Exame psicológico

(Avaliação Psicológica)

I. Identificação
Nome do Sujeito ___________________________________________

Data: _____________________________________________________

Horário de atendimento: ____________________________________

Datas das entrevistas:

Dia: ____/____/____ Dia: ____/____/____ Dia: ____/____/____ Dia:
____/____/____ Dia: ____/____/____ Dia: ____/____/____

II. Motivo da consulta

III. Descrição da enfermidade

1. Sintomas principais (descrição)

2. Sintomas secundários (descrição)

3. Antecedentes clínicos

1
4. Recursos utilizados anteriormente

IV. HISTÓRIA PESSOAL

1. Gestação

2. Infância

3. Escolaridade

4. Relação com seus pais

5. Tem irmãos? Relação com eles

2
6. Adolescência e juventude. Quais eram os seus sonhos?

7. Sexualidade

8. Hábitos e interesses sociais

9. Atitudes

10. História familiar

11. Como se sente em relação à sua família?

12. História socioeconômica familiar

3
13. O que o fez decidir sobre a sua carreira atual?

14. Como se sente em relação ao seu trabalho?

15. Como percebe sua carreira?

4
ROTEIRO II

1. Características observadas durante as entrevistas

Sem Com alguma Adequado Preocupado Muito

preocupação preocupação preocupado
Vestimentas

Cuidado pessoal

Estado de nutrição, etc)

2. Consciência e níveis de alerta

Sem Com alguma Adequado Preocupado Muito

preocupação preocupação preocupado
Estado de Consciência

Atenção seletiva

Confusão mental

Idéias delirantes

Fluência Verbal

3. Estados emocionais
a. Expressão facial

b. Postura corporal

c. Tom de voz

5
 d. Ritmo de fala

e. Outros

4. Motricidade
a. Andar

b. Destreza

c. Gesticulações

d. Tremores

e. Outros

5, Processos

(+) A B C D E (-)
Atenção

Processos Perceptivos

Orientação espacial e
temporal
Memória

Pensamento e
linguagem

6
 Compreensão

Raciocínio lógico

5. Exploração estados emocionais

(+) A B C D E (-)
Apatia

Irritabilidade

Impulsividade

Afetividade

Autoestima

Euforia

Moralidade

Religiosidade

Depressão

Labilidade

Agressão

Parecer:

Psicólogo
CRP

Local

Data: