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Hiperbilirrubinemia: Um importante
problema de saúde pública
HIPERBILIRUBINEMIA: UM IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

Dra. Sindy Méndez 1, Dr. Ricardo Herrera dois

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital de Ginecologia e Obstetrícia do Instituto de Previdência Social da Guatemala (IGSS).

Resumo

A icterícia no recém-nascido, ou hiperbilirrubinemia, costuma ser um processo fisiológico, geralmente benigno e autolimitado. É um
dos fenômenos clínicos mais frequentes durante o período neonatal e é a causa mais comum de reingresso nas unidades de
cuidados neonatais nas duas primeiras semanas de vida para realizar tratamentos como a fototerapia e, em algumas ocasiões, para
realizar uma exsanguíneo transfusão. . Aproximadamente 60% a 70% dos recém-nascidos a termo e 80% ou mais dos prematuros
apresentam icterícia clínica. O reconhecimento precoce e o estabelecimento de uma terapia adequada são essenciais no prognóstico
e evitando uma das complicações mais graves e com sequelas neurológicas, a encefalopatia hiperbilirrubinêmica.

A icterícia no recém-nascido ou hiperbilirrubinemia geralmente é um processo fisiológico, geralmente benigno e autolimitado. É um dos
fenômenos clínicos mais frequentes durante o período neonatal e é a causa mais comum de reentrada nas unidades de cuidados neonatais nas
primeiras duas semanas de vida para se submeter a tratamentos como a fototerapia e, às vezes, a exsanguíneo transfusão. Cerca de 60% a
70% dos recém-nascidos a termo e 80% ou mais dos prematuros apresentam icterícia clínica. O reconhecimento precoce e o estabelecimento
de uma terapia adequada são prioridades no prognóstico e evitam uma das complicações e sequelas neurológicas mais graves, a encefalopatia
hiperbilirrubinêmica.

História de hiperbilirrubinemia

Embora Hipócrates e Galeno já conhecessem a icterícia como um sinal de doença, a primeira menção a ela em relação
aos recém-nascidos (RN) foi encontrada em Ein Regiment der Jungen Kinder, um “texto pediátrico” escrito por
Bartholomeus Metlinger em 1473. Na América do Norte , a correspondência de John Winthrop Jr, governador de
Connecticut, 1652, incluiu suas recomendações sobre ervas curativas para icterícia nos primeiros dias de vida,
mencionando o uso de raiz de berberídeo, cúrama e açafrão ( cone 1979). No

1751, Um ensaio para um novo sistema completo de obstetrícia, teórico e prático, de John Burton, incluiu a seguinte
descrição de icterícia neonatal e a intervenção proposta:

" A necessidade de respiração para espremer a bile para a frente e a resistência que ela oferece à sua entrada nos intestinos
do feto pela lama viscosa que reveste o tubo intestinal, fazem com que a efusão da bile seja muito lenta e, portanto, sua A
vesícula biliar geralmente é preenchida com bile verde. Conseqüentemente, no nascimento, ou logo depois, as crianças
apresentam icterícia; lama espessa tem o mesmo efeito sobre eles, como se pedras ou cascalho estivessem obstruindo o
colo da vesícula biliar. A icterícia tende a ceder a qualquer purgante leve e muitas vezes é eliminada por qualquer
medicamento que aumente as contrações intestinais ”(Burton, 1751)

Continuando essa tradição, Willian Potts Dewees escreveu em 1825 que a icterícia neonatal "é muitas vezes fatal, seja
qual for a propriedade ou a energia que tentamos aliviá-la". No entanto, recomendou tratar o bebê

1 Pediatra.
dois Pediatra, Neonatologista, Chefe do Serviço de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

dois

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icterícia com óleo de rícino, uma colher de chá cheia por 2 horas, até drenar
livremente ( Dewees 1825).

Esses exemplos demonstram que a icterícia foi reconhecida há muito tempo como um sinal de doença e que era
conhecida em relação à função hepática e à eliminação intestinal, embora não fosse compreendida fisiologicamente.
Somente com os avanços científicos da segunda metade do século XIX foi possível avançar no conhecimento dos
processos envolvidos no metabolismo da bilirrubina e na icterícia, combinando anatomia patológica, fisiologia, química e
biologia.

