E-learning da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ML

Curso: Garantia da Qualidade dos Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos

Agosto de 2007

Palestrantes: Dra. Antonia M O Machado (SP) e Dra. Ana Cristina Gales (SP)

1. Qual a temperatura ideal para o ambiente da microbiologia?

Resposta: O controle da temperatura ambiente tem como objetivo principal manter uma temperatura adequada
para os kits e reagentes, mas também manter as condições adequadas para o trabalho, isto vale para qualquer
área do laboratório. Esta temperatura é de 23 a 25º9, na microbiologia.

2. Em processo de auditoria para acreditação, fomos orientados como ponto de melhoria que o
Laboratório de Microbiologia deveria ter o Controle de Umidade Relativa do Ar. Não
encontramos na literatura , nem em Laboratórios de Referência a Umidade Relativa do ar
adequada . Vocês poderiam nos orientar?
Resposta: No Setor de Microbiologia a temperatura ambiente deve ser mantida entre 23 e 29 graus C e a
umidade relativa do ar deve ser mantida entre 30 e 50%, a menos que os fabricantes dos equipamentos
disponíveis no local determinem outras faixas. A umidade dentro das incubadoras (estufas) deve ser mantida
entre 40 e 50% com níveis de CO2 entre 5 e 10%.

3. Como medir o pH do meio de cultura?

Resposta: Existem várias formas para a medição do pH do meio.
1. Ao distribuir o meio de cultura nas placas, colocar um pouco em um recipiente e inserir o eletrodo do
pHmetro no meio, após a solidificação verificar o pH;
2. Após a distribuição e solidificação do meio em placas, pegar aleatoriamente uma delas, macerar o meio e
inserir o eletrodo do pHmetro no meio macerado, deixar o tempo suficiente para estabilização do mesmo
e verificar o pH;
3. Após a distribuição e solidificação do meio em placas, pegar aleatoriamente uma delas, e fazer a
verificação do pH com eletrodo de superfície.

4. O pH pode ser medido com fita de pH? Qual seria a fita indicada?
Resposta: Não, pois o pH do meio ideal é de 7,2 a 7,4 e não há fita que detecte esta precisão. Neste caso é
melhor comprar meio pronto e exigir o certificado de qualidade.

5. A medição de pH deve ser realizada após o preparo, antes de autoclavar ou depois de

autoclavar?
Resposta: Deve ser feita ao distribuir o meio ou de uma placa pronta. O objetivo é saber se o pH final estádentro
dos parâmetros que permitem um bom crescimento bacteriano.

6. Há necessidade de aferir o pH de meios desidratados comerciais que há vem com um

certificado de qualidade?
Resposta: Não é indicada a medição do meio desidratado e sim do meio pronto para o uso.

TSA – Perguntas e respostas 1

 7. O pH deve ser medido a cada novo lote de meio desidratado ou a cada lote de meio preparo?
Resposta: O pH é importante para permitir o crescimento bacteriano, portanto deve ser feito a cada lote de
preparo do meio.

8. Qual o eletrodo utilizado no pHmetro para medir o pH do meio?

Resposta: Qualquer pHmetro/eletrodo disponível no mercado que permita avaliar a faixa exigida.

9. Como corrigir o pH do meio se o mesmo não estiver adequado?

Resposta: Não tem como corrigir o pH do meio pronto. O meio desidratado de boa qualidade permite que o pH
do meio pronto esteja no pH ideal, caso após o preparo isto não aconteça, precisa ser feita uma checagem passo
a passo do processo de preparo. Inclusive fazer avaliação da qualidade da água que foi utilizada. Caso não
consiga corrigir o problema deve-se contatar o fabricante do meio desidratado.

10. Para qual meio de cultura é importante e como se faz o controle da qualidade dos cátions
divalentes, como o zinco?
Resposta: Para o Agar Muller Hinton, com a utilização da cepa de Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. O
CLSI descreve este procedimento.

11. Para qual meio de cultura é importante e como se faz o controle da qualidade para a timidina
no meio de cultura?
Resposta: Para o Agar Muller Hinton, com a utilização da cepa de Enterococcus faecalis ATCC 29212 versus
Trimetoprim/ Sulfametoxazol. Altas concentrações podem interferir na atividade da sulfonamida/trimetoprim,
permitindo liberação de falsa resistência.

12. Após o preparo, qual a estabilidade em geladeira dos seguintes meios: Agar CLED, Teague e
Muller-Hinton?
Resposta: Todos estes meios têm durabilidade razoável quando bem acondicionados, isto é protegidos de
desidratação e do calor. O ideal é que o consumo seja dentro de uma semana, mas pode durar até 1 mês. O que
deve ser observado sempre, independente do tempo, são as condições da superfície do meio, ao menor sinal de
desidratação deverá ser descartado.

13. Como se faz o controle da esterilidade das placas contendo meios de cultura preparadas no
laboratório?
Resposta: Se são preparadas menos que 100 placas, pegar aleatoriamente algumas (p ex: 3 a 5) e colocar
estufa de atmosfera ambiente a 35 ± 2°C durante 24 a 48 horas. Observar se houve sinais de contaminação.
Quando são preparadas mais de 100 placas, deve ser realizado o mesmo procedimento acima, mas com 10%
das placas confeccionadas.

