, nem sempre sendo necessário o uso de
diurético de alça, salvo em pacientes com insuficiência renal. O Carvedilol (alfa e beta bloqueador) e os
inibidores da ECA são ótimas opções de tratamento. A espironolactona deve ser adicionada para pacientes
com ICC para potencializar o efeito de outros diuréticos.
Hipertrofia do ventrículo esquerdo. A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar à hipertensão
arterial e é um indicador independente de risco cardiovascular. Serve ainda como marcador da efetividade
do tratamento: com o passar dos anos, se o tratamento for adequado Todos os anti-hipertensivos, à exceção
dos vasodilatadores de ação direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do
SRAA considerados os mais eficazes.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrólitos: classicamente, há hiponatremia e hipercalemia decorrentes de deficiência mineralocorticoide.
Glicemia e ACTH.
Dosagem de cortisol: deve ser feita idealmente entre as 8 – 9h da manha; se o resultado for menor que
3µg/dl, o diagnóstico de insuficiência adrenal é confirmado. Alguns autores advogam que níveis iguais ou
menores que 5 µg/dl são sufientes para o diagnóstico. Valores maiores que 19 µg/dl excluem o diagnóstico e
valores que se encontrarem entre 5 a 19 µg/dl necessitam de prosseguimento na investigação, por meio do
teste de estímulo de adrenal com ACTH semissintético (cortrosina).
Outros exames: tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética de abdome, para visualizar
as glândulas adrenais.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Jejum.
Acesso venoso calibroso.
SF 0,9% 500ml + KCl 19,1% 20ml no 1º e 2º soros EV 6/6h.
SG 5% 500ml EV 8/8h.
Hidrocortisona 100mg EV imediatamente e, depois, 100 a 50mg de 6/6h.
HGT de 4/4h (ou se paciente apresentar hipoglicemia na apresentação inicial, de 1/1h).
Coleta de controles laboratoriais de 8/8h.
Monitoração cardíaca contínua.
Sonda vesical de demora com controle de diurese.
Sinais vitais de 1/1h.
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Classificação evolutiva:
A. Só apresenta fatores de risco (por definição, não é IC ainda)
B. Doente, mas assintomático
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
C. Sintomático
D. Refratário
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax
Eletrocardiograma
Rotina laboratorial: hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina e glicose. Em casos mais graves, devem ser
dosadas enzimas hepáticas (TGO, TGP), albumina e INR. Sódio baixo, ureia e creatinina elevadas são sinais de
mau prognostico.
Gasometria arterial
Troponinas
Peptídeos natriurétricos (BNP e NT-proBNP): possuem bom valor preditivo negativo para excluir o
diagnostico de IC2. Um BNP < 100 pg/ml tem sido sugerido como critério de exclusão para IC em pacientes
com dispneia aguda. Um valor acima de 400 pg/ml torna o diagnostico de IC provável.
Ecocardiograma
TRATAMENTO
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Carvedilol 6,25, 12,5mg ou 25mg (a depender do que o paciente já fazia uso): ½ a 1 comprimido VO, 1 a 2x ao
dia. Reduzir dose ou suspender β-bloqueador apenas se descompensação grave, a ponto de necessitar de
inotrópico.
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Isordil® 5mg SL, se dor anginosa (pode ser repetido até 3x ao dia).
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
Nebulização: SF 0,9% 3ml + Berotec® 3 gotas (se Potássio não estiver baixo) + Atrovent® 10 gotas fazer
com O2 de 6/6h, conforme necessário.
Medidas gerais:
O2 inalatório (cateter nasal ou máscara facial) se SaO2 < 90%: 2 litros/min;
Ventilação mecânica não invasiva se desconforto respiratório persistente;
Monitoração cardíaca contínua;
Instalar cateter vesical de demora / Medir e anotar diurese (balanço hídrico);
Checar peso do paciente em jejum;
o
Cabeceira elevada (30 a 45 ).
Carvedilol 6,25, 12,5mg ou 25mg (a depender do que o paciente já fazia uso): ½ a 1 comprimido VO, 1 a 2x ao
dia. Reduzir dose ou suspender β-bloqueador apenas se descompensação grave, a ponto de necessitar de
inotrópico.