Em 1847, Virchow observou o acúmulo de uma formação de cristal amarelo microscópico em hematomas, fluido de
ferida e hematomas subcutâneos, após fagocitose de eritrócitos ( Virchow 1847). Esta observação

fornece a primeira evidência experimental de uma ligação entre bilirrubina e heme. Desde aquela época, muito trabalho
foi dedicado a explorar vários aspectos dessa relação, incluindo os mecanismos que controlam ou influenciam as
reações químicas produtoras de pigmentos, os sistemas de transporte da bilirrubina e o movimento da bilirrubina
através das barreiras dos tecidos. e paredes celulares, e a conjugação, excreção, eliminação, absorção e
consequências clínicas associadas à presença de bilirrubina em órgãos vitais ( 1).

A atitude em relação à hiperbilirrubinemia mudou com o tempo. Da rigidez e intransigência iniciais dos anos 1950 aos
1980, passou para a fase permissiva dos anos 1980. Desde 1991, novos casos de kernicterus têm sido descritos em
recém-nascidos a termo (RNT) sem problemas neonatais evidentes, sempre em recém-nascidos que receberam alta
precoce e amamentados ( dois). Diante dessa situação, a Academia Americana de Pediatria em 2004 ( 3), alertou sobre a
necessidade de acompanhamento dessas crianças e considerou que, nos NRTs, um nível de bilirrubina ≥17 mg / dL
após 72 horas de vida é considerado uma “hiperbilirrubinemia significativa”, uma vez que geralmente inclui todos os
NRTs que vão desenvolver icterícia potencialmente perigosa e, portanto, precisam de tratamento ( dois).

A icterícia neonatal, na maioria das vezes, é um fato fisiológico causado por um excesso de bilirrubina de
predominância indireta, ou seja, secundária à imaturidade hepática e à produção excessiva de bilirrubina (Bb). É uma
condição benigna e autolimitada, que geralmente desaparece antes de um mês de idade ( dois). É um dos fenômenos
clínicos mais frequentes durante o período neonatal, mas é a causa mais comum de reinternações hospitalares nas
duas primeiras semanas de vida, seja para tratamento com fototerapia ou para tratamentos mais delicados como
exsanguíneo transfusão ( 2.4).

Aproximadamente 60% a 70% dos bebês nascidos a termo e 80% ou mais dos bebês prematuros apresentam icterícia
clínica. O reconhecimento precoce e o estabelecimento de uma terapia adequada são tarefas comuns para o
neonatologista e o pediatra.

Atualmente, os critérios econômicos e ascinamiento, obrigam os estabelecimentos de saúde em nosso país a

programar as altas maternas precocemente, ou seja, antes das 48 horas. Isso acarreta um novo problema: "o aumento
das readmissões por icterícia nas primeiras duas semanas de vida". Na verdade, ao dar alta neonatal antes das 36
horas de vida, a icterícia torna-se um problema em pediatria ambulatorial. A icterícia é um dos sintomas mais frequentes
em neonatologia (ocorre entre 30% a 50% de todos os recém-nascidos), faltando na maioria dos casos com

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sintomatologia significativa. Entretanto, 6% a 10% das hiperbilirrubinemias superam os valores considerados fisiológicos
(13 mg / dL na lactação artificial e 15 mg / dL na amamentação).

A permanência nas maternidades por mais de 72 horas permite detectar a grande maioria das icterícias imprevisíveis,
ou seja, icterícia em recém-nascidos sem patologia de qualquer tipo. Hoje "os números da bilirrubinemia precoce devem
ser avaliados em relação às horas de vida e não por dias". A atitude frente a um RNT com níveis de bilirrubina de 8 mg /
dL é muito diferente se for entre 25 ou 47 horas, ambos correspondentes ao segundo dia de vida. Como métodos de
"monitoramento", a medição de monóxido de carbono ( 5), Bilirrubina do cordão, bilirrubina sérica no primeiro dia e
bilirrubina transcutânea ( 6,7).