14. Para meios de cultura em placas, adquiridos comercialmente e com controle da qualidade já
realizado com cepas ATCC pelo fabricante, o laboratório também deve fazer o controle da
qualidade?
Resposta: Primeiro: sempre exigir o documento que comprove a qualidade do produto recebido. Segundo: todo
material recebido deve ser validado antes ou concomitantemente ao uso, portanto deve ser feito o controle
interno da qualidade. Como o problema, principalmente no laboratório de microbiologia é o custo, fazemos o
nosso controle de qualidade semanal ou mensal, conforme estabelecido na sua rotina e já consideramos estes
primeiro resultado como o da validação.

15. Qual (is) o(s) meio(s) de cultura indicado(s) para a conservação de cepas ATCC? Como
adquiri-lo(s)? Por quanto tempo as cepas ATCC permanecem viáveis?
Resposta: Existem vários meios específicos para a conservação de cepas ATCC, mas o mais utilizado para
mantê-las em freezer é o “Skim Milk” (leite desnatado).

16. Quantos repiques das cepas ATCC podem ser feitos sem perda da qualidade?
Resposta: No máximo 5 passagens a partir da cepa original.

17. Após a reconstituição da cepa liofilizada e realizado o repique, como conservar? Em que
meios de cultura? Devo comprar sempre outras cepas liofilizadas, após reconstituir a que já
possuo ou posso ficar repicando várias vezes a mesma cepa? Adquirimos cepas ATCC S.
aureus e P. aeruginosa em disco. Temos dúvidas sobre como podemos conservar alíquotas.
Nosso freezer é -20ºC. Podemos conservar aliquotas em caldo simples? Foi exposto um
esquema para repique das cepas ATCC para 1 ano e 90 dias. Pode ser melhor explicado?

TSA – Perguntas e respostas 2

 Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Hidratar
Novembro
Cepa de Dezembro
referência 2° e 3° anos

Cultura de trabalho
Cultura de trabalho Freezer
2° repique -20°C ou – 60°C
1° repique
Resposta: Passo a passo:
• Ao receber uma cepa liofilizada, ela deve ser hidratada conforme recomendações do fabricante;
• Fazer o primeiro repique, e depois o segundo repique, sempre no meio adequado para a bactéria;
• Deste repique serão feitos os pools de trabalho, portanto deverão ser preparados para cada mês do
1°ano antes de congelar e ainda para o 2° e 3° anos (isto para evitar descongelamentos
desnecessários);
• Quando for utilizar as do 2° ou 3° anos, preparar para todos os meses;
• Colocar em freezer – 60°C ou 70°C (caso não tenha, colocar em freezer a -20°C, correndo o risco de
perdê-las, apesar de que, se os cuidados para que não haja descongelamento forem tomados, a
durabilidade é suficiente).

Outra forma bastante prática é utilizar frascos com miçangas. Retirar para o trabalho apenas o frasco
correspondente ao mês de uso. Seguir o fluxo de trabalho abaixo:

Cultura de trabalho
2ª passagem

Cultura
1ª repique
meio específico
incubar 18 a 24 horas

Cepa de referência

Validação da cepa
Avaliar se há contaminação Incubar 18 a 24 horas
Identificação
Teste de suscetibilidade
geladeira

Cepas de trabalho para as

DOCUMENTAR 2ª, 3ª e 4ª semanas do mês.

TSA – Perguntas e respostas 3

 18. Qual o meio usado para os tubos inclinados mencionados para os repiques de uso das
cepas ATCC?
Resposta: Ágar Muller Hinton inclinado.

19. Como conservar cepas fastidiosas como as de Neisseria spp, Haemophilus spp e
Streptococcus pneumoniae (meio e temperatura, por favor)? O meio "Skim Milk" a -20°C é
adequado? Por quanto tempo elas podem ser mantidas? Tenho freezer a -70°, “skim milk” e
TSB com glicerol com pérolas, mas não estou conseguindo manter as cepas de
S.pneumoniae e Neisseria vivas. Para S. pneumoniae não se recomenda adicionar sangue. O
que fazer?
Resposta: As bactérias fastidiosas, principalmente o S.pneumoniae, são melhor conservadas em sangue de
coelho, mas o Skim Milk tem oferecido bons resultados em nossa experiência.

20. As cepas ATCC podem ser mantidas em freezer tipo “frost free"? : Os discos de
antimicrobianos podem ser mantidos em freezer tipo “frost free"?
Resposta: O problema do uso de freezer tipo “frost free” está mais relacionado a oscilações da temperatura
interna. Um freezer tipo “frost free” funciona com três elementos:
1) Um timer;
2) Uma serpentina aquecedora;
3) Um sensor de temperatura.
A cada seis horas o timer aciona a serpentina aquecedora, a qual derrete o gelo acumulado na placa. Quando o
gelo derrete, a temperatura do sensor vai a 0ºC e a serpentina aquecedora é desligada. Este ciclo de aumento e
redução da temperatura pode afetar os materiais armazenados.
Nas situações para as quais apenas se deseje manter a temperatura dentro da faixa ideal, os equipamentos “frost
free” atendem, desde que um termômetro tipo máxima e mínima comprove que a temperatura oscila dentro da
faixa recomendada para cada material. Contudo, não é incomum encontrarmos na literatura que este
equipamento seja desaconselhado para soroteca, para cepas padrão, para calibradores e outros tipos de
materiais críticos.

