Porque dou aulas/cursos sobre

HEMOGRAMA?
• Porque sou Professor Titular de
Hematologia, com 60 anos de
Medicina Clínica e Laboratorial.
• Eu próprio fazia os HEMOGRAMAS de
meus pacientes, pois o consultório era no
Laboratório Faillace* (Porto Alegre, RS)

– *Fundador: Jandyr Maya Faillace (1923)

Renato Failace e
Flavo Fernandes

2015
Meu livro
está na
sexta edição
brasileira.
manual de
interpretação
 E na
segunda
edição em
espanhol:
Argentina,
2017.
 HEMOGRAMA no diagnóstico
de tumores (neoplasias) dos
tecidos hematopoético e
linfoide

Para Bioquímicos, Biomédicos, técnicos de

Laboratório de Hematologia,
Teresina, 2018
Dr. Renato Failace
renatofailace@bol.com.br
 Neoplasias (tumores) do
tecido hematopoético
• São proliferações clonais de
células mieloides ou linfoides que
sofreram mutações na sequência
de bases do DNA, rearranjos
cromossômicos com expressão
inadequada de oncogenes, e/ou
inibição de mecanismos de
controle proliferativo.
 WHO Classification of
As Neoplasias dos Tumours of Haematopoietic
Tecidos and Lymphoid Tissues
Hematopoético e
Linfoide foram
definidas e listadas
pela OMS como
“Entidades
Clínicas”.

A Classificação (2008)
está transcrita em:
Renato Failace,
HEMOGRAMA, 6ª ed.
Revised 4th Edition 2017
(2015), Apêndice 2.
 Critérios de definição e
classificação da OMS
• Critério inicial:
–Linhagem da “célula de origem”
(predominante?) do tumor.
• Critérios subsequentes:
–Morfologia: citologia e histologia
–Imunofenotipagem
–Citogenética e biologia molecular
–Características clínicas.
 Citologia
1) Do sangue periférico: HEMOGRAMA.
2) De material aspirado da medula óssea
do ilíaco ou esterno: MIELOGRAMA.
Geralmente a aspiração é seguida de
BIÓPSIA com trefina, para exame
histopatológico. São procedimentos
feitos por médico-hematologista.
3) De células obtidas do material de
BIÓPSIA de linfonodo.
Microfotografias Imagens CellaVision
convencionais • Laboratório da Santa
Casa de Misericórdia
• Laboratório Fleury
• LaborSys
Barbara Bain:

Barbara Bain
Tradução de Renato Failace
CellaVision DM96
é um instrumento que
procura e identifica os leucócitos por
microscopia na distensão de sangue e
emite uma fórmula leucocitária
 SÉRIE NEUTRÓFILA no Cella Vision

Blasto Promielócito Mielócito

Metamielócito N. bastonado N. segmentado

Mieloblasto (grande aumento)
 Citômetro de fluxo
• Instrumento equipado com laser para análise
citológica, que permite contagem, separação
física e identificação imunológica de
células em suspensão = imunofenotipagem.

FACS Calibur
4 cores
 Imunofenotipagem*
Análise da expressão antigênica das células através
da ligação antígeno–anticorpofluorocromo.

Anticorpos monoclonais
designados “CDs”
- Clusters of Differentiation -
ligam-se às células nos
determinantes antigênicos
(epítopos) na membrana,
no citoplasma e na estrutura
nuclear.

*Cortesia do Dr. Flavo Fernandes

 Citometria de fluxo =
imunofenotipagem
• Identificação de populações clonais por:
– Diferenças das quantidades presentes e das
relações entre elas
– Expressões aberrantes de marcadores
• Determinação de linhagem e estágio de
maturação de populações.

FAZ ANÁLISE DE SIMULTÂNEA

DE VÁRIOS PARÂMETROS !!!

