o Ecocardiograma nas Miocardi(Jpatias

músculo cardíaco,.nas diferentes formas de doença

Asmiocardiopatiasforampreviamentedefinidas
como "doenças do músculo cardíaco de causa miocárdica.

desconhecida" e foram diferenciadas daquelas

doenças musculares cardíacas específicas, de

Amiocardiopatiahipertróficacaracteriza-secomo
origemconhecida.Aclassificaçãooriginalcaracteri-
zou três tipos de miocardiopatia (dilatada, hipertró- doença familiar autossômica dominante, causada

fica e restritiva), que se tornaram entidades clínicas por mutações na proteína do gene ligada ao
estabelecidas, e sua terminologia tem sido preser- sarcômero, onde ocorrem hipertrofia e desarranjo

(Tabe
7.
7).
Em
algun
caso
a (m
vada. Atualmente, miocardiopatias são definidas
dosmiócitoscomperdadotecidoconjuntivo.É,portanto,umaanomaliaprimáriadomiocárdio
comodoençasdomiocárdioassociadasadis-funçãocardíaca!.Emvirtude
caracterizada por hipertrofia
da melhor compreensão do ventrículo direitp e/ou
sobre sua etiologia e pato- esquerdo, usualmente assimé-

qu
05m
a
gênese,as miocardiopatias são
trica,comenvolvimentodosepto,comvolumeventricular
classificadas conforme a
"Aecocardiografiapermite
fisiopatologia dominante ou, esquerdo normal ou reduzido
o estudo detalhado
quando possível, conforme os
ou,raramente,comdilataçãoventricular.Édiagnósticode
fatores etiológicos envolvidos das características
exclusão, feito na ausência
anatómicas e funcionais
miocardiopatia não pode ser de anormalidades cardíacas
do músculo cardíaco, ou sistêmicas, capazes de
classificadaemnenhumgrupo
(fibroelastose, miocárdio não nas diferentes formas de produzir hipertrofia ventricu-
compactado, disfunção sistóli-
doença miocárdica."
lar24,combaixaprevalência
cacomdilataçãomínima)ouseenquadraemmaisdeum
ada a limitação funcional e
grupo (amiloidose e hiperten- morte súbita.
são). Além disso, arritmias e
Alocalizaçãoeaextensãoda
distúrbios de condução hipertrofia miocárdica consti-

podem caracterizar doenças miocárdicas primárias, tuem os elementos fundamentais do diagnóstico

masaindanãosãoincluídasnaclassificação.Algumasmiocardiopatiasespecíficas,comoisquê-
ecocardiográfico.Oexamebidimensionalpossi-
bilita a realização de múltiplos cortes tomográficos
mica, valvar, hipertensiva e inflamatória, serão do coração, permitindo caracterizar a hipertrofia
como assimétrica (Tabela 7.2 e Figura 7. l),quando o
comentadasemoutroscapítulos.Aecocardiografiapermiteoestudodetalhado
aumento da espessura miocárdica envolve,
das características anatómicas e funcionais do preferencialmente, determinadas regiões, ou
capítulo

simétrica,
Ahipertrofiaassimétricaéaformamaiscomum,eo
7

Arrit
do
VD
Dilatada
Hipertrófica
Restritiva

Não

quando
classificadas

uniformemente
Tabela

Miocardiopatias
7.1 Classificação

distribuída.
I
das Miocardiopatias

Isquêmica

Hipertensiva
Valvar
Inflamatória

Metabólica
Puerperal
Relacionada à distrofia muscular, desordens
neuromusculares, reações tóxicas, doenças

podem
tricular durante a ejeção.
Miocardiopatias específicas

apresentar
o Ecocardiograma

gradiente de pressão
nas Miocardiopatias

intraven-

septo interventricular, a região mais comumente

tricu
(junt
com
as
outr
form
acometida, embora a hipertrofia possa ser concên- Diagnóstico:Alocalizaçãodahipertrofiapareceser
trica, apical ou da parede livre do ventrículo esquer- fator importante no desencadeamento da

do (Figura7.2).Nessa afecção, a espessura do septo obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo.

interventricular na diástole é de, pelo menos 1,3
Nessescasos,aregiãobasaldoseptointer-
vezes maior do que a da parede póstero-inferior do ventricular está acentuadamente hipertrofiada,

ventrículo esquerdo (Figura 7.3). Tais pacientes notando-se, além disso, deslocamento anterior da
valva mitral (movimento anterior sistólico), criando
Tabela7.2:Formaselocalizações
umverdadeiroobstáculoaoesvaziamentoventri-cular(Figura7.4).AomodoMpode-seobservar
da hipertrofia
Aumento da espessura miocárdica
facilmente o movimento anterior sistólico da valva
por toda extensão do septo interven-
l.Septal