21. Qual a cepa ATCC de S.aureus recomendada para CQ do Teste de CAMP?

Resposta: Para o controle da qualidade do Teste de CAMP são necessárias três cepas:
• Staphylococcus aureus ATCC® 33862 ou 25923 – Linha
• Streptococcus agalactiae ATCC® 12386 – CAMP positivo
• Streptococcus pyogenes ATCC® 19615 – CAMP negativo

22. Qual o custo médio das cepas ATCC? Onde adquirir cepas ATCC, com preços mais em
conta ?
Resposta: O custo varia de acordo com o fornecedor. Algumas alternativas são:
- Incluir o fornecimento das cepas ATCC adequadas ao controle da qualidade do laboratório nos contratos de
comodato ou de aquisição de equipamentos (principalmente nos serviços públicos);
- Solicitar cepas aos LACENS;
- Alguns fornecedores para aquisição:
• American Type Culture Collection - ATCC – www.atcc.org;
• Bioscan Diagnóstica - www.bioscan.com.br;
• Coleção de Culturas Tropical - www.cct.fat.org.br;
• Control Lab - www.control-lab.com.br
Obs: Existem outras fontes. A SBPC/ML não tem interesse comercial nesta divulgação, e as empresas acima ,
citadas apenas para facilitar para os que ainda não adquirem cepas controle.

23. Trabalho em um laboratório ambulatorial e o controle da qualidade do TSA é feito com cepas
ATCC, mas somente E. coli , S. aureus e P.aeruginosa . Isso é correto?
Resposta: Não. Primeiro, seria preciso saber quais são estas cepas ATCC e segundo é necessário controlar, por
exemplo, a produção ou não de ESBL, pois já é um problema na comunidade:
• E.coli ATCC 25922 - Cepa não produtora de lactamase;
• E.coli ATCC 35218 - Cepa produtora de lactamase .
Nota: Será enviado aos participantes o documento da ANVISA/OPAS/OMS “Controle Interno da Qualidade do
TSA”.

24. Podem ser utilizados os frascos de Hemocultura Automatizada para conservar cepas ATCC?
TSA – Perguntas e respostas 4
 Resposta: Desconhecemos a literatura que evidencie este procedimento como adequado.

25. Como armazenar amostras ATCC de leveduras?

Resposta: Em suspensão de glicerol a 50%.

26. Os discos de antimicrobianos podem ser retirados do freezer por 2 horas, usados e depois
se pode devolver o restante? Ou os restantes devem ser conservados em geladeira?
Resposta: Os frascos que você utiliza na semana e deixa na geladeira podem ser devolvidos à geladeira, mas o
do freezer não, por isto é necessário adequar bem sua rotina para que este procedimento não ocorra.

27. Novobiocina e Bacitracina são utilizados para tratamento, ou apenas para identificação de
bactérias?
Resposta: Quando falamos nestes testes estamos falando em identificação bacteriana.

28. Os discos de antimicrobianos de procedência nacional são confiáveis?

Resposta: Alguns discos nacionais não são de boa qualidade, por isto é obrigatório ser feito o controle da
qualidade. Caso seja detectada a má qualidade de um produto a Vigilância Sanitária local ou a ANVISA devem
ser informadas para que sejam tomadas as providências cabíveis.

29. Muitas empresas ou fabricantes que vendem os discos de TSA, os repassam a

distribuidores. Será que a conservação nos distribuidores é adequada, em freezer -20º C e
não frost free? Acho que não. Portanto acho que as vendas destes discos deveriam
acontecer diretamente, com o objetivo de garantir a qualidade. Qual a opinião de vocês?
Resposta: Por isto, é obrigatório ser feito o controle da qualidade. Acho importante a abordagem junto ao seu
fornecedor.

30. Os distribuidores devem congelar os discos de beta-lactâmicos. Se fizerem congelamento,

como devem proceder para enviá-los ao laboratório?
Resposta: Tanto os fabricantes como os distribuidores deverão seguir as boas práticas para qualquer processo
envolvido desde a produção até a entrega ao consumidor, assim como comprová-las.

31. Como obter ou preparar a Escala de Mc Farland?

Resposta: Os livros de Microbiologia geralmente apresentam a fórmula para o preparo da escala, mas é um
procedimento laborioso. Sugiro adquiri-la pronta, existem vários fornecedores no mercado e o custo é acessível.

32. De quanto em quanto tempo devemos trocar a escala de McFarland?

Resposta: É aconselhável a troca mensal ou quando forem observadas precipitações. Quando conservada ao
abrigo da luz a durabilidade é maior.

