Lucas Carvalho Viana 4° Período

Anemia Ferropriva Clínica

Fisiopatologia e Etiologia A deficiência de ferro pode gerar redução
da capacidade funcional de vários sistemas
O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido orgânicos, estando associada em:
e saudável contém de 3-4g de ferro Crianças
Éritron Alteração do desenvolvimento motor e
Formado pelo somatório de: cognitivo
Eritroblastos Adultos
Reticulócitos Redução da produtividade no trabalho e
Hemácias problemas comportamentais, cognitivos e
Maior compartimento funcional de ferro de aprendizado
do organismo humano, contendo de 60-70% Gestantes
do ferro total Aumenta o risco de:
À necessidade de ferro do éritron tem - Prematuridade
influência dominante na sua deficiência - Baixo peso
O restante do ferro corporal está - 18% das complicações no parto e
distribuído nos hepatócitos e nos morbidade materna
macrófagos do Sistema Reticuloendotelial As queixas costumam ser leves, pois a
(SRE) anemia se instala de maneira insidiosa,
Atuam como órgão de depósito gerando adaptação, e há pacientes
É responsável por fagocitar células completamente assintomáticos. Pôde-se
senescentes, catabolizar observar:
Hemoglobina(Hb) para restaurar o ferro Palidez cutaneomucosa
e devolvê-lo à transferrina para nova Fadiga
utilização Baixa tolerância ao exercício
Apesar da baixa capacidade absortiva do Redução do desempenho muscular
duodeno, o balanço de ferro no organismo é Perversão alimentar ou pica
regulado a partir da absorção intestinal Desejo e consumo de substâncias não
Como não existe uma via fisiológica de nutritivas como gelo, terra, sabão,
excreção de ferro, essa regulação é argila
crítica Baqueteamento digital e coiloníquia
A deficiência de ferro surge a partir do Unhas em forma de colher
desequilíbrio entre ingesta, absorção e Atrofia das papilas linguais= GLOSSITE
situações de demanda aumentada ou perda ATRÓFICA OU LÍNGUA CARECA
crônica (anemia ferropriva), sendo Estomatite angular(Queilite)
multifatorial Disfagia
Anemia ferropriva é bastante frequente Formação de membranas esofágicas ou
em recém-nascidos, crianças, síndrome de Plummer-Vinson
adolescentes e mulheres em idade fértil,
gestantes e lactantes
É o distúrbio do ferro mais frequente Diagnóstico e Exames Complementares
em adultos e está associada à:
- Perda crônica de sangue, tanto por: A anemia ferropênica é caracteristicamente
hipocrômica e microcítica
• Hipermenorreia ou menorragia
Sítio mais frequente em mulheres VCM <80 fL
em idade fértil Fisiopatologia:
Anemia por falta de produção, causada
• Trato gastrointestinal
Sítio mais frequente em homens e pela depleção de ferro, elemento
mulheres pós-menopausa essencial à eritropoese
- Cada mL de sangue perdido resulta em Número de reticulócitos baixo
redução de cerca de 0,5 mg de ferro Estágios da deficiência de ferro:
O ferro dietético consiste de ferro heme (1)Depleção dos estoques de ferro
e não heme (2)Redução de ferritina sérica
Ferro heme (3)Aumento da capacidade total de
- Está presente em alimentos de origem ligação de ferro
animal e tem excelente (4)Diminuição da saturação da
biodisponibilidade para absorção transferrina
intestinal (5)Aumento dos receptores solúveis de
Ferro não heme(Fe3+) transferrina
- É encontrado em produtos de origem (6)Eritropoese deficiente em ferro
vegetal e tem baixa (7)Aparecimento de microcitose
biodisponibilidade (8)Queda da concentração de hemoglobina
(9)Anemia

Lucas Carvalho Viana 4° Período

estão menos associadas a efeitos

colaterais
Exames Laboratoriais
Recomenda-se manter doses terapêuticas
Hemograma por cerca de quatro meses após a
VCM, HCM e CHCM reduzidos resolução da anemia
RDW aumentado
Aumenta à medida que a microcitose se Parenteral
instala
Primeiro índice a se alterar A reposição parenteral de ferro é efetiva,
Perfil de ferro e ferritina sérica cara, trabalhosa, não isenta de efeitos
A redução da ferritina sérica é o melhor colaterais, e deve ser indicada em
exame para comprovar deficiência de situações especiais
ferro Existem formulações para administração:
Entretanto, ferritina normal ou elevada Intramuscular
não exclui carência de ferro, uma vez Está associada à:
que esta pode aumentar na presença de: - Dor local
- Bebida alcóolica - Pigmentação irreversível da pele
- Doenças inflamatórias, infecciosas e - Linfonodomegalia
neoplásicas Intravenosa
Investigação de perdas Pode estar associada:
Perdas mais comuns - Irritação
Ginecológicas - Dor
Gastrointestinais - Queimação do sítio de punção
Na ausência de sinais e sintomas, - Náuseas
métodos não-invasivos podem ser úteis - Gosto metálico na boca
para pesquisa de doença celíaca, - Hipotensão
gastrite atrófica auto-imune e de - Reação anafilactoide
infecção por H. pylori • O principal fator no aparecimento
dessas reações é a velocidade de
infusão
Tratamento