(men
de
5%
dos
caso
mitral,alémdeumentalhesistóliconavalvaaórtica,ambosindicativosdeobstruçãonaviade
que acometem o septo totalizam

aproximadamente 75% dos casos)

saída do ventrículo esquerdo (Figura 7.5).

póste
(1
%
a
2
dos
cas
%
Aumento exclusivo ou despro- Portadores de hipertrofia septal assimétrica podem

2.
'
'
porcional da espessura miocárdica
e d lo-sep t a I
seragrupadosemtrêscategorias:a)comobstruçãodinâmicaemrepouso
,
M
da porção media do septo (25%
doscasos);b)com
interventricular
obstrução dinâmica provocada por manobras; c)

(apro
5%
dos
caso
Aumento exclusivo ou desproporcio-
nal da espessura miocárdica da por-
semobstrução.OusodeDopplercontínuo,pulsátilemapeamentodefluxoemcorespermiteestudopormenorizado
3. Basal septal
ção basal do septo interventricular
Aumento da espessura miocárdica
4. Apical da ponta do ventrículo esquerdo do fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo,
determinando o local e a intensidade da obstrução
Aumento da espessura miocárdica
(Figura7.6).Ogradientedepressãointraventricular
5. Parede livre da parede anterior, ântero-Iateral ou
é muito sensível a variações da contratilidade (esta-
do hiperdinâmico) e a variações da pré e pós-carga
Aumento uniforme da espessura

miocárdica envolvendo todas as (hipovolemia, infusão de medicamentos).

6. Simétrica
regiões do ventrículo esquerdo
Adisfunçãodiastólicaconstituiumdosaspectosmais
importantes, dentre as alterações fisiopatológicas
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

Figu
C7.1:
=Esqu
das
difer
-VO
a-
aform
elda
basa
sept
O oca
hip
ssim
apic
E-
a A
-
a
pa
ssi
vdirei
=
ventr
esq se
B
-
liv
F
ents a
ss
A
=
áem
s
A
im
=
a
Figu
7.2:
Mioc
hipe
de ass
miocfor
hipe
assap
Um
AO
= da
áfo
m
ádir
AE
= r=ta
es
tr
V ventrículo direito;VE = ventrículo esquerdo.
capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

ri

11

Figu
7.3:
A:
Ecoc
PP
= bidi
cor
par
signi
hipe
sept
assi
B:
Mo
relaç
septoM
cde
as
m
interm
pos
de
ppóst
SIV
= o
u
2,7
AE
=
áes
A
sare=
a
treo
inte
VD
ep
vdi
V
=
ventrículo esquerdo.
~
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

encontradas
com
(VE)
AE
=
áesqu
Ao
=aIM
trio
=
imi
ort
ns
SI
=sine
Figura 7.4:
refluxo

na miocardiopatia
Esquema
mitral
demonstrando
e aceleração

hipertrófica,
do fluxo

e pode
movimento
sangüíneo

via de
anterior sistólico
na via de saída

saída do
da valva
do ventrículo

ventrículo
mitral (setas),
esquerdo

esquerdo promoveria
serdetectadapeloDoppler.Oaumentodapressão
aumentodapressãointraventricular,comconse-
de enchimento do ventrículo esquerdo associa-se qüente elevação do estresse de parede e do con-
à elevação da pressão do átrio esquerdo. Conse- sumo de oxigênio. Dentro desse contexto, é impor-
qüentemente, há aumento da pressão capilar tante a avaliação do gradiente de pressão intraven-
pulmonar, causando dispnéia, apesar da função
tricular,quepodeserfeitapeloestudocomDoppler.Énecessáriomencionar,entretanto,queaaferição
sistólica estar preservada (geralmente hiperdinâmica).
Outra conseqüência da doença, a insuficiência precisa do gradiente não poderá ser realizada ade-
quadamente, quando a conformação torácica do
mitral,ocorrenamaioriadospacientescom
hipertrofia septal assimétrica obstrutiva. Essa disfun- paciente dificultar a obtenção de imagens de boa
ção valvar resulta da coaptação inadequada das
qualidade.Comojáfoimencionado,ogradienteda
cúspides, pela movimentação sistólica anterior do via de saída é dinâmico, podendo ocorrer variações
substanciaisnasmedidasemummesmoindivíduo,
aparelhosubvalvar.Agravidadedaregurgitação
mitral nesses pacientes está diretamente relaciona- dificultando a interpretação da intensidade da
da à magnitude da obstrução na via de saída do obstrução (pré-carga, pós-carga e inotropismo).
ventrículo esquerdo 7.
Prognóstico e planejamento terapêutico: Vários
Avaliação da gravidade: Embora não consensual- elementos associados à maior taxa de mortalidade
mente, admite-se que as formas obstrutivas de na miocardiopatia hipertrófica estão na Tabela 7.3.
miocardiopatia hipertrófica têm pior prognóstico
Oestudoecocardiográficoevolutivopodefornecerinformaçõesimportantescomrelaçãoàação
doqueasnãoobstrutivas.Ogradientesistólicona
capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