33. Para preparação do meio de cultura o que é mais recomendado, o uso da água deonizada ou
de água destilada?
Resposta: A água reagente mais utilizada em microbiologia é a tipo II, segundo a antiga classificação do NCCLS.

34. Como se faz o controle da qualidade da água reagente para preparo de meios de cultura?
Resposta: A água utilizada para o preparo de meios é a tipo II, o controle é realizado através do condutivímetro
para avaliação da resistividade.

35. Diariamente estamos realizando CQ de TSA para estafilococos, estreptococos,

enterobactérias e não fermentadores. Precisamos fazer o CQ diário do TSA para Neisseria,
pneumococos e Haemophilus para a sua validação? Ou apenas semanalmente e quando
tivermos isolado um destes patógenos?
Resposta: Todos os TSA deverão ser validados da mesma forma, portanto a resposta é sim. Não podemos
esquecer que estamos validando os meios e os discos, principalmente.

36. Realizo o controle da qualidade dos discos a cada novo lote. Não o faço todos os meses.
Isto é correto?
Resposta: Após a validação do processo (TSA), é recomendável que seja feito pelo menos um controle mensal,
apesar do CLSI recomendar o controle semanal.

37. Como se interpretam algumas cepas que crescem dentro do halo de inibição?
Resposta: Primeiro deverá ser certificado se não há contaminação, o inóculo deve conter apenas o agente em
teste. Descartada a possibilidade de contaminação, colônias dentro do halo de inibição devem ser de cepas mais
resistentes, portanto na leitura deverá ser considerado o halo interno.

TSA – Perguntas e respostas 5

 38. Após a semeadura, quanto tempo se deve aguardar para disposição dos discos, e após esta
disposição quanto tempo a placa deve ficar em temperatura ambiente antes de levarmos
para a estufa? É necessário colocar a placa de disco-difusão na geladeira para a difusão dos
discos antes de levá-los à estufa?
Resposta: Após a semeadura do inóculo deve-se aguardar em torno de 15 minutos antes da aplicação dos
discos, evitando assim difusão irregular. Após a aplicação dos discos a placa poderá ir diretamente para a estufa,
nunca colocá-la em geladeira antes.

39. Quando se tem duas cepas Gram negativas pode-se fazer um pool das cepas para o inóculo
do TSA?
Resposta: O inóculo para o TSA deve conter apenas um isolado em cultura pura. É importante lembrar que toda
padronização para o teste leva em consideração a bactéria isolada, por exemplo, a leitura dos halos de um teste
com Pseudomonas aeruginosa é diferente do Acinetobacter spp.

40. Trabalhamos com hospital de grande porte, mas o laboratório é pequeno e a rotina é grande.
Como manter a qualidade mesmo fazendo o TSA por difusão em disco?
Resposta: Realmente este é um dos grandes desafios da microbiologia e o envolvimento de todos os
colaboradores no objetivo de alcançar a qualidade desejada é fundamental. É importante também o envolvimento
dos diretores e administradores da instituição, pois a qualidade serve não só para garantir a acurácia do teste,
mas também o cumprimento das exigências legais de um laboratório.

41. No controle interno de TSA com cepa padrão, quando houver um resultado inadequado (um
resultado para um determinado antibiótico apenas fora das especificações), deve-se repetir
o esquema de análise deste antimicrobiano por 5 dias ou deve-se repetir todos os outros da
mesma bateria também?
Resposta: Uma análise crítica dos resultados do controle é fundamental antes de qualquer atitude. Primeiro
verificar ser há algum erro evidente, por exemplo, disco errado. Sendo apenas um disco fora dos valores
esperados, provavelmente deve haver algum problema com este disco. Então se deve repetir o teste com outro
disco, se o problema persistir, provavelmente o problema é com o lote. Haverá necessidade de iniciar o teste de 5
dias, apenas se as medidas corretivas não foram eficazes.

42. Como se deve agir quando o TSA por disco difusão apresenta crescimento de fungos?
Resposta: Quando o TSA é para uma determinada bactéria e há contaminação com outra bactéria ou fungo, é
obrigatório o re-isolamento da bactéria para que se obtenha um inóculo puro.

43. Qual a relação entre a Klebsiella spp. e a ampicilina? Ela deve ser obrigatoriamente
sensível?
Resposta: A Klebsiella pneumoniae tem resistência intrínseca à ampicilina, então ela pode ser uma referência de
que algo estará errado se no TSA tivermos uma K.pneumoniae resistente à ampicilina, ou está errado o TSA ou a
identificação.

44. O que deve ser utilizado como prova para Enterococcus resistente à Vancomicina?
Resposta: Há necessidade de uma identificação correta, são fundamentais a prova de motilidade e detecção de
pigmento. A resistência deverá ser feita através da avaliação da MIC, o método mais prático é o E test.

