CHECKLIST - BICICLETA PARA CABO

NOME DO COLABORADOR: EQUIPAMENTO:

OBRA: WP: FRENTE DE SERVIÇO: DATA/MÊS:

TIPO DE INSPEÇÃO: ( ) DIÁRIA ( ) RETORNO DA MANUTENÇÃO ( ) EQUIPAMENTO NOVO ( ) TRANSFERÊNCIA PARA OBRA ( ) OUTROS__________________________

DIAS DO MÊS
DESCRIÇÃO DO ITEM DE SEGURANÇA
ITEM
INSPECIONADO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OBSERVAÇÕES

1 Estado da roldana

2 Estado dos rolamentos

3 Lubrificação dos rolamentos esta de acordo

Funcionamento/estado da trava de
4
segurança

5 Soldas em bom estado e sem trincas

Estão sendo utilizados todos os EPI's e

6
EPC's necessários para a atividade?

7 Condições gerais de conservação

8 Está apta para uso?

LEGENDA = C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLICÁVEL

NOME DO USUÁRIO (LEGÍVEL) ATENÇÃO

DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE
SÓ POSSO EXECUTAR A ATIVIDADE SE
TODOS OS ITENS DO OBJETO DE
INSPEÇÃO ESTIVEREM CONFORME,
CASO SEJA DETECTADO ALGUMA NÃO
CONFORMIDADE DEVO ACIONAR A
RUBRICA DO USUÁRIO CHEFIA IMEDIATA.