11

11

Figu
7.5:
A:
Hipe
sept
=assi
em
mo
ventr
esqu
eAE
m M
c
dim
áesq
Ao
= da
ante
sist
da
va
mivi
de
(M
ov
M
aórtica
Msa
o
d
v
atrio
=
vaó
or
=
vm
aamostrando

SIV = septo
entalhe

interventricular.
sistólico (seta) indicativo de obstrução da via de saída do

~
o Ecocardiograma no Apoio à Decisào Clínica capítulo 7

Figura 7.6: Doppler contínuo do fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) na
miocardiopatia hipertrófica obstrutiva demonstrando fase de aceleração lenta. Gradiente
sistólico máximo na VSVE
estimadoem70,8mmHg.
benéfica dos medicamentos e, conseqüente, demonstrem diminuição do gradiente sistólico da
melhora da tolerância ao exercício.
viadesaídadoventrículoesquerdocomousode
determinados fármacos8, os medicamentos normal-
Oecocardiogramatambémtemumimportante
papel na escolha entre o tratamento cirúrgico mente utilizados no tratamento clínico dessa
(miectomia) isolado ou associado à troca valvar afecção atuam melhorando a função diastólica do
ventrículo esquerdo, principalmente o relaxamento
mitralempacientescommiocardiopatiahipertrófi-caeregurgitaçãomitral.Pacientescominsuficiência
miocárdic09 e reduzindo as arritmias (amiodarona e
mitral causada pelo movimento anterior sistólico da betabloqueadores).
valva e que apresentam jato direcionado posterior-
Oecocardiogramatambéméútilnoacompanha-
mento da redução da espessura septal e do
mente,geralmente,sebeneficiamapenascoma
miectomia. Por outro lado, quando a regurgitação gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo,
mitral é causada por doença da valva, o benefício quando utilizada a alternativa terapêutica de inje-
ção de álcool na primeira artéria coronária septallO.
podeocorrersomentecomatrocadamesma.A
diminuição do gradiente de pressão na via de saída
Empacientescomaformafamiliardemiocardiopa-
do ventrículo esquerdo e do grau de regurgitação tia hipertrófica, na qual nem sempre a hipertrofia
mitral pode ser conferida pelo ecocardiograma está presente precocemente, a disfunção miocárdi-
após a cirurgia7. ca pode ser detectada pelo Dopplertecidual11.
Oestudoecocardiográficoevolutivopodefornecerinformaçõesimportantescomrelaçãoàaçãobené-
fica dos medicamentos e conseqüente melhora da
Amiocardiopatiadilatadaéumasíndromemultifa-
tolerância ao exercício. Embora alguns trabalhos torial caracterizada, classicamente, por dilatação
los,
em
que
o
gde
disfu
mio
porrau
não
étan
explic
nem
cond
nem
porano
depa
um
di
car
ma
isque
De ab
etiol
não
clar a
de
capítulo

e
f
en 7

ventricular e deterioração global da função contrátil

o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

ment
prog
com
elev
taxa
de
mo
dessas anormalidades, permitindo, além disso, a

dade
(75%
em
cinco
anos
do ventrículo esquerdo, ou de ambos os ventrícu- aferição de outras variáveis, igualmente impor-

Diagn
Em Es
toda
as va
al
etio
pro da
im
d
(Figura 7.7).

definida, representa provavelmente o estágio final Variáveis anatômicas: Constituem variáveis

de lesão miocárdica provocada por agentes tóxi- anatômicas importantes no diagnóstico anatômico

cos, metabólicos e infecciosos. Pode ser ainda e funcional da miocardiopatia dilatada:

tia
dilata
O
esimu
em
mo
stu
M
e
idiopática, familiar ou devida à reação imunológica. 1. diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo
Evolutivamente, os pacientes costumam apresentar esquerdo;
manifestações de insuficiência cardíaca, freqüente- 2. diâmetro diastólico do átrio esquerdo;
3. relação entre o diâmetro e a espessura miocárdi-
ca do ventrículo esquerdo, na diástole12.

têm implicações prognósticas12.

o padrão ecocardiográfico é muito semelhante,

freqüentemente indistinguível. dilatação ventri- Variáveis funcionais:

A
cular esquerda e a deterioração da função sistólica
1.Funçãosistólicadoventrículoesquerdo:com
constituem as alterações clássicas da miocardiopa- base nas medidas dos diâmetros do ventrículo

esquerdo, pode-se calcular, utilizando-se fórmu-

bidimensional possibilita a caracterização precisa las e simplificações matemáticas, os volumes