Oral Resistência

Dose ideal para tratamento: Com doses adequadas de ferro suplementar

Adulto observa-se recuperação rápida da anemia
180-200mg de ferro elementar/dia por deficiência de ferro na maioria dos
Crianças pacientes
1,5-2mg de ferro elementar/dia Aumento na contagem de reticulócitos,
Devem ser divididas em 3 a 4 tomadas, que atinge seu pico entre o 5° e o 10°
preferencialmente com o estômago vazio, dias de tratamento
ou 30 minutos antes das principais Aumento médio de 1g/dL por semana na Hb
refeições Considerável proporção dos pacientes
A forma ferrosa é mais bem absorvida tratados apresenta má resposta, recaída
que a férrica precoce ou resistência. Nesses casos,
Para pacientes em uso de antiácidos e deve-se investigar:
inibidores da bomba de prótons recomenda- Presença de fatores que interfiram na
se a reposição com doses maiores e por absorção intestinal
mais tempo Persistência do sangramento
A prevalência de efeitos colaterais é de Perda maior que a capacidade de
até 30%, notadamente do TGI: absorção
Pirose e dor epigástrica, Se constatada a impossibilidade de uso
Náuseas da via oral, partir para a reposição
Vômitos parenteral
Empachamento A erradicação do H. pylori associada à
Dor abdominal em cólica ferroterapia oral é mais efetiva que a
Diarreia ferroterapia oral isolada, pois há
Obstipação evidência de que a presença dessa bactéria
O paciente deve ser informado de que é é causa de resistência à ferroterapia
esperada mudança da cor das fezes, e que
os efeitos colaterais melhoram com o tempo
Redução das doses diárias e ingestão do
medicamento junto com alimentos diminuem a
eficácia, porém diminuem os efeitos
colaterais
Pode-se tentar ainda administrar doses
mais altas à noite e modificar o sal
prescrito, já que algumas formulações

Lucas Carvalho Viana 4° Período

Profilaxia
Metabolismo do Ferro
A quantidade corporal total de ferro está
Implantada à suplementação universal na em torno de:
farinha de trigo, visando reduzir as 50 mg/kg no homem
estatísticas de deficiência de ferro(DF) 35 mg/kg na mulher
Recomenda-se reposição profilática com Ferro
ferroterapia oral: 75% é encontrado nas hemácias, ligada
Gestação e Lactantes ao heme da hemoglobina
Dose recomendada: 23% pode ser encontrada nas proteínas
- 100mg de ferro elementar/dia ferritina e hemossiderina, que formam os
Crianças de até 5 anos “compartimentos armazenadores de ferro”,
Dose recomendada: especialmente nas células da mucosa
- Pré-escolares intestinal, e nos macrófagos do baço e
• 30mg de ferro elementar/dia medula óssea
- Crianças em idade escolar Apoferritina
• 30-60mg de ferro elementar/ dia - Proteína sintetizada pelo fígado=
reagente de fase aguda
- Possui uma estrutura geométrica
esférica, delimitando uma região
central, capaz de armazenar os átomos
de ferro
- Quando ligada ao ferro, ganha o nome
de ferritina= Tem à capacidade de
armazenar grandes quantidades de
ferro, sendo capaz de mobilizar
rapidamente grandes quantidades desse
metal, quando necessário
• A “ferritina” medida no plasma, na
verdade, é a apoferritina (molécula
sem ferro). Contudo, “ferritina
sérica” é o termo mais utilizado
Ferritina sérica alta= Reserva
total de ferro aumentada
Ferritina sérica baixa= Reserva
total de ferro diminuída
A concentração sérica de ferritina
é diretamente proporcional às
reservas de ferro no organismo,
isto é, quanto maior o acúmulo de
ferro, maior será o valor da
ferritina sérica
• Os níveis normais de ferritina no
plasma variam de 20 a 200ng/ml
Homem- 125ng/ml
Mulher- 55 ng/ml
Cada ng/ml de ferritina sérica
corresponde a 10mg de ferro
armazenado
Hemossiderina
- Derivado da ferritina após proteólise
por enzimas lisossomais
- Funciona também como uma proteína
“armazenadora de ferro”, porém de
liberação muito mais lenta
Cerca de 2% fica circulando no plasma,
ligado à transferrina(ou siderofilina)
sérica
Proteína sintetizada pelo fígado,
responsável pelo transporte do ferro no
plasma
Age como um link entre os principais
depósitos teciduais do metal e o setor
eritroide da medula óssea