45. Quantos antibióticos, em média, devo testar no antibiograma para enterobactérias? E para
não fermentadores?
Resposta: O recomendado é que não coloque mais de 12 discos na placa de 15 cm e mais de 5 discos na placa
de 9 cm, agora quantos discos serão testados deve ser padronizado pelo seu laboratório. Se o laboratório atende
hospitais é interessante uma parceria com os infectologistas, CCIH e farmácia nesta padronização. Como
orientação sugiro a utilização da padronização do CLSI, disponibilizada pela ANVISA
(http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm)

46. Para Enterococos pode-se testar apenas PEN, AMP, VAN, TEC, GEN 120 e ESTREPTO 300?
Resposta: São as drogas principais, mas é recomendado que se faça a detecção de β lactamase em isolados de
matérias nobres, por exemplo, sangue e líquor.

47. Deve-se fazer antibiograma de isolados de conteúdo vaginal?

Resposta: Se solicitado pelo médico sim, desde que haja padronização para a interpretação dos resultados.

48. Existe padronização de antimicrobianos para TSA para Listeria sp?

Resposta: Pelo CLSI, não.

TSA – Perguntas e respostas 6

 49. Para estafilococos, é válido trocar o uso do disco da Oxacilina pelo de Cefoxitina? E como
reportar? Podem-se reportar os resultados de Oxacilina da mesma forma que os de
Cefoxitina?
Resposta: Para o S.aureus, o disco de cefoxitina é comparável ao disco de oxacilina para predizer a presença de
gene mecA. Para o S.lugdunensis, somente a cefoxitina deve ser usada. Para os estafilococos coagulase
negativos a cefoxitina é preferida, apesar de que para S.epidermidis a oxacilina pode predizer a presença ou não
do gene mecA.

50. Deve-se realizar TSA para S.pyogenes e S. agalactiae? E o que testar para os outros beta-
hemolíticos?
Resposta: Como os S.pyogenes e S. agalactiae são sensíveis às penicilinas e outros β lactâmicos preconizados
para o tratamento das infecções por estes agentes, não é necessária a realização rotineira do TSA. Para outros
beta-hemolíticos a padronização é a mesma.

51. Deve-se realizar TSA para S.saprophyticus? Ou pode ser liberada uma nota para o médico?
Como seria ela?
Resposta: Para isolados de urina não há necessidade do teste, rotineiramente. A nota deve justificar que
quando isolado de urina o teste pode ser desnecessário, pois a infecção responde às concentrações de
antimicrobianos frequentemente utilizados no tratamento de infecções agudas não complicadas.

52. Deve-se realizar TSA para neisserias?

Resposta: Esta rotina deve ser estabelecida pelo laboratório. Como avaliação epidemiológica é válida a
realização do teste.

53. Deve-se proceder o TSA para S.aureus pelo método de disco-difusão ao invés de utilizar o
método automatizado? Ou deve-se testar somente a OXA ou a VANCO paralelamente ao
método automatizado?
Resposta: O teste automatizado realmente não é o melhor para a detecção de resistência à vancomicina, mas o
disco difusão também não, portanto o melhor é associar ao método automatizado a triagem pelo método de
diluição em agar com 6 µg/ml de vancomicina.

54. Como realizar a triagem de portador de S. aureus e quais antimicrobianos testar?

Resposta: A triagem do portador de S. aureus, deve ser feita através da cultura de amostra coletada com swab
de mucosa nasal. O objetivo maior desta triagem é a detecção de oxacilina.

55. Em cultura de urina, qual o número mínimo de antimicrobianos que deve ser testado?
Resposta: O recomendado é que não coloque mais de 12 discos na placa de 15 cm e mais de 5 discos na placa
de 9 cm, agora quantos aos discos que serão testados deve ser padronizado pelo seu laboratório. Se o
laboratório atende hospitais é interessante uma parceria com os infectologistas, CCIH e farmácia nesta
padronização. Outra coisa importante é diferenciar o teste para bactérias isoladas em urina de pacientes
internados. Como orientação sugiro a utilização da padronização do CLSI, disponibilizada pela ANVISA
(http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm)

56. Para achados de Enterococcus em urina o que deve ser testado?

Resposta: O mesmo utilizado na rotina para isolados de outros sítios, apenas não há necessidade da detecção
de β lactamase.

57. No grupo CESP (detecção de AMPc) que modificação ocorre no TSA?

Resposta: No grupo CESP há produção de uma β lactamase, AmpC, cromossômica induzível. Ela hidroliza
primeiramente a cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações, mas mantém atividade para cefepima e carbapens. No
certificado de análise (laudo) liberar o resultado encontrado e uma nota orientando o médico que se o paciente for
tratado com cefalosporina de 3ª geração poderá ocorrer a indução de resistência e consequentemente falha
terapêutica.

58. Quando um Enterococcus faecalis apresentar sensibilidade a Gentamicina (HL) e resistência

a Estreptomicina (HL) ou vice-versa, qual o significado? Há sinergismo ou não? Podemos
associar qualquer das drogas ou só aquela à qual houve suscetibilidade?
Resposta: O objetivo de testar gentamicina e estreptomicina para altos níveis de resistência é saber se há
sinergismo positivo ou não desta com os β lactâmicos e vancomicina, pois é recomenda esta associação no
tratamento das infecções graves pelo enterococo. A detecção de alta resistência a estas drogas significa que
poderá haver falha terapêutica caso a associação seja utilizada.