Figu
7.7:
Mio
dila
Obsem
mo
M
(hip
vendir
e
bdi
dilat
esq
(VE
coà(à
eid
m
atípicodoseptointerventricular(SIV).PP=paredepóstero-inferior;VD=ventrículodireito.
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

diastólico e sistólico finais da câmara, funda-

Tabela 7.3: Elementos associados a pior
mentais para o cálculo da fração de ejeção do prognóstico na miocardiopatia hipertrófica
ventrículo esquerdo, a qual representa, ffjstóriáfamjtiar d~.l)1iocardiopatia hipertrófica e
provavelmente, o parâmetro mais conhecido e rnortesúbitêl
utilizado na avaliação de sua função sistólica. Diagnóstico na infância
Dois métodos são normalmente utilizados Sípc::pper.e<:brrente
(vide Capítulo 4): Períodos de taquicardia ventricular (Holter)

St
+
U
a.Cubo (Pombo), utilizado quando não há IHbrjlaçãoatríal
Obstrução significativa da via de saída do ventrículo
dilatação significativa do ventrículo esquerdo;
esquerdo
bTeichholz, aplicável quando há dilatação
Insti.fidêndamitrali<:bm rt;pt;rcussão hemodinâmica
ventricular significativa. Pode ser obtida tam- Adelgaçamento septal e dilatação do ventrículo
bém pela técnica bidimensional. esquerdo
2. Função diastólica: a miocardiopatia dilatada piora daçlêl$st;fÜnçiona.t durantt; o seguimento
caracteriza-se, além da disfunção sistólica, por Grau de hipertrofia
apresentar modificações dos padrões de
enchimento ventricular esquerdo que refle- Tabela de sobrevida anual
7.4: Taxa
tem, de algum modo, a coexistência de na miocardiopatia dilatada
disfunçãodiastólica.Combasenasvariáveisdo
46%65%70%
fluxo mitral, três diferentes tipos de enchimen- Ohio State23

to ventricular podem ser caracterizados ao Mayo Clinic24

82%
(Ta
72% Sydney>5
estudocomOoppler:a)alteraçãodorelaxam-
ento; b) normal ou "normalizado" e c) restritivo 72% Hammersmith 26

(Figura 7.8). Outras variáveis utilizadas na avali- Minn + PhiF7

77%77%82%Avaliaçãodagravidadeeprognóstico:Aevo-
ação da função diastólica são o tempo de Centro de Cardiologia Não Invasiva28
Goettingen29
relaxamentoisovolumétrico(TRIV)eotempodedesaceleraçãodaondaE(videCapítulo4).
3. Pesquisa de trombos intracavitários: a estase
sangüínea e a dilatação cavitária, próprias da lução da miocardiopatia dilatada, embora extrema-

miocardiopatia dilatada, são condições que

mentevariável,apresentaaltamortalidade,com
favorecem a formação de trombos (em cerca taxa anual de sobrevida oscilando entre 46% e
de dos casos) e a ocorrência de embolias. 7.4).
75%
Dentre os índices habitualmente utilizados na
Oecocardiograma,principalmentesuamoda-lidadetransesofágica13,éoúnicoexamenão
avaliação prognóstica da miocardiopatia dilatada
invasivo capaz de detectar as formações trom- destacam-se: diâmetros das cavidades esquerdas,
bóticas ou a presença de contraste espontâneo relação diâmetro/espessura miocárdica, variáveis
- fluxo lento, precursor de trombos (Figura 7.9). de função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo.
4. Avaliação da função valvar: refluxos através 1. Diâmetro das cavidades esquerdas: intuiti-
vamente, é lícito admitir-se que, quanto maior a
dasvalvasatrioventricularesocorremcom
freqüência nas miocardiopatias dilatadas e são dimensão do ventrículo esquerdo, pior o
causados por dilatação do anel valvar, modi-
prognóstico.Defato,emestudodesenvolvidoemnossolaboratório,52portadoresdemiocar-
ficações da geometria contrátil ventricular e
da relação espacial dos músculos papilares diopatia dilatada do ventrículo esquerdo foram

(Figura 7.70).
seguidosduranteumano.Duranteesseperíodo,
capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

ER
E
do
ventr
esqu
o
R
=A
=
o
A
E
dd
flux
mit
(sí
atr
nd
ment
E
= AR
o
=
a
flux
mitr
(en
ndade
re
ráp
o
NL
=
n
ou
"n
restr l
o
Figura 7.8: Representação esquemática das variações do fluxo mitral na disfunção diastólica

Figura 7.9: Ecocardiograma transesofágico destacando presença de trombo na região apical

do ventrículo esquerdo (VE).
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

"

foram

cas. Observou-se

2. Relação
diastólico
diâmetro
mente maiores no grupo que não sobreviveul4.
Figu
7.10
Ecoc
com
demap
etde
dasflu
em
co
insuf
mod ev
valv
mit
na
miapV
ric
di=r
ventrículo

constatadas

do ventrículo
do átrio

diâmetro/espessura:
que
direito;VE

12 mortes de causas cardía-

esquerdo,
os diâmetros
esquerdo,
='ventrículo esquerdo.

