GUIA DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES - CÃES DE GATOS

IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE:
NOME:_________________________________________________________________________________________
CÓDIGO DO CLIENTE: _______________________________ E-MAIL:_______________________________________
OBS: Se estiver enviando pela primeira vez, preencha a ficha de cadastro e envie juntamente com esta solicitação.

IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Nome do Animal:__________________________________________________ Data da coleta:_____/_____/_____
Espécie:_______________________________________________________________ Sexo: ( ) Macho ( ) Fêmea
Suspeita Clínica:__________________________________________________________________________________
Animal em tratamento? Qual?:______________________________________________________________________

RESULTADO
( ) Via telefone ( ) Via fax ( ) Impresso ( ) On-line

PAGAMENTO
( ) Proprietário do animal ( ) Clínica/Empresa solicitante
BIOQUÍMICOS
( ) Glicose ( ) Fosfatase Alcalina ( ) Bilirrubina Total ( ) Albumina
( ) Uréia ( ) TGO ( ) Bilirrubina Direta ( ) Globulina
( ) Creatinina ( ) TGP ( ) Bilirrubina Indireta ( ) Outros:_______________
( ) CPK ( ) Gama GT ( ) Proteínas totais

HEMATOLOGIA
( ) Hemograma com plaquetas + PPT ( ) Pesquisa de Hematozoários ( ) Outros: ____________________

COAGULAÇÃO
( ) Tempo de Protrombina - T ( ) Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada -TTPA ( ) Plaquetas ( ) Fibrinogênio

URINÁLISE
( ) Urina tipo I ( ) Outros:________________________________

PARASITOLOGIA
( ) Parasitológico de fezes / número de amostras: ________ ( ) Pesquisa de sangue oculto nas fezes
( ) Pesquisa de ácaros/ Material Colhido:_________ ( ) Outros:____________________________

MICROBIOLOGIA
( ) Cultura para bactérias / Material Colhido:
( ) Cultura para fungos / Material Colhido:
( ) Micológico direto / Material Colhido:
( ) Urinocultura
( ) Hemocultura
( ) Antibiograma ( Anotar ao lado medicamentos importantes a serem
testados, medicamentos já utilizados no tratamento e dados clínicos)

PESQUISAS DE VÍRUS
( ) Pesquisa de Rotavírus nas fezes ( ) Pesquisa de Parvovírus nas fezes
( ) Pesquisa de Cinomose em secreção nasal ou ocular, soro ou plasma, urina

HORMÔNIOS
( ) TSH ( ) T4L ( ) Cortisol ( ) Progesterona ( ) Outros:___________________________
( ) T4 ( ) T3 ( ) PTH ( ) Testosterona

MEDICAMENTOS
( ) Digoxina ( ) Fenitoína ( ) Fenobarbital

OUTROS EXAMES:_______________________________________________________________________________
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