Isordil® 5mg SL, se dor anginosa (pode ser repetido até 3x ao dia).
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
Nebulização: SF 0,9% 3ml + Berotec® 10 gotas + Atrovent® 20 gotas fazer com O2 de 6/6h, conforme
necessário.
Medidas gerais:
O2 inalatório (cateter nasal ou máscara facial) se SaO2 < 90%: 2 litros/min;
Ventilação mecânica não invasiva se desconforto respiratório persistente;
Monitoração cardíaca contínua;
Instalar cateter vesical de demora / Medir e anotar diurese (balanço hídrico);
Checar peso do paciente em jejum;
o
Cabeceira elevada (30 a 45 ).
- Caso o paciente persista sintomático, dar sempre preferência ao uso de vasodilatadores em relação ao uso de
inotrópicos:
Nitroprussiato de sódio (Nipride®) 1 ampola (50mg/2ml) + SG 5% 245ml EV em BIC, iniciando com
4ml/hora (0,2µg/kg/min).
ou
Nitroglicerina (Tridil®) 1 ampola (50mg/10ml) + SG 5% 240ml EV em BIC, iniciando com 3ml/hora
(10µg/min).
Carvedilol 6,25, 12,5mg ou 25mg (a depender do que o paciente já fazia uso): ½ a 1 comprimido VO, 1 a 2x ao
dia. Reduzir dose ou suspender β-bloqueador apenas se descompensação grave, a ponto de necessitar de
inotrópico.
Enoxaparina 40mg SC, 1x/dia.
Medidas gerais:
O2 inalatório (cateter nasal ou máscara facial) se SaO 2 < 90%: 2 litros/min;
Ventilação mecânica não invasiva se desconforto respiratório persistente;
Monitoração cardíaca contínua;
Instalar cateter vesical de demora / Medir e anotar diurese (balanço hídrico);
Checar peso do paciente em jejum;
o
Cabeceira elevada (30 a 45 ).
INSUFICIÊNCIA RENAL
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Hidratação venosa: 500 a 2000ml de soro fisiológico ou soro ringer simples.
Furosemida 20mg/2ml: 1 ampola EV, 12/12h (dose máxima 160-200mg EV). Em pacientes com boa resposta
clínica, pode-se manter infusão contínua de 20-40mg/h ou 0,4-0,6mg/kg/hora (20-40 microgotas/min).
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
OBS: O uso prolongado de furosemida pode causar hipocalemia (devido à troca intensa de sódio por potássio
em nível do túbulo coletor), sendo prudente associar um diurético poupador de potássio (Espironolactona 25
ou 50mg, 1 a 2x ao dia).
Medidas gerais:
Medidas de suporte e tratamento sintomático específico.
Sondagem vesical de demora e medir diurese:
o Oligúria: diurese < 500ml/24;
o Anúria: diurese < 100ml/24.
Evitar drogas nefrotóxicas: aminoglicosídeos, anfotericina B, pentamidina, contraste iodado,
ciclosporina, cisplatina, isofosfamida, etc.
Indicações de diálise de urgência:
Encefalopatia ou pericardite;
Hipervolemia refratária (edema agudo de pulmão);
Acidose metabólica (pH < 7,1) e/ou hipercalemia (>6,5) refratários;
Complicação plaquetária no estágio V (sangramento ou disfunção plaquetária);
Escórias largamente elevadas (indicação presente somente na literatura brasileira):
Ureia > 200 e/ou
Creatinina > 8-10
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo e coagulograma;
Gasometria arterial, ácido úrico, potássio, fósforo, cálcio, magnésio, CPK
Ureia e creatinina plasmática;
Sumário de urina (EAS): urina com densidade < 1.015 e presença de cilindros epiteliais e granulosos
pigmentares (indicativo de necrose tubular aguda).
Bioquímica urinária: concentração de sódio, osmolaridade e fração excretória de sódio.