TSA – Perguntas e respostas 7

 59. Na norma CLSI M100-c17, para Streptococcus spp há um item “p”. Vocês poderiam elucidar?
Resposta: Será que você não está se referindo ao teste “D” ou zona “D” que foi padronizado pelo CLSI para os
estreptococos beta hemolíticos ( A e B)? É teste de indução que utiliza uma eritromicina e uma clindamicina com
distância de 12mm, cuja interpretação é: se formar um achatamento do halo liberar resistente às duas drogas.

60. Como deve ser realizado o CQ para a tira de E-Test? Com qual freqüência?
Resposta: Similar ao método de disco difusão.

61. O E-Test não ser padronizado pelo CLSI compromete os laudos liberados pelos laboratórios
que fazem uso desse método? Os resultados são confiáveis? O CLSI apenas não realiza
estudos acerca do E-Test ou não o recomenda?
Resposta: Não compromete e os resultados são confiáveis.

62. Para pneumococos resistentes à OXA e PEN à disco difusão, devo testar quais
antimicrobianos por E-Test?
Resposta: Penicilina, Ceftriaxona e Meropenem.

63. Qual o procedimento indicado para identificação de cepa ESBL na rotina laboratorial?
Gostaríamos de detalhes ou de uma referência.
Resposta: Resistência a penicilia, cefalosporina e aztreonam, é preditivo de produção de ESBL. O CLSI tem a
rotina estabelecida para a triagem e confirmação da produção de ESBL.

64. É certo ou errado liberar a nota a seguir para cepas ESBL? NOTA: “Cepa produtora de ESBL
(beta -lactamase de espectro estendido), podendo haver falha terapêutica com a utilização
de cefalosporinas, monobactams e penicilinas de amplo espectro”.
Resposta: É correta a orientação.

65. Caso a cepa seja produtora de ESBL, libera-se o resultado da Cefoxitina no laudo?
Resposta: Não se deve liberar o resultado da cefoxitina para não induzir o médico a usá-la no tratamento. Mas,
ele é importante para dados epidemiológicos.

66. A Oxoid deixou de fabricar os discos combinados para confirmação de ESBL. Como fazer o
teste confirmatório?
Resposta: Existe a padronização para a triagem e confirmação pelo CLSI.

67. Pacientes com isolamento de K. pneumoniae produtora de ESBL em uso de tazobactam

devem continuar o tratamento?
Resposta: Para cepas produtoras de ESBL o tratamento de 1ª escolha são os carbapenems e caso haja
sensibilidade à ciprofloxacina e amicacina, elas também apresentam boa resposta terapêutica. Tem sido referido
que as associações não têm uma boa resposta.

68. Para as cepas de E.coli, Klebsiella spp e Proteus spp Beta lactamase positivas que
apresentam sensibilidade a Cefalosporina de 3ª geração no TSA, esses resultados devem
ser liberados com um alerta para possível fracasso clínico ao uso da droga?
Resposta: Se o teste confirmatório for positivo, o isolado deve ser reportado como resistente para todas as
penicilinas, cefalosporinas e aztreonam, Mas é interessante colocar uma observação indicando que o isolado é
produtor de EBSL alertando à possível falha terapêutica.

69. Algumas bactérias se mostram sensíveis aos beta-lactâmicos de 3ª ger. nos testes
preliminares, mas são ESBL positivas. Como liberar o resultado dos beta-lactâmicos?
Resposta: Liberar o resultado encontrado.

70. Tenho isolado com freqüência E.coli produtora de ESBL na urina, na rotina laboratorial.
Coloco a seguinte nota: “Microrganismo produtor de B lactamase de espectro estendido,
podendo ser clinicamente resistente a terapia com penicilinas, cefalosporinas de 1ª a 4ª
geração e monobactans.” Descrevo como resistente a AMO-CLA, ceftriaxona, ceftazidima e
aztreonam. Cefoxitina reporto o resultado encontrado. Qual a opinião de vocês? Quais
drogas devo testar a mais para dar mais opção ao clínico, em se tratando de infecção
urinária?
Resposta: Quanto à observação tudo bem. Devem ser colocados como resistentes todas as cefalosporinas
(ceftriaxona, ceftazidima e cefepima) e aztreonam, não liberar a cefoxitina. Quanto às associações o CLSI
recomenda liberar exatamente o resultados encontrado.

TSA – Perguntas e respostas 8

 71. O que é ponto de corte para antimicrobianos?
Resposta: Porto de corte é o parâmetro para liberar os resultados do TSA como resistente, intermediário ou
sensível.

72. O que vocês acham da solicitação da ANVISA de desenvolvermos trabalhos referentes aos
pontos de corte no Brasil, pois os que utilizamos hoje atenderiam a uma realidade
internacional?
Resposta: Primeiro acredito ser necessário os laboratórios de microbiologia nacionais liberarem seus resultados
com muita qualidade, depois sim avaliar a necessidade de criar parâmetros nacionais.