(Cortesia do Dr. Flavo Fernandes, Laboratório Zanol)

Expressão antigênica nos estágios da diferenciação mieloide
(1) HEMOGRAMA no
diagnóstico de neoplasias
de origem MIELOIDE

 Leucemias
 Neoplasias mieloproliferativas
não leucêmicas
 Síndromes mielodisplásicas.
 Leucemias
• São neoplasias leucocitárias, origi-
nadas na medula óssea, que se
disseminam precocemente no sangue.
• Crônicas: originam-se de células com
maturação preservada; têm evolução lenta.
• Agudas: originam-se de células primitivas
(blastos) com restrição da capacidade ma-
rativa; têm rápida evolução maligna.
Leucemia
(Wirchow, 1856)

Leuco + (H)αἷμα
Leuco + (H)aima (ê)
= Branco + sangue
 Leucemia mieloide
crônica (LMC)
• Citogenética: cromossomo Ph
(Filadélfia) = t (9;22)(q34;q11)
• Biologia molecular: gene de fusão
BCR/ABL1 tirosinoquinase hiperativa
• Sem tratamento, sobrevida inferior a 4
anos. Com uso contínuo de inibidores
da tirosinoquinase, imatinibe (Glivec) e
similares, há longa sobrevida (cura?).
Hemograma na Leucemia
mieloide crônica
• Leucocitose progressiva, com
neutrofilia, basofilia, número
crescente de mielócitos.
• Trombocitose, lenta anemização.
–Após meses/anos: aumento da
basofilia, sinais displásicos,
presença de blastos.
–Surto blástico terminal.
Leucemia mieloide crônica incipiente
Diferenciar de “reações
leucemoides”
• Gravidez, tratamento
com corticoides (neutrofilia).
• Infecções graves.
• Trat. com granulokyne® (blastos?).
• Reação leucoeritroblástica: agônica,
do choque prolongado.
• Leucoeritroblastose do desarranjo do
estroma da medula: tumor, fibrose.
Leucograma: “mielocitose”
(gravidez, uso de corticoides)
% /L
LEUCÓCITOS 14300
– Neutrófilos
• mielócitos  5,0 715
• bastonados 6,0 858
• segmentados 72,0 10296
– Linfócitos 12,0 1716
– Monócitos 3,0 429
– Eosinófilos 2,0 286
 Leucemia mieloide crônica
Ph+: fórmula leucocitária
média de 50 pacientes.
Hemograma usual ao diagnóstico
Leucemia mieloide crônica
Leucemia mieloide crônica
Leucemia mieloide crônica: basofilia
 Leucemia mieloide crônica em fase acelerada:
blastos e aspectos displásicos (imagem composta)
 Leucemia mieloide crônica:
agudização (blástica) terminal
Leucemia
Eosinofílica
Neoplasias mieloproliferativas
não leucêmicas
• Proliferações clonais crônicas, com maturação,
dos tecidos eritroblástico e megacarioblástico;
há acúmulo celular na medula e no sangue.
• Decorrem de mutação pontual V617F no gene
da Janus-quinase 2 (JAK2).
• Policitemia vera (JAK2 > 97%, ou CARL)
• Trombocitemia essencial (JAK2  50%)
• Mielofibrose primária (JAK2 50-60%)
Policitemia
vera:
Poliglobulia pro-
gressiva; neutrofilia
(>60%) e basofilia,
raros mielócitos e
eritroblastos;
trombocitose.
Longa evolução, se
controlada com
quimioterapia ou
sangrias.
Policitemia vera
 Trombocitemia essencial
Trombocitose lentamente progressiva, que
pode chegar a 2-3 milhões/µL. Evolução
benigna se tratada. Pode evoluir para
mielofibrose e “leucemizar” ( LMA).

Trombocitemia
essencial:
trombocitose e
megacariócito
circulante
(imagem
CellaVision)
Trombocitemia essencial: medula
óssea com megacariocitose
 Mielofibrose
primária

Reação leucoeritro-
blástica por fibrose
da medula óssea.
Anemização progres-
siva, dacriocitose.
Prognóstico
reservado.
Dacriócitos (teardrop cells) em mielofibrose primária
 Síndromes
mielodisplásicas