Excreção fracionada de Na e Excreção fracionada de Ureia
Clearance de creatinina: é o exame mais utilizado para diagnosticar o estágio inicial da injúria renal. Para a
medição do clearance da creatinina, o paciente deve coletar toda a urina durante 24h. Determina-se então a
concentração urinária de creatinina (Cru) e o volume urinário em 24h (V, em ml). Sabendo-se a concentração
de creatinina plasmática (Crpl), calcula-se o clearance de creatinina (Clcr) pela fórmula ao lado. Entretanto,
como se sabe, em pacientes anúricos, podemos lançar mão de fórmulas especiais como a fórmula de
Cockcroft-Gault. VR: 91 – 130 ml/min.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
MENINGITES BACTERIANAS
EXAMES COMPLEMENTARES
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta zero até segunda ordem.
Hidratação venosa para paciente em dieta zero:
SG 5% 2000ml EV em 24h
NaCl 20% 10ml para cada frasco de SG 5%;
KCl 10% 10ml para cada frasco de SG 5%;
MgSO4 10% 5ml para cada frasco de SG 5%.
SF 0,9% 1000 – 2000ml EV em 24h, ACM.
Antibióticos:
Faixa etária Principais germes Tratamento empírico
Recém-nascidos Streptococcus agalactiae; E. coli; Listeria Ampicilina + Cefotaxima ou Ampicilina +
Gentamicina
4 semanas a 3 meses Os mesmos do RN: S. agalactiae; E. coli; Ampicilina + Ceftriaxona
Listeria; Pneumococo; Haemophilus
3 meses a 55 anos Meningococo; Pneumococo Ceftriaxona +/- Vancomicina
(Por 7 dias para o meningococo; por 14 dias
para o pneumococo)
Após 55 anos, Meningococo; Pneumococo; Listeria Ampicilina + Ceftriaxona +/- Vancomicina
gestantes, (Por 7 dias para o meningococo; por 14 dias
imunossuprimidos para o pneumococo)
Após neurocirurgias, S. aureus; S. epidermidis; Pseudomonas e Ampicilina + Cefepime + Vancomicina
infecção de shunts enterobacterias; Listeria
Após TCE ou fístula Pneumococo; Outros estreptococos Ceftriaxona +/- Vancomicina.
liquórica
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Controle de crises convulsivas: medidas de suporte respiratório, obtenção imediata de acesso venoso e
oximetria de pulso.
Em caso de crise única, interromper com Diazepam 10mg EV lentamente, até controle da crise.
Controlada a crise, pode-se iniciar Fenitoína (Hidantal®) 18 a 25mg/kg em SF0,9% 250ml, em 40 a 50
minutos (ampola de fenitonína: 250mg/5ml).
Manutenção: Fenitoína 2 a 3ml (100 a 150mg) + AD EV, de 8/8h, por 3 a 4 dias (seguido de
manutenção: Fenitoína 100mg 12/12h VO).
Profilaxia para contactantes (em caso de contato com meningite meningocócica e com mais de 6 horas de
exposição):
Recomendações para quimioprofilaxia da doença meningocócica
Antimicrobiano Dose / via de administração Duração
Rifampicina adultos 600mg 12/12h VO
Crianças > 1 mês 10mg/kg 12/12h VO 2 dias
Crianças < 1 mês 5mg/kg 12/12 VO
Ceftriaxona 250mg IM Dose única
Ciprofloxacina 500mg VO Dose única
Azitromicina 500mg VO Dose única
meningococcemia, pensaremos mais neste agente, mas como não existe a certeza, é prudente o uso do
corticoide neste momento.
7. Isolamento respiratório por 24 horas. O isolamento respiratório para gotículas é indicado nas primeiras 24
horas de tratamento para pacientes com suspeita de meningite por Meningococo ou Haemophilus.
o
8. Dipirona 1g/2ml EV se necessário, até 6/6 horas (em caso de dor ou Taxilar ≥ 37,8 C).
9. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml EV se necessário, até 8/8 horas (em caso de náuseas e/ou vômitos).