eram
bem

o aumento
sistólico
como
estatistica-

dos
e
o
diâmetro/espessura

res nos pacientes

o período
Emnossaexperiência,35,3%dospacientesmor-reram,noperíododeumanodeseguimento,
de observação
foram

que não sobreviveram

sensivelmente

(vide Capítulo 9).

maio-

durante

D%
<
1A
vdu2dfa
diâmetros do ventrículo esquerdo provoca ele- quando a relação diastólica diâmetro/espessura
vação do estresse parietal, representando fator miocárdica foi igualou superior a 3,414.
3.Funçãosistólica:demodogeral,valoresdodeltaD%inferioresa20%estãorelacionadosamaiortaxademortalidade.Analisandoumgrupodepacientescomcomprometimentomiocárdicoe
depiorprognóstico.Namiocardiopatiadilatada,
determinados pacientes desenvolvem hiper-

trofia do miocárdio (com conseqüente redução

do estresse parietal), constituindo-se, portanto,

insuficiência cardíaca, Baker et 0/.16 constataram
emmecanismodeadaptaçãofavorável.Dadosdenecropsiaconfirmamquepacientescom
queataxaanualdemortalidadeera,de8%entreosqueapresentavamdeltaD%>12,9%,contrastandocom36%naquelescomdelta
corações de menor peso e com paredes muscu-
lares finas (pouca dilatação e sem hipertrofia)
apresentam menor sobrevida do que aqueles
de ejeção do ventrículo esquerdo e de outras
comcoraçõesmaispesadosecommaiorespes-suramiocárdical5.Umamaneirasimplesde
variáveis,comoíndicesdegravidadeeprognós-
avaliar o prognóstico nesse tipo de paciente é tico na miocardiopatia dilatada, é demonstrada,
dividir o valor do diâmetro diastólico do ven-
demaneirainequívoca,nosresultadosdeum
estudo multicêntrico coordenado pelo Veterans
trículoesquerdopelasomadasespessuras
diastólicas do septo interventricular e a da Administrotion dos Estados Unidos da América1?
~paredepóstero-inferior.Osvaloresdarelação
capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

Nesse trabalho, valores da fração de ejeção e II - NYHA), ao contrário do padrão restritivo,

prevalenteemindivíduoscomsintomatologiamaisexuberante,emclassefuncionalIIIouIVUmfatorelevanteéqueessacorrelaçãofoiobservadaempacientesqueapresentavam
superioresa28%asseguravamevoluçãofavorá-vel,comtaxaanualdemortalidadeinferiora13%(Figura7.77).Poroutrolado,pacientescom
fração de ejeção inferior a 28% associada
à relação diâmetro/espessura, na diástole, graus semelhantes de disfunção sistólica,

superior a 4,0, apresentaram taxa anual de demonstrando a estreita relação entre sintoma e
mortalidadede25%.
disfunçãodiastólicanessescasos.Emnossa
4. Função diastólica: a disfunção diastólica do experiência, o padrão de enchimento ventricular
está também relacionado ao prognóstico
ventrículoesquerdoéumaalteraçãofreqüente
na miocardiopatia dilatada que, muitas vezes,

evolutiv014.Numestudoprospectivode95
precede a fase de comprometimento sistólico. pacientes, observou-se diferença significativa
Investigações recentes demonstram que esse nos percentuais de sobrevi da, comparando-se
distúrbio funcional exerce, inquestionavelmente,

osgruposcomdiferentespadrõesdeenchi-~mentoventricular.Assim,após14mesesde
influência significativa na sintomatologia e no
prognóstico. Algumas observações demons- seguimento, a maior taxa de sobrevida (89%) foi

tram correlação entre padrões de enchimento

observadaempacientescomfluxomitral
ventricular (Figura 7.8) e classe funcional141819. normal ou "normalizado", seguindo-se sobrevida

Dessa forma, o padrão do tipo alteração de rela- de 75% nos casos com alteração de relaxamento.
Opioríndicedesobrevida,após14mesesdeevolução,foiobservadoemportadoresde
xamentofoiobservado,preferentemente,em
pacientes oligossintomáticos (classe funcional I

(0/0 )

inter
FE
=
fde
ejeç
Mo
raç
de
Sh
PM
.
Figura 7.11: Parâmetros relacionados a menor taxa de mortalidade anual na miocardiopatia
dilatada. DD/ED= diâmetro diastólico do ventrículo
miocárdica na diástole; DS/ES = diâmetro
pela espessura miocárdica
sistólico
na sístole; ESIV =
esquerdo
do ventrículo
dividido pela espessura
esquerdo dividido
distânciadopontoEdavalvamitralaosepto
oEno
Apoi
àD
Clín
coca
eci
em
es
re
et
0/d8p capítulo 7