• Doenças clonais heterogêneas da

mielopoese, com citopenias por
hematopoese ineficaz e exagero
apoptótico. Algumas “leucemizam”.
• Há alterações citogenéticas não
balançadas (trissomia 8), deleções
(cromossomos 5 e 7), e outras, raras.
• Quase só em idosos.
 Síndromes
mielodisplásicas
• Anemia refratária.
• Citopenias refratárias (anemia 
neutropenia  trombocitopenia), com
sinais displásicos.
• Anemia refratária com excesso de blastos.
• Anemia refratária com sideroblastos em
anel (anemia sideroblástica).
• Deleção 5q isolada (5q).
 Sinais
mielodisplásicos
Neutropenia com
neutrófilos hiperseg-
mentados, agranulados,
pelgeroides, excesso de
drumsticks.
Anemia macrocítica ou
sideroblástica.
Trombocitopenia,
plaquetas gigantes e
dismórficas.
Blastos (aumento
progressivo).
Neutrófilosdisplásicos: hipogranulados e pelgeroides

Eritroblastos displásicos, gigantes e multinucleados, na

medula óssea
Síndrome mielodisplásica: neutrófilos, blasto,
S

plaqueta displásica (CellaVision)

 Anemia refratária com
sideroblastos em anel
• A “anemia sideroblástica” é uma anemia
refratária mielodisplásica, sem compro-
metimento de leucócitos e plaquetas.
• Pode leucemizar após longa evolução.
• Há defeito na síntese da heme. A hemo-
globinização defeituosa causa ANISOCI-
TOSE e ANISOCROMIA extremas:
 RDW = 24 a 35%
ERITROGRAMA
Anemia sideroblástica (mielodisplasia)

Eritrócitos 3,77 milhões/µL

Hemoglobina 10,8 g/dL
Hematócrito 34,6 %
VCM 91,8 fL
HCM 28,6 pg
CHCM 31,2 %
RDW 33,0 % Histograma

Anisocitose e anisocromia acentuadas em

uma população
 Fig. 2.13 p. 96, já digitalizada

Foto de anemia sidero (aniso)

ERITROGRAMA
Anemia ferropênica em tratamento

Eritrócitos 4,28 milhões/µL

Hemoglobina 10,6 g/dL
Hematócrito 34,0 %
VCM 79,4 fL
HCM 24,7 pg
CHCM 31,1 %
RDW 36,5 % Histograma

Dupla população: normo e microcítica

Siderossomos (corpúscu- Sideroblastos em anel
los de Pappenheimer (medula óssea: Perls)
 Anemia refratária da
deleção 5q
• É uma rara anemia refratária
mielodisplásica, que raramente leucemiza.
Megacariócitos com
hipoploidia, mas
trombocitopoese
eficaz: plaquetas
normais ou
trombocitose.
Neoplasias mieloproliferativo-
mielodisplásicas

• Leucemia mielomonocítica
crônica: monocitose, neutrofilia
ou neutropenia, trombocitopenia,
anemia (macro ou normocítica);
sinais displásicos, blastos ().
• Em idosos: monocitose > 2.000/µL
= LMMC. Sobrevida: 20-40 meses.
Leucemia mielomonocítica crônica: sangue e medula óssea
Neoplasias mieloproliferativo-
mielodisplásicas

• Leucemia mielomonocítica
infantil: (1 a 4 anos): monocitose,
blastos, neutropenia e displasia,
anemia,  Hgb F, trombocitopenia.
• Rara; às vezes, remissão, com
longa sobrevida.
Leucemia mielomonocítica infantil
Leucemias agudas
• Podem ter origem
mieloide ou linfoide:
–Morfologia (e citoquímica) dos
blastos do sangue e medula
 classificação presuntiva.
–Classificação final exige imuno-
fenotipagem, exames citogenético
e de biologia molecular.
Pancitopenia = patologia
da medula óssea
• ERITRÓCITOS 2,08 milhões/L
• HEMOGLOBINA 7,5 g/dL
• HEMATÓCRITO 22,1 %
• LEUCÓCITOS 2.200 /L
–neutrófilos (22%) 484 /L
• PLAQUETAS 16.000 /L
 Leucemias agudas:
hemograma na apresentação
• PANCITOPENIA: anemia, neutro-
penia e trombocitopenia. Procurar
blastos !
• Ainda sem blastos = “aleucêmica”
• Com blastos, sem leucocitose =
“subleucêmica”
• Com leucocitose (por blastos) =
“leucêmica” (diagnóstico óbvio).
 Hemogramas em Leucemia aguda

Aleucêmica Subleucêmica
 Leucemia aguda
com alta contagem
de blastos.