10. HGT de 2/2 horas.
11. Glicose 25%: 50 ml EV em caso de HGT < 60%.
12. Curva térmica.
13. Passar cateter vesical de demora e medir diurese. Manter o débito urinário > 1ml/kg/hora.
NEUTROPENIA FEBRIL
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Bioquímica com enzimas hepáticas e função renal
Radiografia de tórax
Urocultura (colhida em casos de presença de sonda vesical de demora ou sintomas urinários)
Cultura de escarro (se houver)
Cultura de secreção de lesões cutâneas
Exame de fezes (com pesquisa de toxina de Clostridium)
Hemoculturas para bactérias e fungos
Se o paciente continuar neutropênico febril, deve-se realizar TC de tórax, seios da face e abdome, para
pesquisa de outros focos
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta sem alimentos crus.
SF 0,9% 500ml EV, de 8/8h.
Antibioticoterapia:
o Pacientes de baixo risco: Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulanato, considerando 48h prévias de
antibioticoterapia venosa.
o Pacientes de alto risco:
Monoterapia: Cefepim (2g EV, de 8/8 horas), Ceftazidima, Imipenem (500mg EV, 6/6h),
Vancomicina (1g + SF a 0,9% 100ml EV, de 12/12h), Meropenem ou
Piperacilina/Tazobactam.
Terapia combinada: os citados anteriormente mais aminoglicosídeo.
Dipirona 1000mg/2ml + 8ml de AD, EV, até 6/6h se temperatura axilar ≥ 37,8 C.
o
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Curva térmica.
OSTEOMIELITE
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Jejum (se cirurgia programada) ou dieta oral livre, assim que possível alimentação.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Tenoxicam (Tilatil®) 20mg: 1 ampola + AD EV, 1 a 2x ao dia OU Diclofenaco (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola
IM, 12/12 horas.
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
Tramadol (Tramal®) 100mg/2ml + SF 98ml EV lento, de 8/8h a 6/6h, se dor não ceder com analgésicos
comuns.
Curativo diário.
Aferição dos sinais vitais e realização dos cuidados gerais (SsVv + CcGg).
Avaliação do ortopedista.
PERICARDITE AGUDA
Dieta livre por via oral.
AAS 500mg VO, 6/6h; em caso de intolerância ao AAS: Ibuprofeno (600mg VO, 8/8h).
Colchicina 1g VO, 12/12h, nos dois primeiros dias; depois, Colchicina 0,5mg VO, 12/12h.
Ranitidina 150mg VO, 12/12h.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
o
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Cabeceira elevada a 45 .
o
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta livre.
SF 0,9% 1000 - 1500ml EV, em 24h (14 a 20 gotas/min).
Antibióticos: a duração total do tratamento (hospitalar + ambulatorial) deve ser de 7 a 14 dias. Recomenda-
se inicialmente quinolonas ou ceftriaxona.
o Ciprofloxacino: 400mg EV ou 500mg VO, 12/12h; ou
o Ceftriaona: 1 – 2g/dia, IM ou EV; ou
o Outras opções: Aminoglicosídeos (observar nefrotoxicidade): Amicacina (15mg/kg EV ou IM, 1x ao
dia) ou Gentamicina (5mg/kg EV, 1x ao dia).
o Como seguimento do tratamento VO Cefuroxima 500mg VO, 12/12h.
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no máximo.
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
FR ≥ 30 irpm
3
Leucopenia < 4.000 células/mm
3
Plaquetopenia < 100.000/mm
o
Hipotermia (<36 C)
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Hidratação venosa.
Se pneumonia grave (com indicação de internação em UTI), fazer dieta zero e oferecer calorias e nutrientes
parenterais:
SG 5% 2000ml EV em 24h
NaCl 20% 10ml para cada frasco de SG 5%;
KCl 10% 10ml para cada frasco de SG 5%;
MgSO4 10% 5ml para cada frasco de SG 5%.
o Na suspeita de Pneumonia Atípica (causada por germes atípicos, como o Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila): pacientes com quadro subagudo, com tosse
arrastada (seca e/ou pouco produtiva), dispneia leve e não progressiva, febre baixa ou ausente,
ausência de dor torácica pleurítica e, muito importante, grande dissociação clinicorradiológica, isto
é, “muito infiltrado para pouco sintoma”. É comum em pacientes confinados (como presos e
militares) e pode haver histórico de doença pulmonar de base (DPOC).