73. Para cepas de Acinetobacter baumanii resistentes a carbapenêmicos pode ser usada a
Tigeciclina? Quais os pontos de corte?
Resposta: A tigeciclina é recomendada para bactérias Gram positivas, mas não para Pseudomonas e
Acinetobacter.

74. Muitas das interpretações sugeridas na palestra necessitam de MIC. Grande parte dos
laboratórios do país realiza apenas o TSA por disco-difusão. Sendo assim, como orientar
aos clínicos gerais em relação à interpretação da S ou da R no seu caso clínico e a droga a
utilizar?
Resposta: Precisamos da MIC para confirmação de resistência à vacomicina nos estafilococos e enterococos, e
para o S .pneumoniae caso a oxacilina tenha um halo ≤ 19 mm fazer a detecção da MIC para penicilina, se
necessário para ceftriaxona e meropenem.

75. Qual a importância da MIC para isolados de sítio urinário?

Resposta: Como as bactérias mais prevalentes nas infecções urinárias são as enterobactérias, não há
necessidade da avaliação da MIC, além disto a concentração de antimicrobiano na urina geralmente é maior que
a MIC da maioria das bactérias.

76. Está indicada a determinação de MIC para estreptococos do grupo viridans? Qual a técnica
indicada?
Resposta: É indicada a determinação da MIC para penicilina. O E-test é a metodologia mais prática.

77. É possível determinar MIC em laboratório de pequeno porte, a um custo acessível? Em quais
situações um laboratório de pequeno porte que atende a hospitais deveria viabilizar a
determinação de MIC?
Resposta: Qualquer laboratório de microbiologia deve estar preparado para fazer a detecção da MIC,
independente do seu tamanho, pois para o TSA de algumas bactérias x alguns antimicrobiano este é o único
recurso. Na implantação do método é importante avaliar o custo/benefício e não apenas o custo.

78. Como se deve interpretar o MIC automatizado, uma vez que seus valores são presumíveis?
Resposta: Os sistemas automatizados fornecem valores de break points, inferindo valores que definem se a
bactéria é sensível, intermediário ou resistente. Sua interpretação é realizada segundo os padrões definidos.

79. Para Staphylococcus spp, quais os antimicrobianos deveriam ter a sua MIC determinada
obrigatoriamente?
Resposta: Principalmente a vancomicina na suspeita de resistência.

80. A Gatifloxacina apresenta ação nefrotóxica. Qual a sua indicação? No Brasil, a gatifloxacina
ainda está sendo comercializada?
Resposta: A gatifloxacina foi retirada do mercado.

81. Estamos trabalhando junto ao infectologista do hospital para reduzir o uso de imipenem.
Neste caso qual seria o antibiótico de escolha, principalmente para paciente com ventilação
mecânica?
Resposta: Para o uso de terapia empírica mais adequada é importante a avaliação epidemiológica da etiologia
das pneumonias na instituição.

82. Quais drogas são de melhor escolha em líquor?

Resposta: Depende do agente isolado.

TSA – Perguntas e respostas 9

 83. O Equipamento Vitek 2 é uma boa metodologia para a determinação da MIC de
antimicrobianos?
Resposta: Os sistemas automatizados fornecem valores de break points, inferindo valores que definem se a
bactéria é sensível, intermediário ou resistente. Caso queira saber a MIC deve feita pelo E test ou microdiluição
ou diluição em agar.

84. Qual a opinião de vocês sobre o equipamento BD Phoenix?

Resposta: O equipamento tem diluições seriadas do antimicrobiano, portanto detecta a MIC.

85. As galerias do sistema Mini API seguem as normas do CLSI?

Resposta: Sim.

86. O Enterococo pode ser avaliado pelo MicroScan?

Resposta: Sim, mas é recomendado que para identificação sejam utilizadas provas complementares como
motilidade e detecção de pigmento, assim como para outros sistemas automatizados.

87. Quais os melhores sistemas para identificação manual de não-fermentadores existente

comercialmente?
Resposta: Os não fermentadores são bactérias de difícil identificação, mas o sistema API ou Crystal (BD) são
aceitáveis.

88. A leitura de placas de placas de disco-difusão para derivação da MIC (ex: marca DME) é um
procedimento validado para esta finalidade?
Resposta: Existe uma relação inversa entre o halo e a MIC, conforme a curva apresentada abaixo, e o sistema
DME utiliza este recurso.

100

50

25

12
MICs (µg/mL)
6.25

3.12

1.6

0.8

0.4

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Diâmetro de zona de inibição (mm)

89. Gostaria de obter sugestões de laudos para ajudar os médicos na escolha do antimicrobiano
e sobre as mutações existentes. Onde encontrá-las ou como formulá-las?
Resposta: O CLSI dá orientações que subsidiam a formulação destas observações para orientar o médico como
interpretar e utilizar bem o resultado do TSA. Por ex. Cepa produtora de ESBL; sinergismo positivo de
gentamicina ou estreptomicina frente ao enterococo.