 Lucas Carvalho Viana 4° Período

Ha também à hemossiderina, que é

O ferro é obtido por meio da dieta uma reserva de ferro dentro dos
Nos alimentos encontra na forma macrófagos(especialmente no baço,
férrica(Fe+3), mas para compor Hb, é fígado e MO)
necessária à sua redução para à forma
ferrosa(Fe+2)
Essa reação de redução ocorre no
estômago, sendo mediada pelo ácido
clorídrico produzido nas células
parietais da mucosa gástrica Proteínas envolvidas na Absorção:
- Ao chegar no intestino delgado na • Dcytb(citocromo b duodenal redutase)
forma ferrosa, é absorvido - Converte Fe3+ em Fe2+
parcialmente, pois, em condições • DMT-1 ou Nramp2(proteína transportadora de
fisiológicas sempre a uma perda do metal divalente 1)
ferro ingerido pela dieta através das - Transporta o íon Fe2+ do lúmen interior do
fezes= ocorre por que há uma enterócito(membrana apical)
reutilização do ferro liberado pela • HCP-1(proteína transportadora do heme 1)
degradação da hemoglobina oriunda da
- Internalização do Heme
destruição dos eritrócitos velhos, • Hemeoxigenase
- Libera íon Fe2+ da protoporfirina para o
onde esse ferro vai para a MO citoplasma
vermelha e é utilizado para formação
de hemoglobina que irá compor os
novos eritrócitos, ou seja a uma
reciclagem do ferro no organismo Transporte de Ferro no Plasma
sadio
• Após a absorção, o ferro vai para o O Fe3+ é transportado no plasma pela
sangue circulante e liga-se à uma transferrina(TF), que solubiliza o ferro e
proteína chamada de transferrina, atenua sua reatividade, além de facilitar
utilizada apenas em seu transporte sai lia liberação para as células
Uma parte do ferro liga-se à A Tf plasmática tem à capacidade de
apoferritina, que é uma proteína transportar até 12mg de ferro, contudo,
presente no parênquima hepático em geral, apenas 30% da TF está
formando à ferritina, que é uma saturada(mono ou diférrica)
reserva de ferro de fácil Proteínas envolvidas:
mobilização Hefaestina
Oxida Fe2+ em Fe3+

Lucas Carvalho Viana 4° Período

Ceruplasmina basolateral dos macrófagos e

Está presente no plasma e tem a mesma enterócitos, degradando à
função da Hefaestina ferroportina e bloqueando à liberação
HFE(proteína da hemocromatose) de ferro da célula, resultando em
Interage com TfR e detecta o seu grau menor disponibilidade para os
de saturação eritroblastos. Além disso, à
Desta forma, sinaliza para o enterócito hepcidina inibe a transcrição de
se há maior ou menor necessidade de DMT-1 nos enterócitos, inibindo a
absorção de ferro na luz intestinal absorção de Fe
- O HFE-TfR no citosol reduz o TfR na • Citocinas pró-
membrana inflamatórias(sobretudo à IL-6)
FPT(ferroportina) ou IREG1(iron induzem a transcrição do
regulated transporter protein 1) HAMP(peptídeo antimicrobial da
Transporte de íons Fe2+ do citoplasma hepcidina)
para o plasma(membrana basolateral) O HAMP também é ativado pelas
BMP(proteínas morfogenéticas da
medula), as quais regulam a
Transporte de Ferro na Mitocôndria
proliferação, diferenciação,
O ferro é transportado através da membrana Apoptose e migração tecidual.
mitocondrial por mecanismos ainda não
esclarecidos. Após este transporte, ocorre
à regulação da utilização do ferro ou o
destinando à síntese do Heme ou gerando
cluster Fe-S, prevenindo à formação de
radicais livres
À cadeia respiratória converte Fe3+ em
Fe2+
O íon Fe2+, única forma conhecida pela
ferroquelatase é incorporada ao anel
pirrólico para à formação do Heme

Homeostase do Ferro

Regulação Gênica
A célula é capaz de regular à utilização
de seu próprio ferro= regulação
intracelular
O IRP(iron regulatory protein) age como
sensor celular do Fe, ligando-se ao
IRE(iron regulatory elements) presentes
no RNAm

Regulação Sistêmica
Saturação da TF é:
O maior indicador sistêmico da
homeostase de Fe
É determinado pela quantidade de ferro:
Absorvida no intestino
Reciclada por macrófagos à partir de
hemácias senescentes
Utilizada na eritropoese
A TF diférrica afeta a expressão de
hepcidina
Realiza o controle do equilíbrio do
ferro, que depende da comunicação entre
locais de absorção, utilização e
estoque
À sua concentração regula
negativamente:
- A absorção intestinal de ferro
- À liberação de ferro pelos
enterócitos e macrófagos
Possui à ferroportina como receptor
- Desta forma, o complexo ferroportina-
hepcidina é internalizado na membrana