Na fórmula (visual)
a contagem
“Neutrófilos = 1%”
não é
estatisticamente
significativa.

A peroxidase
negativa sugere
origem linfoblástica
(ou mieloide
indiferenciada).
Leucemias agudas: exame
da medula óssea

• Não deve ser solicitado ao laboratório

geral. Melhor encaminhar o paciente ao
Serviço de Onco-hematologia onde será
coletada a medula (aspiração  biópsia)
e será definida a indicação de imuno-
fenotipagem, citogenética e/ou exame de
biologia molecular.
Leucemias mieloides
agudas
 Leucemia mieloide
aguda
- LMA com anormalidades genético-
moleculares recorrentes.
- LMA relacionadas a mielodisplasia.
- LMA relacionadas a terapia anterior.
- LMA sem as especificações acima:
caracterizadas pela morfologia e
imunofenotipagem das células
leucêmicas no sangue e medula.
LMA com anormalidades genético-
moleculares recorrentes:
 LMA com t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
- LMA com inv(16)(p13.1;q22) ou t(16;16)(p13.1;q22;
CBFB-MYH11
- Leucemia promielocítica com t(15;17); PML-RARA
- LMA com t(9;11)(p21.3;q23.3); KMT2A-MLLT3
- LMA com t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
- LMA com inv(3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
- LMA (megacarioblástica) com t(1;22)(p13.3;q13.1);
RBM15-MKL1
- LMA com BCR-ABL1
 LMA com mutação NPM1
- LMA com mutação bialélica de CEBPA
- LMA com mutação RUNX1
Leucemia mieloide aguda RUNX1-RUNX1T1,
diagnosticada por citogenética ou biologia
molecular: 2 blastos, um com bastão de Auer
Leucemia mieloide aguda com mutação NPM1, só
diagnosticada por biologia molecular
Sobrevida na LMA de acordo com as características
citogenéticas e de biologia molecular
LMA com anormalidades genético-
moleculares recorrentes:
- LMA com t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
- LMA com inv(16)(p13.1;q22) ou t(16;16)(p13.1;q22;
CBFB-MYH11
 Leucemia promielocítica com t(15;17); PML-RARA
- LMA com t(9;11)(p21.3;q23.3); KMT2A-MLLT3
- LMA com t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
- LMA com inv(3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
- LMA (megacarioblástica) com t(1;22)(p13.3;q13.1);
RBM15-MKL1
- LMA com BCR-ABL1
- LMA com mutação NPM1
- LMA com mutação bialélica de CEBPA
- LMA com mutação RUNX1
Leucemia promielocítica aguda
com t(15,17); PML-RARA

• Proliferação de promielócitos com

abundante granulação (MPO +) e
bastões de Auer. Coagulopatia grave.
• Como há rápida evolução fatal se não
tratada, mas boa resposta ao trata-
mento com ATRA (às vezes cura),
DIAGNÓSTICO IMEDIATO PELO
HEMOGRAMA É INDISPENSÁVEL!
 Leucemia
promielocítica
aguda
(fórmula visual,
com fácil
identificação dos
promielócitos
leucêmicos)
 Leucemia
promielocítica
aguda
(imagens
CellaVision)
Leucemia promielocítica hipergranular (medula
óssea).  Feixe (faggots) de bastões de Auer


