Pe rg u n te a u m ex pert

Ancoragem esquelética em
ortodontia – Parte II: implantes
antes, durante ou depois do
tratamento ortodôntico?
Maurício Tatsuei Sakima
Doutor em Ortodontia, FOAr-UNESP. Pós-doutor em Ortodontia, Royal Dental College, Universidade de Aarhus.
Professor Assistente, Departamento de Clínica Infantil, FOAr-UNESP.

Introdução
A utilização de implantes osseointegráveis como ancoragem para movimentação or-
todôntica vem sendo empregada há muito tempo. Desde 1983, estudos em animais
vem demonstrando que a utilização dos implantes como ancoragem não somen-
te é viável, como também ajuda a aumentar a densidade óssea ao redor dos im-
plantes. Nesses estudos, forças de até 5N (aproximadamente 500g) foram testadas
sem gerar danos à estabilidade dos implantes, nem perdas ósseas na crista alveo-
lar1,7,11,12,13,16,17,18,22,32. Em 1996, surgiu o Orthosystem, que consistia de um implante
de 4 a 6mm de comprimento intraósseo e de 3,3mm de diâmetro, que era colocado
no meio do palato e que servia de ancoragem direta e indireta para diversas movi-
mentações ortodônticas. Com a popularização dos mini-implantes, esse sistema caiu
em desuso, principalmente devido ao custo e ao fato da remoção ser mais difícil (era
necessária a utilização de trefina), fazendo com que deixar o implante sepultado no
palato, ao invés de removê-lo, se tornasse a melhor opção. Outra abordagem pouco
utilizada atualmente são os implantes na região retromolar com o objetivo de distalizar
molares inferiores. Esses também necessitavam ser removidos após seu uso5,23,30.

Como citar este artigo: Sakima MT. Ancoragem esquelética em ortodontia – Parte II: implantes antes, durante ou depois do O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de
tratamento ortodôntico? Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 out-nov;12(5):6-23. propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse
nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 22/08/2013 - Revisado e aceito: 12/09/2013