(~
140
ms).
Cerc
de
62%
dess
paci
mo
padrãorestritivo,quandoapenas50%dos
freqüenteemportadoresdefibrilaçãoatrial.
pacientes sobreviveram (Figura 7.72). Outras Shen

observações do nosso grupo, objetivando avaliar

hospitalizadoscomdiagnósticodemiocar-diopatiadilatada,detectaram42%deincidên-
a influência de variáveis anatômicas e de função
sistólica e diastólica no prognóstico desses cia de contraste espontâneo ao ecocardiogra-
pacientes, demonstram que a maior taxa anual

matransesofágico.Essefenômemofoimais
freqüente nos pacientes com fibrilação
demortalidadefoiencontradaemindivíduos
que apresentavam aumento do diâmetro do atrial, átrio esquerdo aumentado e disfunção
átrio esquerdo (2 25 mm/m2) associado à dimi- ventricular importante. Isoladamente, o con-
traste espontâneo foi o preditor mais signifi-
nuiçãodotempodedesaceleraçãodaondaE
cativo para a formação de trombos \intra-
cavitários e fenômenos tromboembolicos.
reramnoperíododeumano'4.Essesmesmos95pacientesforamestudadosporumnovosistema
Apresençadeinsuficiênciamitralsignifica-tiva,comconseqüentediminuiçãododébito
computacional, chamado rede neural artificial2O,

cardíaco, representa também fator agravante

comcapacidadedeanalisarinúmerasvariáveissimultaneamente,obtendomelhoracuráciaque
do prog nóstico 2324.

os métodos estatísticos convencionais quanto

ao prognóstico na miocardiopatia dilatada.
Planejamentoterapêutico:Aevoluçãoclínicada
5. Trombos intracavitários e insuficiência mitral: miocardiopatia dilatada é extremamente variável
tromboembolismo sistêmico e pulmonar são
emfunçãodainteraçãodemúltiplosfatoresemsua~patogênese.Oplanejamentoterapêuticoadequa-
fatoresdepiorprognóstico,ocorrendoem11%a33%dospacientescommiocardio-patiadilatada'52'.Aemboliasistêmicaémais
do requer precisa avaliação anatÓmica e funcional,
estabelecendo o grau do comprometimento

Figu
7.12
Curv
R
=de
sobr
anu
em
por
de
mi
di
restri
segundo padrão de fluxo mitral.AR =
alteraçãoderelaxamento;N=normalou"normalizado";
J
.
capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

cardíaco e suas complicações. Constituem elemen- relativas aos aspectos ecocardiográficos nessa fase.
tos que auxiliam no julgamento clínico dessa 2. Fase intermediária ou forma indeterminada:

entidade as dimensões das cavidades cardíacas, a

devemseraceitoscomoportadoresdeformaindeterminadaosindivíduoscomsorologia
avaliação das funções diastólica e sistólica do /'

ventrículo esquerdo, a presença de trombos

positivaparaDoençadeChagas,semmani-
intracavitários e o grau da insuficiência mitral. festações clínicas (cardíacas ou digestivas),

semalteraçõesaoexameeletrocardiográficoconvencionalesemmodificaçõesdocoração
Aaquisiçãodessasinformaçõespodeauxiliaro
clínico com relação à melhor opção terapêutica,
e o acompanhamento ecocardiográfico pode ao exame radiográfic03O. Entretanto, estudos

ecocardiográficos nesses pacientes podem

acrescentardadosimportantescomrelaçãoà
resposta ao tratamento empregado, orientando apresentar alteração da contratilidade segmen-
quanto a manutenção, ou modificação, do

tar,caracterizadaporhipocinesia(comousem
esquema medicamentoso. dilatação regional) envolvendo principalmente a

região apical e a parede posterior do ventrículo

Apresençadeinsuficiênciamitralsignificativa
exerce papel importante na descompensação

