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A GESTÃO DA CLÍNICA

A SITUAÇÃO DE SAÚDE

A transição demográfica acelerada

A mortalidade e a morbidade concentradas nas condições crônicas

A prevalência de elevada morbi-mortalidade por condições agudas
decorrentes de causas externas e de agudizações de condições
crônicas

A queda da mortalidade infantil, mas com elevado número de
causas evitáveis

A grande prevalência proporcional das doenças do aparelho
circulatório e do diabetes

A tripla carga das doenças, com 2/3 determinada por condições
crônicas

A desigualdade nos níveis de saúde e no acesso aos serviços

2
FONTE: COMITÊ DE ASSUNTOS ESTRATÉGICOS DA SESMG (2005)

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A SITUAÇÃO DE SAÚDE E
OS SISTEMAS DE SAÚDE

Em 2003, a OMS propôs uma nova tipologia para ser

utilizada na organização dos sistemas de saúde: as
condições agudas e as condições crônicas.

Segundo a organização, um sistema de saúde incapaz de

gerenciar com eficácia o HIV/Aids, o diabetes, a hipertensão,
a depressão, entre outras condições crônicas iria tornar-se
obsoleto em pouco tempo.

AS DIFERENÇAS ENTRE AS
CONDIÇÕES AGUDAS E AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE

CONDIÇÕES AGUDAS CONDIÇÕES CRÔNICAS

• Duração limitada, curta • Duração longa
• Manifestação abrupta • Manifestação gradual
• Autolimitadas • Não autolimitadas
• Diagnóstico e prognóstico • Diagnóstico e prognóstico usualmente
usualmente precisos incertos
• Intervenção usualmente efetiva • Intervenção usualmente com alguma
• Resultado: a cura incerteza
• Centradas no cuidado profissional • Resultado: o cuidado
• Cuidado centrado no médico • Centradas no autocuidado orientado
• Conhecimento e ação clínica • Cuidado multiprofissional
concentradas no profissional • Conhecimento e ação clínica
compartilhado pelos profissionais e
usuários 4
FONTE: VON KORFF (1997); HOLMAN & LORIG (2000); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); MENDES (NO PRELO)

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O MODELO DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICA

Comunidade
Sistema de Saúde
Recursos e
Organização do Sistema de Saúde
políticas
Auto-cuidado Sistema de Sistema de
Suporte de
orientado prestação de Informações
decisão
serviço de clínicas
saúde

Pacientes Equipe de
ativos e Interações saúde proativa
informados produtivas e preparada

Resultados Clínicos e Funcionais

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FONTE: WAGNER (1998). AUTORIZAÇÃO DE USO DA IMAGEM DADA PELO AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS EM DEZ/2007

UMA PROPOSTA DE MODELO DE

ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO Gestão
CRÔNICA MUITO COMPLEXA
de Caso

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO Gestão da CONDIÇÃO DE

CRÔNICA DE ALTO OU MUITO
ALTO RISCOS
Condição de Saúde SAÚDE
ESTABELECIDA
Nível 2

POPULAÇÃO COM Gestão da

CONDIÇÃO CRÔNICA DE
BAIXO OU MÉDIO RISCOS
Condição de Saúde
Nível 1

POPULAÇÃO Intervenções de
EM RISCO FATORES DE RISCO
Prevenção das Doenças

DETERMINANTES
POPULAÇÃO TOTAL Intervenções de Promoção da Saúde SOCIAIS DA SAÚDE

FONTE: MENDES (NO PRELO)

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3
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AS LEIS DO SISTEMA

A SINGULARIDADE ORGANIZACIONAL:

A organização profissional da saúde

A SINGULARIDADE ECONÔMICA:

A indução da demanda pela oferta

AS LEIS E PRINCÍPIOS DOS SISTEMAS DE SAÚDE:

A Lei de Wildavsky

O Princípio da Variabilidade na prestação dos serviços de
saúde

A Lei de Roemer

A Lei da Caneta do Médico

A Lei da Concentração da Severidade e dos Gastos com as
doenças 7

FONTE: MENDES (2002)

OS DESAFIOS PARA A GESTÃO DOS

SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Da gestão das condições agudas Mudança de modelo de

para a gestão das condições atenção à saúde: as Redes
crônicas. de Atenção à Saúde

Da decisão baseada opiniões Mudança de modelo de

para a decisão baseada em gestão: a Gestão da
evidências. Clínica
Da gestão dos recursos para a Mudança de modelo de
gestão dos fins: a gestão da gestão: a Gestão da
clínica. Clínica

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A GESTÃO DA CLÍNICA

A utilização crescente da gestão da clínica em vários países

decorre da constatação do ganho de eficácia e eficiência nos
sistemas de saúde, quando comparada à clássica gestão de
meios, centrada apenas em recursos humanos, materiais e
financeiros.