Associar macrolídeos: Azitromicina (500mg VO, 24/24h), Claritromicina (500mg VO, 12/12h)
ou Eritromicina (500mg VO, 6/6h).
Opção: Ciprofloxacino (400mg EV, 12/12h).
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Corticoides: não há evidências científicas concretas de benefícios para o tratamento da pneumonia, a não ser
que seu uso seja necessário para alguma outra condição clínica de base do paciente, como asma ou DPOC.
Hidrocortisona 500mg: 1 ampola + AD EV, 12/12h, nas primeiras 48h;
Hidrocortisona 100mg: 1 ampola + AD EV, 8/8h a 12/12h, do 3º ao 5º dia;
Hidrocortisona 100mg: 1 ampola + AD EV, 12/12h a 24/24g, do 5º ao 7º dia.
Antitussígenos e expectorantes: não há evidências científicas concretas de benefícios para o tratamento da
pneumonia.
Ambroxol 30mg/15ml: 5 a 10ml VO, 8/8h.
Acebrofilina 50mg/ml: 5 a 10ml VO, 12/12h a 8/8h.
Acetilcisteína:
Aires® 600mg/5mg: diluir em água e tomar VO, 12/12h a 8/8h.
Fluimucil® 40mg/ml: 10ml VO, 12/12h a 8/8h.
Nebulização: não há evidências científicas concretas de benefícios para o tratamento da pneumonia.
NBZ com SF 0,9% 3 a 5ml + Fenoterol (Berotec®) 10 gotas + Brometo de Ipratrópio (Atrovent®) 20
gotas fazer 8/8h a 6/6h, conforme a necessidade, com O2 úmido.
Sintomáticos:
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
Plasil® 5mg/ml (1 ampola + AD EV, de 8/8h) ou Nausedron® 2mg/ml (1 ampola + AD EV, de 8/8h), se
vômito.
Decúbito elevado.
Fisioterapia respiratória: 2x ao dia.
Oximetria de pulso e fazer O2 2 litros/min sob cateter nasal se SatO2 < 88%.
Aferição dos sinais vitais e realização dos cuidados gerais (SsVv + CcGg).
Antibioticoterapia na pneumonia adquirida na comunidade de acordo com fator de risco e germe causador
Fatores de risco Micro-organismo Antibiótico
Pacientes de todas as idades Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3ª geração
(sensível à penicilina) (Ceftriaxona 1g EV, 12/12h)
Portadores de DPOC Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3ª geração ou
Uso de antibióticos por mais de 3 meses (resistente à penicilina) Cefotaxima 1g EV, 1x ao dia
Idade maior que 65 anos ou
Etilistas Quinolona respiratórioa EV ou VO
Uso de corticoides por tempo (Levofloxacino 500mg, 1x/dia por
prolongado 10 dias) ou Levofloxacino 750mg,
Doenças imunossupressoras 1x ao dia, por 7 dias ou
Moxifloxacino 400mg, 1x ao dia,
por 7 dias.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
OBS: Tratamento da pneumonia com abscesso: antibioticoterapia por 3 a 4 semanas. Devemos fazer a drenagem se:
Se não melhorar em 5 dias;
Abscessos > 8cm.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
- Preferencialmente, deve-se continuar a mesma droga ou drogas da mesma classe. Isso possibilita alta precoce.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA PARA ANGINA INSTÁVEL OU IAM SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (IAMSSST)
Estratificação de risco: uma vez diagnosticada SCA sem supra de ST, torna-se prioritário determinar se o risco
do paciente é alto, médio ou baixo. O termo “risco” refere-se a probabilidade a curto prazo de óbito ou
eventos cardíacos maiores, como o IAM (com supra).
