PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

(Este documento não dispensa a APR com as fases do trabalho a ser realizado)

RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO E APROVAÇÃO

Responsável pela atividade/encarregado: Cargo: Assinatura: Telefone:

Supervisor Operacional: Cargo: Assinatura: Telefone:

Obra: Local da atividade: Data de elaboração: Data de início da atividade: Previsão de término:

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Descrição detalhada das atividades:

INSPECÃO

Ao assinarem este documento, os responsáveis atestam que inspecionaram e validaram de forma amostral todos os requisitos de segurança contemplados nesta
permissão e nas APRs nela anexadas.

DATA NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DATA NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA

/ / / /

AVALIAÇÃO DA ÁREA DE TRABALHO

Marque: (S) para SIM, (N) para NÃO ou (NA) para Não se Aplica.
N N
O local de trabalho foi inspecionado? S N
A Os EPI´s necessários estão sendo usados para tarefa? S N
A

S N
N Todas as máquinas e ferramentas estão em S N
N
O local de trabalho está corretamente isolado e sinalizado? A A
perfeitas condições de uso e foram inspecionadas?

Os colaboradores são capacitados para as atividades N N

S N
A
Serão utilizados equipamentos elétricos? S N
A
desenvolvidas? (Se sim, anexar Check List).

Foi realizado DDQSMS ? (Diálogo Diário de Segurança, N

S N
Foi eliminado riscos de interferência na atividade? S N
N A
A Qualidade, Meio Ambiente e Saúde)

N
Foi eliminado risco de vazamento de produtos químicos? S N
N Há Check lists associados p/ atividade? Preenchidos? S N
A
A
(Equipamentos, cabos e cintas)

Os colaboradores estão familiarizados com as rotas N N

S N A atividade está acompanhada de APR ? S N
A
A
de fuga, ponto de encontro e canal de emergência? (Análise Preliminar de Riscos)

RISCOS POTENCIAIS
Preencha com "X" a opção associada à atividade
Movimentação Manual de Cargas (queda de materiais, Partes móveis expostas (corte, amputação)
prensamento de membros)

Escavações, perf. no piso (desabamento, cabo elétrico subterrâneo) Contato com produto químico (sólidos, líquidos ou gasosos)

Elevação e transporte de carga. (queda / projeção de materiais) Partes aquecidas / Exposição ao calor (solda e corte a quente)
Trabalho próximo a rede elétrica (contato c/ partes energizadas)
Exposição a ruído

Acumuladores de energia (elétrica, pneumática, hidráulica). Perfuro cortantes (cortes e perfurações)

Queda de mesmo nível (piso escorregadio, layout, disposição de Exposição/manuseio com produtos químicos (líquidos, sólidos,
materiais) poeiras, gases e vapores)

Incêndio / explosão (gases, vapores, líquidos combustíveis) Animais peçonhentos (cobras, escorpiões, aranhas)

Outros ................................................................................ Atividades próximo a vias públicas (atropelamentos/colisões)

Máquinas, equipamentos e ferramentas:
Máquina de Solda Maçarico Furadeira Parafusadeira
Esmerilhadeira Plataforma elevatória (PTA) Guindaste/Caminhão Munck Policorte
Empilhadeira Ferramentas manuais (chave de fenda, martelo, alicate, tifor)
Outros: ............................................................................................................................
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MEDIDAS PREVENTIVAS
Preencha "X" a opção associada à atividade
Estabilidade da carga / terreno Verificação de capacidade máxima de carga
MOVIMENTAÇÃO
DE CARGA
Verificação de cabos, cordas e dispositivos Plano de Rigging
Estabilidade do equipamento (patolamento) Outros:
Manter a distância segura de materiais
Há extintor de incêndio próximo ao local
SOLDA E CORTE A inflamáveis / combustíveis
QUENTE
Cumprir as medidas previstas na APR? Outros...............................................................
CONTROLES INDIVIDUAIS

PROTEÇÃO PARA CABEÇA Capacete com jugular Touca árabe

PROTEÇÃO PARA FACE E

Óculos de segurança incolor / fumê Protetor facial /
OLHOS
Óculos de segurança p/ maçariqueiro Máscara de solda (radiação ultravioleta)
PROTEÇÃO AUDITIVA Plug em silicone Protetor auditivo tipo concha

Máscara semifacial descartável .................... Máscara facial com filtro químico

PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
Máscara semifacial com filtro químico Máscara autônoma
EPI´s

Luvas de segurança em ............................. Luvas antivibração

PROTEÇÃO DE MEMBROS
SUPERIORES Creme de proteção tipo .............................. Avental / Mangote de raspa

Calçado de segurança Bota de borracha ou PVC

PROTEÇÃO DE MEMBROS
INFERIORES Perneira Perneira em raspa
Bota c/biqueira e proteção metatarso
Macacão impermeável em PVC Avental: PVC / Raspa
PROTEÇÃO DE CORPO
INTEIRO
Macacão Tyvek Outros:
OUTROS

Bloqueio de energias perigosas Tapume/biombo

Isolamento / Sinalização Aterramento do equipamento
EPC

EQUIPAMENTO DE
PROTEÇÃO COLETIVA
Ventilação diluidora Outros:
Extintor
PESSOAL ENVOLVIDO NA ATIVIDADE

Ao assinarem este documento de permissão para trabalho, os envolvidos atestam que foram treinados e orientados pessoalmente, realizaram uma inspeção de
segurança da área onde o trabalho será realizado, e que tem a obrigação de cumprir com os requisitos propostos neste documento, e que o descumprimento
poderá acarretar de uma simples advertência escrita ao desligamento do colaborador .

EMPRESA NOME LEGÍVEL CARGO ASSINATURA

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EMPRESA NOME LEGÍVEL CARGO ASSINATURA

OBSERVAÇÕES