Leucemia promielocítica aguda:
aspirado de medula óssea
Leucemia promielocítica
(variante hipogranular).
Leucemias promielocíticas agudas
 Leucemia mieloide
aguda
- LMA com anormalidades genético-
moleculares recorrentes.
- LMA relacionadas a mielodisplasia.
- LMA relacionadas a terapia anterior.
- LMA sem as especificações acima:
caracterizadas pela morfologia e
imunofenotipagem das células
leucêmicas no sangue e medula.
LMA sem as especificações
anteriores:
- LMA com diferenciação mínima
- LMA sem maturação
- LMA com maturação
- Leucemia mielomonocítica aguda
- Leucemia monoblástico-monocítica aguda
- Leucemia eritroide pura
- Leucemia megacarioblástica aguda
- Leucemia basofílica aguda (rara)
- Panmielose aguda com mielofibrose (rara)
LMA: identificação morfológica
das células leucêmicas
• Somente blastos, indiferenciados ou
já com granulação (MPO+).
• Blastos +, mas com algumas células,
da linhagem leucêmica, maturadas.
• Monoblastos, monócitos e blastos
• Eritroblastos leucêmicos.
• Megacarioblastos: identificáveis (às
vezes)
LMA com diferenciação mínima (mas já
com grânulos peroxidase-positivos)
 LMA com
diferenciação
mínima, mas já com
grânulos peroxidase-
positivos
(imagens CellaVision)
Bastões de Auer: são conglomerados
de grânulos citoplasmáticos, patognomô-
nicos de leucemia mieloide aguda.

Bastões de Auer em mieloblastos já com

granulações (imagens CellaVision)
LMA com maturação (no campo,
promielócitos)
Leucemia mielomonocítica aguda
 Células nas leucemias mono-
blásticas e monocíticas agudas
Leucemia monoblástica aguda
Leucemia monoblástica aguda
(imagens CellaVision

(Identificação confirmada por imunofenotipagem)

Leucemia aguda Leucemia aguda
com predomínio com predomínio
monoblástico (M5a) monocítico (M5b)
 Leucemias mieloides agudas
monoblástica e monocítica
M5A (sem diferenciação) M5B (com diferenciação)
t(9;11)(p21;q23) t(6;11)(q27;q23)
Leucemia eritroide pura (M6):
aspirado de medula óssea
Leucemia eritroide pura (M6):
mielograma (imagens compostas)
Leucemia megacarioblástica aguda
Identificação por
imunofenotipagem
Identificação por
blastos com
blebs
Leucemia megacarioblástica (M7):
Identificação por imunofenotipagem:
CD33+, CD41+, CD42b+, CD61+
The end
The end
The end
The end
Siderossomos (corpúscu- Sideroblastos em anel
los de Pappenheimer) (medula óssea: Perls)

Pappenheimer
 Leucemia
mieloide
aguda. As
células
leucêmicas
puderam ser
identificadas
como
promielócitos
(fórmula
visual)
 Leucemia mieloide
crônica (LMC)
• BCR/ABL1 positiva. Cromossomo
Ph (Filadélfia) = t (9;22)(q34;q11)
–Leucocitose mieloide progressiva,
trombocitose, anemização lenta.
–Surto blástico terminal.
• Outras leucemias mieloides (raras):
–Leucemia neutrofílica crônica
–Leucemias eosinofílicas crônicas.
Células mieloides imaturas no sangue
Leucograma: “mielocitose”
(gravidez, uso de corticoides)
% /L
LEUCÓCITOS 14300
– Mielócitos 5,0 715
– Neutrófilos
• bastonados 6,0 858
• segmentados 72,0 10296
– Linfócitos 12,0 1716
– Monócitos 3,0 429
– Eosinófilos 2,0 286
 Leucemia mieloide aguda
sem maturação, mas já com grânulos
peroxidase-positivos

(Imagens CellaVision)
 Citometria de Fluxo
Sistema gera um fluxo contínuo laminar de partículas que
passam, uma a uma, frente a um feixe de laser:

FOCO
HIDRODINÂMICO

LASER

Orifício com
diâmetro = 50 a 250 μm
Leucemia mieloide crônica incipiente
 Leucemia mieloide
crônica (LMC)
• Citogenética: cromossomo Ph
(Filadélfia) = t (9;22)(q34;q11)
• Biologia molecular: gene de fusão
BCR/ABL1 tirosinoquinase hiperativa
• Hemograma: leucocitose mieloide
progressiva, basofilia, trombocitose,
anemização lenta.
–Surto blástico terminal.
Policitemia
vera
Poliglobulia +++
Neutrofilia (>60%) e
basofilia, raros
mielócitos e
eritroblastos.
Trombocitose e
plaquetas gigantes.