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
GRACE Score
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
>70 a <80kg: 8000U ou 40mg/8ml; >80 a <90kg: 9000U ou 45/9ml; >90 a <100kg: 10000U ou
50mg/10ml – dose máxima), sob regime de UTI. Contraindicações: história de coagulopatia; AVCh
em qualquer período; AVCi nos últimos 3 meses; sangramento digestivo, urinário ou genital; cirurgia
recente; gravidez; úlcera ativa; entre outros.
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg: 1 comprimido SL, na admissão; na internação: a critério médico
(ACM). Contraindicação: hipotensão e/ou suspeita/confirmação de infarto de ventrículo direito. OBS: A
posologia dos nitratos deve ser feita de 6/6h, omitindo-se a 4ª dose; portanto, preferir por fazer,
inicialmente, nos horários das 6, 12 e 18 horas, deixando um período noturno de 12 horas sem a medicação.
Após 3 dias, substituir a prescrição de horário por “se necessário”.
Metoprolol 5mg EV, ACM.
Atenolol 25mg: 1 comprimido VO, 12/12h.
Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SF 0,9% 200ml EV em BIC (ACM).
Morfina 10mg/ml + 9ml AD fazer 2ml EV, ACM, se persistência da dor.
Atorvastatina 80mg VO, 1x ao dia (checar perfil lipídico).
Oximetria de pulso.
Monitoração cardíaca contínua.
ALTA HOSPITALAR
Ácido acetilsalicílico (Ecasil® 81mg, Somalgin® 81, 100 ou 200mg): tomar 1 comprimido VO, após o almoço.
Clopidogrel (Plagrel®) 75mg: tomar 1 comprimido VO, 1x/dia.
Nitratos:
o Mononitrato de isossorbida (Monocordil®) 20 ou 40mg: tomar ½ comprimido VO, de 6/6h no
máximo, omitindo a 4ª dose.
o Propatilnitrato (Sustrate®) 10mg: tomar 1 comprimido VO ou SL, em caso de nova dor cardíaca.
Associar um a dois anti-hipertensivos, se necessário (preferir os β-bloqueadores, os bloqueadores dos
canais de cálcio e os iECA ou BRA).
o Propranolol 40mg: tomar 1 comprimido VO, 1x/dia.
o Diltiazem (Balcor®) 30mg: tomar 1 comprimido VO, 12/12h.
o Enalapril (Eupressin®) 5 e 10mg: tomar 1 a 2 comprimidos VO, 1 a 2x/dia; ou Losartana (Aradois®)
25 a 50mg, 1 a 2x ao dia.
Sinvastatina (Sinvax®) 20mg: tomar 1 comprimido VO, independente da presença ou não de
hipercolesterolemia.
Ciprofibrato (Lipless® ou Oroxadin®) 100mg: tomar 1 comprimido VO, se houver hipertrigliceridemia.
Pantoprazol (Pantocal®, Pantopaz®): tomar 1 comprimido em jejum.
Benzodiazepínico em caso de ansiedade e/ou dificuldade para dormir: Alprazolam 0,5mg (tomar 1
comprimido VO, à noite) ou Clonazepam (Rivotril®) 2mg (tomar 1 comprimido VO, à noite).
Encaminhar ao cardiologista.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
o Solicitar coagulograma e INR e iniciar Varfarina (Marevan®, Warfarin®) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao
dia. Manter de acordo com o INR.
INR entre 2 e 3: suspender heparina;
INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia).
INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade.
Em caso de tromboembolismo pulmonar, promover suporte ventilatório e garantir vaga em UTI.
Solicitar avaliação do cirurgião vascular.
OBS: Como opção mais vantajosa (pois exclui a necessidade do uso da heparina, da varfarina e do controle do INR),
porém de alto custo, pode-se optar pelo uso do Rivaroxaban (Xarelto®):
15mg VO, 12/12h, por 21 dias;
Depois, 20mg VO, 1x ao dia.
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no máximo.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Controle glicêmico.
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
CIRURGIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta zero até segunda ordem (quando liberada, iniciar dieta laxativa hipossódica, se paciente tiver nível de
consciência adequado e reflexos de tosse e deglutição preservados, ou dieta nasoenteral).