90. Em minha opinião, o laudo descritivo, baseado na experiência clínica, deveria ser função do
infectologista. Qual a opinião das palestrantes?
Resposta: O laboratório de microbiologia tem um papel importante no controle da resistência microbiana e às
vezes é ele que tem as informações para fazer as orientações. Por ex. Cepa produtora de ESBL; sinergismo
positivo da gentamicina ou estreptomicina frente ao enterococo

91. É correta a colocação no laudo do TSA, ao lado do nome de uma cefalosporina, a geração à
qual pertence?
Resposta: Não é necessário.

TSA – Perguntas e respostas 10

 92. Em nosso laboratório fazemos e liberamos TSA de bactérias de microbiota normal deixando
para o clínico decidir sobre a sua relevância. Qual a opinião de vocês acerca desta conduta?
Resposta: Não é uma conduta adequada, pois isto pode induzir ao tratamento inadequado. A não ser que o
agente da microbiota seja responsável por um processo infeccioso. Por exemplo: Staphylococcus coagulase
negativo responsável por uma infecção de corrente sanguínea.

93. Como deveria ser liberado um laudo de uma Cepa “MBL” (sic:ESBL?) positiva e sensível a
Impenem?
Resposta: A cepas produtoras de metalo-beta-lactamases são resistentes aos carbapenems e
cefalosporinas.

94. É adequado liberar TSA para duas bactérias quando há crescimento de microorganismos
diferentes, mesmo sendo ambos Gram negativos provenientes de secreções como escarro,
aspirado traqueal etc?
Resposta: Apesar de haver trabalhos que citam esta possibilidade, não tem nada padronizado. O TSA só está
padronizado para cepas isoladas, isto é, apenas uma bactéria.

95. A legislação obriga a utilização de cabine de biossegurança (fluxo laminar) no laboratório de

Microbiologia? Se a resposta for positiva, qual a classe mais adequada para aqueles que
realizam pesquisa e cultura para micobactérias?
Resposta: Sim, a cabine de biossegurança Classe 2.

96. Como conseguir as versões dos documentos do CLSI no Brasil?

Resposta: A ANVISA tem disponibilizado em seu site alguns documentos, mas ele também pode ser adquirido
direto da ASM press, que é a Sociedade Americana de Microbiologia.

97. Foi citado um documento onde se podem encontrar modelos de planilhas para controle da
qualidade. Qual é e onde encontrar? Existe algum manual técnico para práticas laboratoriais
em microbiologia, onde se tenha qualidade e um custo razoável?
Resposta: No site da ANVISA, em publicações em Serviços de Saúde, temos várias orientações de acesso livre,
incluindo o CLSI traduzido (http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm). Estamos também
enviando anexo o documento ANVISA-OPAS-OMS “Controle Interno da Qualidade do TSA”.

98. Qual o papel do curso médico no auxílio ao Laboratório de Microbiologia?

Resposta: Existe um curso de microbiologia no programa das cadeiras básicas do curso médico.

99. Estudo Biomedicina e quero me especializar em Microbiologia, pessoalmente onde as Drs.

me aconselham a procurar tal amparo?
Resposta: Você deverá procurar um laboratório bem conceituado ou de referência na sua região e solicitar um
estágio.

100. Como implantar o controle da qualidade e os procedimentos adequados de TSA com

os valores pagos a laboratórios particulares, em média R$ 5,00? Como adequar o valor pago
pelos convênios aos controles para teste de TSA e as cepas padrão?Atendo pacientes
comunitários, utilizo teste antimicrobiano apenas pela técnica de disco difusão. Qual o nível
mínimo de qualidade nos TSA, visando custo?
Resposta: O custo de qualquer processo, principalmente em microbiologia, deve ser discutido em relação ao
custo benefício. Apesar de realmente os valores pagos por eles serem insuficientes.

101. Ficou clara a importância dos documentos do CLSI. Fica a sugestão de que a
SBPC/ML faça, através de eventos como este, a divulgação e discussão destes documentos.
O que vocês acham disto?
Resposta: A ANVISA já está fazendo esta tarefa. Acho importante o papel da SBPC/ML na realização de eventos
educativos. Como este.

102. Além do TSA que devo utilizar para identificar o CA-MRSA?

Resposta: É importante a detecção do gene mecA e gene responsável pela produção da PVL, a toxina
responsável pelo comorbidade da infecção.

103. Quando testo penicilina e oxacilina e se apresentam sensiveis, eu devo relatar os

outros testes que não necessitam ser testados, ex.inib. de BL + penicilinas, cefalosporinas?
Resposta: Se for para estafilococos, se a oxacilina for sensível liberar sensível a todos os beta lactâmicos.

TSA – Perguntas e respostas 11

 104. Para S.pneumoniae isolado em outros materiais que não sangue e LCR, fazer MIC e
ATB por DD. Como liberar?
Resposta: Exatamente como os outros , mas deve-se levar em consideração que os break points para isolados
de líquor são diferentes dos isolados de secreções respiratórias.

FIM

TSA – Perguntas e respostas 12