esquerdo.Emnossaexperiência,numaavaliação
cardíaca, na resposta terapêutica desses pacientes, e de 30 pacientes, hipocontratilidade localizada na
a administração de vasodilatadores que atuam região póstero-apical do ventrículo esquerdo foi
diminuindo a resistência periférica promove
observadaem22%doscasos,ecompro-metimentomiocárdicodifuso,em4%dos
diminuiçãodovolumeregurgitantemitral,melho-rando,portanto,ovolumeejetadonasistóleeodébitocardíac02s-28.Adobutamina,queaumentaa
pacientes31. Esses dados podem sugerir que a
ocorrência de sintomas ou episódios de arritmia
contratilidade por estimulação dos receptores
empacientespreviamenteassintomáticospode
beta-l e induz vasodilatação periférica por ativação estar relacionada a anormalidades da morfologia
dos receptores beta-2, tem efeito semelhante, e dinâmica do coração, não detectadas pelos
determinando diminuição da fração regurgitante estudos eletrocardiográfico e radiográfico.
3. Fase crónica: a análise dos chagásicos crónicos
mitral.Amodificaçãodageometriaventricularcausadapelareduçãodosvolumesdiastólicoe
demonstra dilatação ventricular (Figura 7.73)
sistólico finais seria responsável pela melhoria da e hipocontratilidade difusa dos segmentos
miocárdicos, adquirindo aspectos indistinguíveis
funçãovalvar29.Oecocardiogramatemsido,
também, de grande utilidade na seleção de dos observados na miocardiopatia dilatada
pacientes para cardiomioplastia, ventriculectomia
idiopática.Entretanto,comovistoanteriormente,umnúmerosignificativodessespacientesapre-
ou transplante cardíaco.
senta aspecto ecocardiográfico sugestivo,
Miocardiopatia Chagásica caracterizado por hipocinesia mais acentuada,
oumesmoacinesiadaparedepóstero-inferior
Amiocardiopatiachagásicaéclassificadacomo
específica inflamatória, que pode chegar ao estágio e/ou região apical do ventrículo esquerdo.
de dilatada. São reconhecidas três fases distintas:
Oenvolvimentodoápexventricularéaaltera-
aguda, intermediária e crónica. ção anatomopatológica mais característica da
cardiopatia chagásica32 (Figura 7.74).
Diagnóstico:
1. Fase aguda: nos últimos anos, pouquíssimos casos Avaliação da gravidade e prognóstico: Assim
de miocardite chagásica aguda têm sido registra-
comonamiocardiopatiadilatadaidiopática,
dos, motivo pelo qual não existem informações constituem elementos ecocardiográficos impor-
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

Ecoc
bidi
em
pac
chag
AD
=AE
= vna
fas
crô
ádire
áesqda
m
trio
VD
=tri
di
V
=
vee
esquerdo.
Figura 7.13:

Ecoc
bidi
(co
sub
em
pa
co
m Figura
patia
7.14:
chagásica mostrando pequeno aneurisma (Aneu) na região apical do ventrículo
esquerdo(VE)oVD=ventrículodireito.
capítulo 7

tantes na avaliação da gravidade e prognóstico da

miocardiopatia chagásica:
1.dimensões das cavidades cardíacas; 2. grau e tipo
de comprometimento miocárdico (disfunção sis-
tólica e diastólica); 3. presença de trombos intraca-
vitários; e 4. aneurismas ventriculares.
Adetecçãodeaneurismaapicalrepresentatam-bémelementodeimportânciaprognóstica,poisessaanormalidadeanatômicafoiobservadaem
56,7% dos chagásicos que tiveram morte súbita 33.
Planejamentoterapêutica:Asalteraçõesanatô-
micas e funcionais do coração e a sintomatologia
são elementos fundamentais no planejamento
terapêutica.Adeterioraçãocontrátilsignificativa,mesmoempacientesoligossintomáticos,pode
orientar para a utilização de vasodilatadores e,
eventualmente, digital e diuréticos.
Apresençadotipofuncionalavançadocomdisfunçãosistólicaimportante,porvezescom
disfunção diastólica do tipo restritivo (mais grave e
indicativademauprognóstico),podecorroborarna
indicação clínica de encaminhar o paciente para
o transplante cardíaco. Por outro lado, ocasio-
nalmente, o comprometimento global do ventrí-
culo esquerdo não é tão acentuado, exceto pela
presençadegrandeaneurisma,com(010bem
definido,cuja ressecção cirúrgica poderia ser indica-
da.Deve-seressaltaraimportânciadeumestudo
ecocardiográfico minucioso, pois a detecção de
anormalidadescomoaneurismasapicaisoutrom-bosintracavitários,mesmoquandopequenos,
pode sugerir a
 capítulo 7 o Ecocardiograma nas Miocardiopatias

câmaras atriais (devido à restrição ventricular) ou

mentodefluxoemcores.Observa-sedilataçãodos
secundária aos refluxos valvares, que freqüen- átrios, por vezes acentuada, secundária à incom-
petência valvar e ao processo restritivo.
tementesãodetectadospeloecocolor,em
conseqüência do envolvimento das valvas atrio-

Ossinaisderestriçãoaoenchimentoventricularseacentuamcomaevoluçãodadoençaepodemser
ventriculares e semilunares pelo processo infiltrativo.
detectados ao estudo ecocardiográfico pelo fluxo
Temimportâncianoprognósticoaespessuramédiadaparede(quandoinferiora1,2cm,amédia
mitralcompadrãorestritivo.
de sobrevida é de 2,4 anos, caindo para 0,4 anos Informações relativas à localização e ao grau da
quando superior a 1,5 cm)36e o comprometimento fibrose endomiocárdica, magnitude dos refluxos
das funções sistólica e diastólica (fração de ejeção mitral e tricúspide são elementos que vão auxiliar
na decisão do tipo de tratamento a ser instituído,
doventrículoesquerdoinferiora20%,epadrãode
enchimento ventricular do tipo restritivo consti- que por vezes é difícil e não muito efetiv0394°.
tuem sinais de pior prognóstico)34 .