9
FONTE: Department of Health, 1998

A CLÍNICA E
A GESTÃO DA CLÍNICA

HISTÓRIA DE VIDA

INÍCIO FIM
CONDIÇÃO OU PATOLOGIA

HISTÓRIA NATURAL DA CONDIÇÃO OU PATOLOGIA

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HISTÓRIA DE VIDA

INÍCIO CONDIÇÃO OU PATOLOGIA FIM

Primeiros sinais e sintomas Diagnóstico

GESTÃO
CLÍNICA

Evolução Acompanhamento

Agravamento / risco evolutivo Interconsulta ou referência

para um especialista
Agudização Urgência e emergência

Cura / estabilização Alta / cuidado 11

A GESTÃO DA CLÍNICA

É a aplicação de tecnologias de microgestão dos

serviços de saúde com a finalidade de assegurar
padrões clínicos ótimos, de aumentar a eficiência, de
diminuir os riscos para os usuários e para os
profissionais, de prestar serviços efetivos e de
melhorar a qualidade da atenção à saúde.

FONTE: MENDES (2002) 12

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A GESTÃO DA CLÍNICA

Permite integrar verticalmente os diversos pontos de

atenção à saúde para conformar uma rede de atenção
à saúde, capaz de prestar a atenção no lugar certo, no
tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa.

FONTE: MENDES (2002) 13

AS TECNOLOGIAS DA
GESTÃO DA CLÍNICA

As diretrizes clínicas

A gestão da condição de saúde

A gestão de caso

A auditoria clínica

O prontuário clínico

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7
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AS DIRETRIZES CLÍNICAS

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AS DIRETRIZES CLÍNICAS

São recomendações preparadas de forma sistemática, com

base em evidências científicas, com o propósito de influenciar
as decisões dos profissionais de saúde e dos pacientes a
respeito da atenção apropriada, em circunstâncias clínicas
específicas.

Tipos:

as linhas-guias

os protocolos clínicos

FONTE: MENDES (2002) 16

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LINHA--GUIA
LINHA

As linhas-guias normalizam todo o processo de atenção, em

todos os pontos de atenção, obedecendo à ação
coordenadora da atenção primária à saúde.

FONTE: MENDES (2002) 17

18

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PROTOCOLO CLÍNICO

É um instrumento de Gestão da Clínica que normaliza o

padrão de atenção à saúde em um ponto de atenção.

FONTE: MENDES (2002) 19

LINHA--GUIA
LINHA

PROTOCOLO
CLINICO 1
+ PROTOCOLO
CLINICO 2
+ PROTOCOLO
CLINICO 3

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AS TECNOLOGIAS DA
GESTÃO DA CLÍNICA
GESTÃO DA
CONDIÇÃO DE
SAÚDE

GESTÃO DE
CASO
DIRETRIZES
CLÍNICAS

AUDITORIA
CLÍNICA

PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO 21

FUNÇÕES : GERENCIAL, EDUCACIONAL

E COMUNICACIONAL
 A função gerencial: necessidade de se controlar a lei da
variabilidade clínica nos serviços de saúde (Mendes, 2002),
instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão e
homogeneizar as condutas clínicas.
 A função educacional: os instrumentos de normalização
devem ser transformados em produtos de educação para
profissionais e usuários do sistema de saúde.
 A função de comunicação: mudar o comportamento dos
profissionais de saúde e dos usuários em relação à doença ou
condição e, assim, impactar nos indicadores de saúde das
famílias e comunidades.

22

11
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OBJETIVOS

 Fornecer elementos de apoio à decisão e manejo

clínico
 Organizar o processo de trabalho e os fluxos
 Definir as competências e responsabilidades dos
serviços, das equipes e dos profissionais

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PRINCÍPIOS
 Rigor científico: recomendações baseadas em
evidência científica
 Co-responsabilidade: produzido por equipe de
multidisciplinar, com representantes de todos os
grupos interessados
 Resultado esperado: melhoria da qualidade, eficiência
e efetividade clínica
 Excelência no atendimento

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PRINCÍPIOS

 Base para decisão de profissionais e usuários

 Instrumento de aprendizagem profissional e de
educação em saúde para o usuário
 Instrumento de comunicação
 Ética e preservação da relação profissional-usuário