Endereço de correspondência: Maurício Tatsuei Sakima. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo
Rua Gonçalves Dias, 1767 – Centro – Araraquara/SP – CEP: 14.801-290 autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias
E-mail: ortodontiasakima@gmail.com faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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 Ancoragem esquelética em ortodontia – Parte II: implantes antes, durante ou depois do tratamento ortodôntico?
Kokich ilustrou o planejamento da colocação de implan-
tes osseointegráveis em pacientes com perdas dentárias
antes do início do tratamento ortodôntico, e demonstrou
a movimentação ortodôntica de dentes vizinhos a esses
implantes6,8,9,10,14,15,19,20,21,24-29,31. Mais recentemente, em
2010, Palagi et al.15 demonstraram que a utilização de
implantes osseointegráveis com carga imediata ou após
quatro meses de espera como ancoragem ortodôntica e
protética, não apresentou diferenças significativas.
Por outro lado, implantodontistas, como Bianchini3,
questionam se vale a pena indicar pacientes para o
tratamento ortodôntico devido à demora na solução
desses casos. Como a abordagem tradicional é a co-
locação dos implantes osseointegráveis após o tra-
tamento ortodôntico, o retorno do paciente indicado
ocorre em uma média de dois anos, podendo ser mui-
to mais, dependendo da dificuldade do caso. Esses
casos mutilados por extrações precoces de dentes
permanentes apresentam uma grande dificuldade de
tratamento devido às grandes assimetrias dentoal-
veolares geradas por perdas em épocas diferentes,
por extrusões de dentes antagonistas e, em alguns
casos, porque os poucos molares que servem de su-
porte vertical para a oclusão são os principais den-
tes a serem movimentados. Nas palavras do autor,
os aparelhos eternizam-se na boca desses pacientes,
e eles demoram a retornar para a colocação dos im-
plantes e para a reabilitação protética final.
É indiscutível que o trabalho interdisciplinar é o que
traz melhores resultados para o paciente. O plane-
jamento integrado das várias áreas da Odontologia
pode facilitar a solução de casos mais complicados.
No presente artigo, abordamos a utilização de implan-
tes osseointegráveis como ancoragem na movimen-
tação ortodôntica de casos mutilados por perdas de
dentes permanentes posteriores. A combinação da
colocação prévia ou durante o tratamento ortodôntico
e uma mecânica ortodôntica otimizada pode solucio-
nar esse impasse com os implantodontistas. No en-
tanto, o planejamento é essencial, pois falhas graves
no posicionamento dos implantes não podem ser cor-
rigidas, a não ser pela remoção desses. A mecânica
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utilizada deve prever cargas leves e constantes nes-
ses implantes. Nesse quesito, os dispositivos orto-
dônticos da técnica do arco segmentado são essen-
ciais na otimização dos implantes como ancoragem,
pois permitem a movimentação ortodôntica em den-
tes próximos ou afastados dos implantes dentários.
Por exemplo, é possível verticalizar não somente um
molar adjacente ao implante, mas, também, um mo-
lar localizado no lado oposto da arcada, por meio de
arcos linguais ou barras palatinas. Apresentamos três
casos clínicos para ilustrar essa abordagem.
CASO CLÍNICO 1
A paciente ilustrada nas Figuras 1 e 2 foi encaminhada
para tratamento ortodôntico devido à falta de espaço
para a colocação de uma coroa protética no implante
substituindo o dente 46. O implantodontista que inseriu
três implantes nas regiões dos dentes 16, 36 e 46 não
contava com a inclinação dos dentes vizinhos aos im-
plantes, e muito menos se preocupou em prevenir esse
efeito indesejado. O objetivo do tratamento era, então,
restabelecer o espaço adequado para que a coroa do
implante do 46 pudesse ser colocada. Aproveitando o
fato de haver dois implantes já instalados e com a pos-
sibilidade de colocação de coroas provisórias, acessó-
rios foram soldados às bandas ortodônticas, e esses
implantes dos dentes 16 e 36 puderam ser utilizados
como ancoragem. Na Figura 3, verifica-se que a verti-
calização do dente 47 foi iniciada de duas formas: por
vestibular, por meio de uma mola aberta entre os den-
tes 45 e 47; e por lingual, por meio de um arco lingual
ativado (Fig. 4) utilizando o implante do dente 36 como
ancoragem. Após o início da verticalização do 47, o
dente 48 foi incluído no aparelho fixo inferior e um cursor
(sliding-jig), saindo da distal do 43 e apoiado na mesial
do 48, transferia a força de um elástico de Classe III que
tinha no outro extremo o implante do dente 16 (Fig. 5).
O resultado final obtido pode ser visto nas Figuras 6 e 7.
Observe o ganho de espaço conseguido e as coroas
provisórias de pré-molares colocadas nos implantes.
Não foi necessária a colocação de nenhum outro tipo
de ancoragem esquelética, nem tampouco ocorreu
efeitos colaterais nos dentes adjacentes ao problema.
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A B C

Figura 1: Caso clínico encaminhado para tratamento ortodôntico devido a falta de espaço para a colocação de coroa no implante
substituindo o dente 46. A) Vista lateral direita. B) Vista frontal. C) Vista lateral esquerda.

B C

Figura 2: Falta de espaço para o dente 46. A) Radiografia panorâmica. B) Telerradiografia em norma lateral. C) Vista oclusal.

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Figura 3: Coroas provisórias nos implantes dos dentes 16 e 36. Verticalização do 47 por meio de arco lingual ativado utilizando o
implante do 36 como ancoragem.

Figura 4: Arco lingual ativado para verticalização do dente 47.

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Figura 5: Mecânica para verticalização do dente 47 e para dis-

talização dos dentes 47 e 48.

Figura 6: Espaço do implante do 46 recuperado e colocação de

coroa provisória sobre esse.

