Modelo de carta para inclusão de RN

Eu, (nome completo do titular do plano), portador (a) do CPF XXX.XXX.XXX-

XX, titular do plano de saúde (informar Operadora), através da entidade
(informar Entidade), solicito a inclusão do meu filho (a) (nome completo do
dependente), nascido dia XX/XX/XXXX.
Estou ciente que para aproveitamento das carências devo solicitar a
inclusão do recém-nascido em até 30 dias da data de nascimento.

Local:_______________________Data:___/___/___
Assinatura do titular:__________________________