Hidratação venosa para paciente em dieta zero:
SG 5% 2000ml EV em 24h
NaCl 20% 10ml para cada frasco de SG 5%;
KCl 10% 10ml para cada frasco de SG 5%;
MgSO4 10% 5ml para cada frasco de SG 5%.
Nimodipina 60mg VO, 4/4h (usar por 21 dias).
Fenitoína 50mg/ml: 2 ampolas EV, 8/8h.
Dexametasona 4mg/ml: 1 ampola EV, 12/12 (de acordo com cefaleia).
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 1x ao dia.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV 6/6h se houver dor ou febre (Temperatura axilar ≥ 37,8 C).
o
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INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
1. Dieta zero.
2. Soro fisiológico 0,9% 1000ml EV (correr em 2 horas) + KCl 10% EV 2 ampolas/cada frasco de SF. Antes de
desobstruir o fluxo intestinal do paciente, devemos dar um melhor suporte clínico, sendo necessário hidratar
e corrigir distúrbios eletrolíticos do paciente. O potássio deve ser reposto para todo paciente que tem uma
perda gastrointestinal alta (a perda do ácido clorídrico pelo vômito, por exemplo, leva a uma alcalose
metabólica com cloro e potássio baixos).
3. Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 horas.
4. Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. É sempre de bom tom administrar antibióticos para pacientes com
obstrução intestinal grave, por ser um quadro que facilita a translocação bacteriana. Desta forma, se faz
necessária a cobertura contra Gram-negativos e anaeróbios.
o
5. Dipirona 1g/2ml EV se necessário, até 6/6 horas (em caso de dor ou Taxilar ≥ 37,8 C).
6. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml EV se necessário, até 8/8 horas (em caso de náuseas e/ou vômitos).
7. Sondagem nasogástrica em sifonagem (sonda aberta).
8. Sondagem vesical de demora.
PÉ DIABÉTICO
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Jejum (se cirurgia programada) e dieta hipoglicemiante via oral, assim que possível alimentação.
SF 0,9% 1000 - 1500ml EV, em 24h (14 a 20 gotas/min).
Antibioticoterapia:
o Primeira escolha:
Ciprofloxacino (500mg VO, 12/12h, por 4 a 6 semanas) associado a: Clindamicina (250mg
VO, 6/6h por 4 a 6 semanas) ou Metronidazol (400mg VO 6/6h por 4 a 6 semanas) ou
Rifampicina (600mg VO, 1x/dia, por 4-6 semanas); ou
Levofloxacino (500-750mg VO, 1x/dia, por 4 a 6 semanas) associado a: Clindamicina (250mg
VO, 6/6h por 4 a 6 semanas) ou Rifampicina (600mg VO, 1x/dia, por 4-6 semanas).
Oxacilina (2g EV, 4/4h) associado ou não a Ciprofloxacino (400mg EV, 12/12, por 14 dias).
o Segunda escolha:
Cefalotina (1g EV 6/6h por 14 dias) associado a: Gentamicina (350mg EV, 1x/dia, por 14
dias) ou Clindamicina (600mg EV, 6/6h, por 14 dias) ou Levofloxacino (500-750mg VO,
1x/dia, por 14 dias); ou
Vancomicina (500mg EV 6/6h por 14 dias); ou
Teicoplamina (400mg EV, 12/12h, por 10-14 dias); ou
Ceftriaxona (1g EV, 12/12h)/Ciprofloxacino (400mg EV, 12/12h) associados a Clindamicina
(600mg EV, 6/6h).
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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2016 Arlindo Ugulino Netto
INTERNAÇÕES EM ENFERMARIAS
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Profilaxia antitrombótica:
Heparina não-fracionada: 5000 UI SC de 8/8 horas
Ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®): 40mg SC, 1x ao dia.
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8 C).
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no máximo.
Tramadol (Tramal®) 100mg/2ml + SF 98ml EV lento, de 8/8h a 6/6h, se dor não ceder com analgésicos
comuns.
Insulinoterapia (não internar pacientes diabéticos com antidiabéticos orais) + HGT 6/6h.