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B C

B C

E F

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Figura 7: Radiografia panorâmica após recuperação de espaço para o 46.
CASO CLÍNICO 2
O segundo caso ilustrado representa uma paciente
portadora de má oclusão de Classe III de Angle, carac-
terizada por mordida cruzada anterior e posterior bila-
teral, perda dos dentes 36, 37 e 46, extrusão do dente
26, apinhamento na arcada superior e espaçamento
generalizado na arcada inferior (Fig. 8). O planejamen-
to consistiu da indicação da instalação de um implante
na região do dente 36 e o uso desse como ancora-
gem para solucionar os problemas na arcada inferior.
Aparelhos fixos foram montados nessa arcada, mas os
molares não foram incluídos no arco. Na arcada supe-
rior, iniciou-se com a colocação de um aparelho quadri
-hélice removível para a correção da mordida cruzada
posterior (Fig. 9). Após a correção da mordida cruzada
posterior, foi utilizado um arco de expansão na região
anterossuperior, amarrado sobre o fio de NiTi termoa-
tivado de 0,014". Para facilitar o descruzamento an-
terior, foi realizado um levante de mordida com resina
acrílica fotopolimerizável (Triad, Dentisply) colado nos
dentes posterossuperiores. Também foi utilizada uma
cadeia elástica em fio 0,018”de aço, com dobras de
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compensação nos molares para evitar efeitos extru-
sivos da verticalização com arcos contínuos. Pode-se
observar a presença do cicatrizador no implante do
dente 36 (Fig. 10). Na Figura 11, a mordida cruzada
anterior já foi corrigida e a resina removida para dar
sequência ao tratamento. Note que o implante do den-
te 36 já recebeu coroa provisória e que uma banda
com acessórios por vestibular e, também, por lingual
foi cimentada. A verticalização do dente 47 foi reali-
zada com auxílio do arco lingual apoiado no implante.
Também se pode observar a movimentação dos pré-
molares adjacentes, utilizando o implante como anco-
ragem (Fig. 12). A mesialização dos dentes 47, 48 e 38
foi realizada com o apoio no implante e com o auxílio
de um arco lingual ativado em geometria II. No lado
esquerdo, o dente 38 foi trazido para frente apenas
utilizando cadeia elástica (Fig. 13). O resultado final
pode ser observado nas Figuras 14 e 15. Compare as
radiografias panorâmicas inicial e final e observe que
toda a mecânica de verticalização e fechamento de
espaços na arcada inferior foi realizada com o apoio
no implante do dente 36.
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Figura 8: Fotografias iniciais de paciente Classe III de Angle com mordidas cruzadas anterior e posterior e perdas de molares inferiores.

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Figura 9: Expansão transversal dos dentes posteriores superiores e nivelamento e alinhamento dos dentes inferiores sem incorporar
os molares.

Figura 10: Correção da mordida cruzada anterior. Resina Triad utilizada para levantamento de mordida.

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Figura 11: Mordidas cruzadas anterior e posterior corrigidas. Implante com coroa provisória na região do dente 36.

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Figura 12: Utilização do implante do dente 36 como ancoragem para verticalização dos dentes 37 e 47 e movimentação do dente 34.

Figura 13: Dobras de finalização e elástico vertical entre dentes 23 e 33.

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Figura 14: Fotografias finais.