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OS BENEFÍCIOS
Para os usuários:
 Diminuir a assimetria de informação entre
profissionais e usuários, disponibilizando uma
informação de boa qualidade aos usuários
 Padronização dos cuidados, com redução da
variabilidade da prática profissional
 Melhoria dos resultados e da qualidade do
atendimento, promovendo práticas mais
eficazes e seguras

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OS BENEFÍCIOS
Para os profissionais de saúde:
 Melhoria da qualidade da decisão clínica:
recomendações claras, diminuição da variação da
prática clínica
 Informação sobre que intervenções são eficazes, em
que contextos e que a evidência científica
desaconselha, por serem inúteis ou danosas
 Base de referência para programas de qualidade em
saúde
 Identificação de áreas que necessitam de investigação
clínica apropriada
 Instrumento de educação permanente
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OS BENEFÍCIOS:

Para os sistemas de saúde:

Racionalização dos processos de
trabalho em saúde
Otimização dos recursos – humanos,
materiais e financeiros
Melhoria da eficiência e efetividade
clinica nos serviços de saúde

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A GESTÃO DA CONDIÇÃO À SAÚDE

29

A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

É a gestão de processos de uma condição ou

doença que envolve intervenções na promoção da
saúde, na prevenção da condição ou doença, no seu
tratamento e reabilitação, englobando o conjunto de
pontos de atenção à saúde de uma rede assistencial,
com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a
custos compatíveis, com base na evidência disponível
na literatura científica.

30

15
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A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Mudança radical na abordagem clínica:

abordagem numa população adscrita;

identifica pessoas em risco de adoecer ou
adoecidas;

foco nas ações de promoção e/ou preventiva, ou
a atenção adequada, com intervenção precoce;

visa os melhores resultados e menores custos.

31

A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

A gestão da condição de saúde é uma tecnologia

especialmente indicada para o manejo das
condições crônicas que necessitam atenção por
longo tempo e em diferentes pontos de atenção à
saúde.

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OS MOMENTOS DA
GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Momento 1: criar uma base de conhecimentos

Identificar as necessidades dos usuários do
sistema de serviços de saúde: nos sistemas
públicos de serviços de saúde, utiliza-se o processo
de territorialização, ou regionalização.

Identificar as expectativas dos profissionais de
saúde.

Estabelecer uma sólida base de conhecimento
clínico que permita identificar a melhor evidência
científica sobre os procedimentos clínicos e sobre
seus custos (medicina baseada em evidências). 33

OS MOMENTOS DA
GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Momento 2: definir os objetivos

Estabelecer objetivos e resultados esperados, que
sejam factíveis.

Estabelecer indicadores de resultados bem
específicos e validados pelos profissionais de saúde.

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OS MOMENTOS DA
GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Momento 3: instituir uma equipe multiprofissional

Formar uma equipe multiprofissional para
desenvolver o processo de gestão de da condição de
saúde (médicos generalistas e especialistas,
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas,
psicólogos, dentistas, assistentes sociais,
farmacêuticos, bioquímicos, economistas,
comunicadores, estatísticos, entre outros).

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OS MOMENTOS DA
GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Momento 4: estratificar os riscos e o plano de

intervenções

Normalizar o processo de trabalho – guidelines,
protocolos clínicos.

Identificar a população-alvo envolvida no programa
e a melhor evidência clínica: indicar quais
procedimentos clínicos poderão trazer os
melhores resultados para a população-alvo.

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OS MOMENTOS DA
GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Momento 5:

desenvolver um processo de comunicação social.

Momento 6:

desenvolver mudanças comportamentais de
usuários e profissionais.

Momento 7:

avaliar os resultados.

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A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

- RESULTADOS

tende a dar maior poder de decisão aos usuários -
gestão colaborativa do cuidado: empoderamento do
usuário para decidir, junto com o profissional, qual a
melhor estratégia de manejo da sua condição ou
doença.

constatação crescente de que a oferta de serviços
de saúde de qualidade e efetivos é a melhor forma
de satisfazer às expectativas dos clientes e de
reduzir os custos.

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A METODOLOGIA PARA A
IMPLANTAÇÃO
GESTÃO DA
CONDIÇÃO
DE SAÚDE

LINHA-GUIA

AUDITORIA PRONTUÁRIO
CLÍNICA CLÍNICO

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A IMPLANTAÇÃO DAS LINHAS GUIAS

DIRETRIZ CLÍNICA

Mudança de Mudança de
comportamento dos comportamento dos Melhoria gerencial
profissionais usuários

Desenvolvimento
Educação Permanente Educação em Saúde
gerencial

Instrumentos gerenciais:
prontuário clínico,
auditoria clínica, sistema
de informação gerencial

Contratualização das
equipes
40

20