Em caso de insuficiência venosa:
o Daflon® 500mg (Diosmina 450mg + Hesperidina 50mg): tomar 2 comprimidos VO, pela manhã.
o Diosmina (Venovaz®): tomar 2 a 6 comprimidos (2 cp pela manhã, 2 à tarde e 2 a noite), por dia, por
4 dias; em seguida, 2 a 4 cp por dia, por 3 dias.
Tratamento tópico:
o Se pele íntegra: Diprogenta® creme: aplicar na região acometida, 3x ao dia.
o Se solução de continuidade importante ou úlcera: Kollagenase® pomada: curativo 2 a 3x ao dia;
pode-se optar por associação com Verha-Gel®.
o Se infecção fúngica nos dedos (porta de entrada): Trok® G: aplicar no leito ungueal, 3x ao dia.
Outras medidas:
Curativo limpo, 2x ao dia.
Manter membro elevado.
Solicitar avaliação do Cirurgião Vascular e/ou Ortopedista.
ser suficiente para manter o paciente sem glicose exógena. Este paciente tem hipertensão intracraniana, de
forma que preferimos, nessa situação, não utilizar SG 5%, já que esta, sendo uma solução de baixa
osmolaridade, pode piorar o edema cerebral. Vamos infundir a glicose necessário no menor volume de
solução glicosada... no caso, se 100ml de glicose a 50% contem 50g de glicose, prescreveremos 200ml de
glicose a 50% (20 ampolas de 10ml). Para facilitar a enfermargem, poderíamos infundir tudo isso em 500ml
de SF, por exemplo.
3. Fentanil (50 µg/ml) 2ml EV em 2-3 minutos – AGORA. Indução da sedação.
4. Fentanil (50 µg/ml) 20ml EV + SG 5% 80 ml EV em BIC (começar 7 ml/hora). Manutenção da sedação.
5. Fenitoína 900 mg EV (bolus) + 100 mg EV de 8/8 horas. A fenitoína reduz o risco de convulsões pós-
o
traumáticas precoces (< 7 dias), podendo ser utilizada até o 7 dia pós-TCE (dose 15 mg/kg de ataque + 300
mg/dia divididos em 3 doses).
6. Omeprazol 40mg EV, 1x/dia. Recomendado neste caso para profilaxia da úlcera de Cushing, que surge em
decorrência de doença do SNC ou TCE – observa-se, nesses pacientes, aumento da secreção ácida gástrica.
o
7. Dipirona 1g/2ml EV se necessário, até 6/6 horas (em caso de dor ou Taxilar ≥ 37,8 C).
8. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml EV se necessário, até 8/8 horas (em caso de náuseas e/ou vômitos).
9. HGT 6/6 horas. Paciente grave, em dieta zero, necessita de avaliação rotineira da glicemia capilar.
10. Mudança de decúbito de 2/2 horas.
11. Curva térmica. O controle da temperatura corporal é imprescindível para evitar uma maior injúria
neuronal por hipertermia.
12. Outras medidas: intervenções para redução da PIC?
o
Elevação da cabeceira do leito (30 a 45 )
Drenagem de líquor através de ventriculostomia
Sedação
Hiperventilação leve (mantendo PaCO2 entre 30 e 35 mmHg)
Por que não utilizamos manitol neste caso? Apesar de ser bastante utilizado no manejo da HIC, este
fármaco está contraindicado no caso de hemorragia intracraniana ativa. Caso pudesse ser utilizado,
a dose seria de 1 g/kg em bolus (e depois, 0,25 – 0,5 g/kg a cada 6-8 horas, mantendo osmolaridade
sérica < 320 mOsm/L), lembrando que o manitol disponível é a 20% (100ml de solução contém 20g
de manitol).
Referências bibliográficas:
- Pazin-Filho, Antonio et al. Princípios de prescrição médica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina
(Ribeirão Preto) 2013;46(2):183-94
- Teixeira, Júlio César Gasal et al. Unidade de emergência: condutas em medicina de urgência. São Paulo : Editora
Atheneu, 2011.
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