Oecocardiogramapodeserútilamédioelongo
prazos na identificação da progressão da fibrose e
Miocardiopatia Obliterativa deterioração valvar4142.
(restritiva secundária)
Miocardiopatia Arritmogênica do
Aendomiocardiofibroseeaendocarditefibroblásti-
ca de Lbeffler (síndrome hipereosinofílica) são as Ventrículo Direito (displasia)
Essadesordemécaracterizadapelasubstituição
duasentidadesrepresentativasdessegrupo.Em
vários aspectos fisiopatológicos são semelhantes, progressiva dos miócitos do ventrículo direito por
muitas vezes indistinguíveis, e a patogenia parece
célulasfibrogordurosas,comcomprometimentoinicialemregiõesdoventrículodireito,eposte-riormenteglobal,comalgumenvolvimentodoventrículoesquerdopoupandoosepto.Éumadoençacomherançaautossômicadominanteepenetrânciaincompleta,masaformarecessivafoi
estar relacionada à eosinofilia, podendo corres-
ponderaoespectrodomesmoprocessoemfases
evolutivas diferentes: aguda (necrótica), trombótica
e fibrótica.
Aslesõesfibróticas(achadomaisimportanteparao
diagnóstico da endomiocardiofibrose) modificam descrita. Clinicamente se caracteriza por arritmia,

de modo significativo a distensibilidade (com-

insuficiênciacardíaca,soproemortesúbita.No
placência) ventricular, determinando aumento da ecocardiograma, observa-se ventrículo direito

pressão venocapilar pulmonar (comprometimento

dilatadoehipocontrátil,masalgunspacientes
do ventrículo esquerdo) e venosa sistêmica podem apresentar também dilatação e disfunção

(comprometimento do ventrículo direito).

doventrículoesquerdo43.Avelocidadedaregurgi-taçãotricús-pideusualmenteémenorque2m/s
Aecocardiografiarepresenta,naatualidade,méto-
do de escolha na identificação da fibrose pela falência do ventrículo direito.
endomiocárdica,determinando,comprecisão,sua
localização, extensã037 e eventual calcificação.
NãoCompactaçãoVentricularIncluídacomomiocardiopatianãoclassificada,
Oprocessofibróticoobliterativoenvolveos
ventrículos38, sendo mais intenso na região apical, a não compactação isolada do ventrículo
\ esquerdo
estendendo-se para a via de entrada (Figura 7.77) é bastante rara (0,014 a 0,05% da população)4445.
e comprometendo os aparelhos subvalvares mitral
Emsuaembriogênese,ocoraçãoé,inicialmente,umemaranhadofrouxodefibrasmuscularese,comodesenvolvimento,omiocárdiogradual-
e tricúspide.
OrefluxoatravésdasvalvasatrioventricularespodeseravaliadopeloestudocomDoppleremapea-
mente condensa-se, e os grandes espaços entre

fm11
o Ecocardiograma no Apoio à Decisão Clínica capítulo 7

de
ambo
vos
vent
por
VO
= vfibr
eesq
ddo
átr
direi
= dir
(A
entrA
ila
=
áest
en
Figura 7.17: Endomiocardiofibrose biventricular. Notam-se obliteração da região apical

Figu
7.18
Cort
apic
de
4c
(im
preen
pelo
flux
ao
mapam
deâm
em
po
emde
nã
co
flu
cor
AO
=
ádi
A
=
átr
do ventrículo

esquerdo;VO =
esquerdo.

ventrículo
Observa-se

direito;VE
intenso

= ventrículo
trabeculado

esquerdo.
na região apical da câmara
comp
A
nparec
ser
uma
para
ãodura
capítulo
essamalhatrabeculardesaparecem(compactação).
amorfogêneseendomiocárdica.Aoecocardiogra-
ma,

beculações,em
7

observam-se numerosas

geral no ápice ventricular

e proeminentes

esquerdo
tra-
sistólica

ventriculares
e embolia

(33% dos
ventricular

potencialmente
sistêmica

casos)46,47.0
por
o Ecocardiograma

(73%

ecocardiograma
dos

fatais
trombos
casos),

(45%
nas Miocardiopatias

está
dos
endocavitários
arritmias

indicado
casos)

nãosóparaodiagnóstico,masparaoacompa-nhamentoseriadoevolutivo.Emvirtudedaalta
12.
Or
J,
Ma
AY
Si
C
O
e nac
(oubiventricular).Aomapeamentodefluxoem
cores, esses recessos intertrabeculares aparecem morbidade, há quem recomende anticoagulação

preenchidos pelo fluxo sangüíneo (Figura 7.18). para todos os portadores, mesmo na ausência de
Clinicamente observam-se depressão da função trombos ao ecocardiograma48.

3.
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