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Figura 15: Radiografias finais.
CASO CLÍNICO 3
A paciente do terceiro caso clínico procurou tratamen-
to ortodôntico devido à estética alterada e à dificulda-
de de mastigação (Fig. 16). Além das várias perdas
dentárias, uma grande perda de inserção podia ser
vista na região anteroinferior. Diastemas generalizados
em ambas as arcadas, bem como a falta de oclusão
no lado esquerdo da paciente, eram as queixas mais
importantes. Já haviam dado a opção de extrações
de todos os dentes remanescentes e a colocação
de próteses totais. Após ser indicada para tratamen-
to periodontal e retornar com a doença sob controle,
iniciou-se o tratamento por meio de um splint acríli-
co cimentado na arcada superior, utilizado para servir
tanto de ancoragem para a movimentação intrusiva
e para lingual quanto para remover o trauma oclusal
que estava ocorrendo nos dentes anteriores (Fig. 17).
Esse splint continha um tubo triplo de cada lado e fios
0,9mm de aço unindo as partes em acrílico. Para a
movimentação intrusiva, foi utilizado um arco de intru-
são de três peças, com força intrusiva de 25g por lado
(realizado por meio de cantiléveres feitos com fio de
TMA de 0,017 x 0,025"). Na Figura 18, os diastemas
superiores encontram-se fechados, solucionando par-
te da queixa principal da paciente. Na arcada inferior,
foi realizado um enxerto gengival livre para não correr
riscos, pois os incisivos apresentavam mucosa cerati-
nizada bastante fina na parte vestibular. Após 90 dias,
foi iniciada a intrusão com 40g de força intrusiva por
meio de um arco de intrusão. Observe que o dente 38
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foi usado como ancoragem, mesmo sabendo que ele
não seria utilizado na oclusão, posteriormente. Foi uti-
lizado o princípio de free-anchorage nesse caso, que
faz com que dentes que serão extraídos possam servir
de apoio a movimentações dentárias requeridas. Após
conseguido o objetivo, o dente pode ser indicado para
extração. A Figura 19 ilustra a situação logo após o
splint ser removido e os implantes dos dentes 14, 25 e
36 serem indicados. Mais tarde, quando o espaço fos-
se suficiente, outro implante seria indicado na região
do dente 45. Após a instalação dos implantes, dois
deles serviram de ancoragem para o término da mo-
vimentação ortodôntica (Fig. 20). O implante do dente
14 foi utilizado para mesializar todo o segmento pos-
terior direito por meio de uma mola de NiTi com 150g,
apoiada em dois power-arms. Para evitar a giroversão
do molar superior direito, um cantiléver em forma de
barra palatina foi instalado usando o implante do 25
como apoio. No lado esquerdo, o dente 26 foi intruí-
do por meio de dois cantiléveres: um vestibular, com
20g, e outro palatino, com 30g, utilizando o implante
do dente 25 como ancoragem. Após a intrusão desse
dente, a coroa provisória do dente 36 pôde ser colo-
cada. Observe a satisfação da paciente com o resulta-
do obtido (Fig. 21). O tratamento ortodôntico aliado ao
tratamento periodontal e à reabilitação protética feita
com quatro implantes osseointegráveis fez com que
as extrações de todos os dentes permanentes fossem
evitadas e que a melhora na autoestima ocorresse
com uma abordagem mais conservadora.
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Figura 16: Fotografias, radiografias e imagens oclusais iniciais do caso clínico com
perdas múltiplas de dentes e comprometimento periodontal.

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Figura 17: Mecânica de retração e intrusão dos incisivos superiores apoiados em splint fixo.

Figura 18: Mecânicas de intrusão realizadas nas arcadas superior e inferior.

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Figura 19: Montagem dos aparelhos fixos após a remoção do splint.

Figura 20: Mecânica de mesialização dos molares superiores do lado direito apoiada no implante do dente 14. Mecânica de intrusão
do dente 26 apoiada no implante do dente 25.

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Figura 21: Documentação final do caso tratado.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS pacientes mutilados para o ortodontista. Apesar de nem

Assim como a introdução dos implantes osseointegrá-
veis mudou radicalmente o planejamento reabilitador
protético, a possibilidade do uso de ancoragem esque-
lética também revolucionou a Ortodontia contemporâ-
nea. A aplicação de forças leves e constantes represen-
ta um risco baixo à estabilidade dos implantes, e alguns
autores sugerem que essas forças ainda melhoram a
densidade óssea ao redor desses13,32. O planejamento
do posicionamento antes ou durante o tratamento orto-
dôntico pode fazer com que movimentações dentárias
difíceis possam ser realizadas sem gerar efeitos colate-
rais nos dentes vizinhos. Além disso, essa abordagem
interdisciplinar pode abreviar consideravelmente o tem-
po do tratamento ortodôntico, fazendo com que os im-
plantodontistas não questionem se vale a pena indicar
todos os implantes poderem ser colocados imediata-
mente, em vários casos, alguns poderão ser instalados,
diminuindo a insegurança do implantodontista quanto
ao retorno do paciente indicado. No entanto, vale res-
saltar que as cargas utilizadas nos implantes devem
ser de baixa intensidade e que mecânicas específicas
devem ser planejadas para se evitar movimentos extru-
sivos de dentes posteriores, que têm como consequên-
cia a rotação horária da mandíbula. Esse efeito colateral
pode gerar uma grande dificuldade quanto à precisão
na colocação dos implantes. No presente artigo, abor-
damos mecânicas quase que exclusivamente intra-ar-
cadas, evitando ao máximo elásticos intermaxilares por
períodos longos. A previsão de onde o implante deve
ser instalado é realizada com o auxílio de oclusograma.

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©DentalPress Publishing / Rev Clin Ortod Dental Press. 2013 out-nov;12(5):6-23 / 23 /