FORMULÁRIQDE EXCLUSAO DE BENEFICIARIO -PLANO EMPRESARIAL

POSSIBILIDADE DE ESCOLHA DO EX-COLABORADOR PELA CONTINUIDADE DO

PLANO DE SAUDE NO CONTRATO EXCLUSIVO DE DEMITIDO/APOSENTADO
Nome da Emprosa Conbatante
eietone. CNPJ

CAca Rok InCoMdekhndatsda

Nome do Funcicnário Responsável peto preenchimerta
cargo
3Ho 3274 022 ol-dp
Oala da P190rchirnermo

Ana Naa Pordieriales

Motivo dan Exedusão do funcionorio PSOPT riaolo2 202i
EXCLUSÃO POR INICIATIVA DO FUNCIONARIO EXCLUSÃO DEMISSÃO DA EMPRESAA APOSENTADORIA (
EXCLUSÃO- sOCiO PROPRIETÁRIO X) EXCLUSAO POR ÓBITO

Oata da Rescisäo/Oblto:
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARAALTERAÇÃO co TIPO DE VINCULOEOBITO po TTULAR
Motivo da Exinção do Con:vato de Trabatho
DEMISSÃO/EXONERAÇÃO SEM JUSTA CAUSA Permanece esma
empresa após aposentadoria,
APOSENTADORIA contribuindo
saide?
para p'ano de

oUTRO-ESPECIFICAR. Excluo Av yogtieo

Houve contribuição para Plano de Saúde? (0BS.: co-participação ou françuia no
SIM NAO
squivale à contribuição)"
Tompo da Con.rbuiçto
NAO, POIS EMPRESA SUBSIDIA INTEGRALMENTE AMENSALIDADE DO TITULAR.
MESES
TITULAR CONTRIBU COM PAGAMENTO INTEGRALIPARCIAL DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAUDE
DADOS
NOme
DOTnTULAR DO PLANO (EUNGIONÁRIQ)
CPF

cAa
Endoreço
torian alles O23319. o 3 -O
Pretende migrar no Plano de
inatvos
SIM NÃO
Deandente 1
DADOSDOS DEPENDENTES Do ITULAR
Peimareca no Pano?
SIM N
Dependente 2
PermaneCe no Pana?
SiM NAO
Dependente 3 Petnanuco no Plano?

SIM NÃO
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIODOTITULAR DO PLANO QUANTO SUAOPCÃOACONTNUIDADE DO PLANO DE SAUDE
DECLARO, quando da rescisão contratual sobre meu direito pela manutonção da cobertura Data da Comunicação pela
assistonciol que gozava quando da vigôncia do meu contrato de trabalho e DECIDO: Empresa

pela continuidade no plano do saúde na condição de vinculo empregaticio inativo.

assumindo o pagamento integral das mensalidades, em conformidade com a tabela de preço por
faixa-etária constante no contrato de plano de saúde exclusivo para funcionários inativos
firmado pela Empresa Contratante, a qual é do meu inteiro conhecimeto
Tenho conhecimento que ocorerá a transferência do meu plano para o contrato firmado pela
Empresa para acomodar os ex-colaboradores demitidos/aposentados. e passarei a receber o boleto Data da Resposta sa Funcionano
de pagamento em minha residência, bem como receberei novo cartão do plano de saúde em Unimed de Pracicaba
(não podendo ullrapassar 30
substituiçao ao atual. diag da clancia desta
comunicado):
pela nao continuidade no piano de saúde, pois não possul interesse pelo motivo a seguir:

OBS.: Tenho ciência de que minha decisão pela não continuidade do piano de saúde na
condição de demitido/aposentado é irrevogável e irretratável, näo podendo nada mais pedir
ou requerer em tempo aigum, sob qualquer titulo ou pretexto.

Pri
As sinatura do Tituiar do Plano de Saúde Assinatura do Reprosantante da Emprosa
osuivau
Por força dos arts 11 12 da Resolução da ANS n° 279/2011, a prosonto solciração apenas será aceka se devidament
preenchida u assirnada sob perna de devoluçao não ólétvaçao do cancelamento do pkano, o, em caso de destigamento da
emprese, acompanhada dos seguintes doCumentos: termo de ciêncía do direito à permanència no pBano, cópía a rescisão
contratual, comprovante de endereço alualizado, côpla da página da carteira do trabaltho onde conste dados e foto do
funcionário, página com o admlssão demissão o a copia do RG e CPF de todos os beneflciários. Nos casos de
aposentadoria, também dove ser anexada cópia do documentação que comprove esto processo.

Tersdo selembro/2017