O recém-nascido em geral, tem predisposição à produção excessiva de bilirrubina, devido ao fato de possuir um
número maior de hemácias cuja média de vida é menor do que nas outras idades e muitas delas já envelhecidas e em
processo de destruição; além disso, o sistema enzimático do fígado é insuficiente para a absorção e conjugação
adequadas. A ingestão oral é diminuída nos primeiros dias, há diminuição da flora e da motilidade intestinal com
conseqüente aumento da circulação entero-hepática. Por fim, ao nascer o neonato é exposto a diversos traumas que
resultam em hematomas ou sangramentos que aumentam a formação de bilirrubina e também, não há mais
dependência fetal da placenta.

Fisiopatologia da bilirrubina

A maior parte da bilirrubina é derivada da hemoglobina liberada pela destruição dos glóbulos vermelhos. O fator heme,
por ação da enzima hemeoxigenase, é transformado em biliverdina, produzindo também monóxido de carbono que é
eliminado pelos pulmões e ferro livre que pode ser reutilizado na síntese da hemoglobina. A biliverdina é convertida em
bilirrubina pela ação subsequente da biliverdina redutase (NADPH). Essa bilirrubina é chamada de indireta ou não
conjugada e é um ânion tóxico e solúvel em gordura em seu estado livre. Um grama de hemoglobina produz 35 mg de
bilirrubina e aproximadamente 8-10 mg de bilirrubina são formados por dia para cada quilograma de peso corporal.

A albumina ocupa duas moléculas de bilirrubina indireta. O primeiro se liga fortemente à bilirrubina, mas o último tem
uma ligação lábil e pode ser facilmente liberado na presença de fatores clínicos (desidratação, hipoxemia, acidose),
agentes terapêuticos (ácidos graxos da nutrição parenteral) e alguns medicamentos (estreptomicina, cloranfenicol,
álcool benzílico, sulfisoxasol, ibuprofeno), que competem com essa ligação e liberam bilirrubina na forma livre na
circulação. Um grama de albumina pode ligar até 8,2 mg de bilirrubina. A bilirrubina indireta livre penetra facilmente no
tecido nervoso causando encefalopatia por bilirrubina. Quando a bilirrubina chega ao hepatócito, ela é liberada da
albumina e é captada em locais específicos pelas proteínas YZ (ligandinas), cujos níveis são baixos nos primeiros 3-5
dias de vida.

A bilirrubina direta ou conjugada é excretada ativamente nos canalículos biliares, na vesícula biliar e, em seguida, no
intestino, onde a ação das bactérias a transforma em urobilinogênio. A ausência ou escassez de flora bacteriana, o
trânsito intestinal inadequado e a

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A enzima beta glucuronidase produz a desconjugação da bilirrubina que é reabsorvida pelo intestino, aumentando toda
a circulação hepática.

Apresentação clínica

A bilirrubina é visível com níveis séricos acima de 4-5 mg / dL. A icterícia neonatal deve ser avaliada com o
recém-nascido completamente nu e em um ambiente bem iluminado; é difícil de reconhecer em neonatos de pele
escura, portanto, é recomendado pressionar a superfície da pele.

Em relação aos níveis de bilirrubina e sua interpretação visual incorreta, é comum observar menos icterícia clínica nos
casos de pele escura, policitemia, icterícia precoce e neonatos em fototerapia e ser mais perceptível nos casos de
icterícia tardia, anemia, pele ambiente claro, mal iluminado e prematuro. A icterícia neonatal progride no sentido
cefalo-caudal e os níveis de bilirrubina sérica podem ser estimados de forma aproximada e prática, embora nem sempre
exata, de acordo com as áreas afetadas do corpo, seguindo a escala de Kramer ( 8). Existem dois padrões clínicos de
apresentação da icterícia neonatal, sem considerar a etiologia e como base para o tratamento:

1. icterícia fisiológica

É considerada icterícia fisiológica quando os seguintes critérios são atendidos:

• Icterícia clínica após 48 horas de vida.
• Aumento da concentração sérica de bilirrubina total inferior a 5 mg / dL Níveis de bilirrubina direta
• inferior a 1,5 a 2 mg / dL
ou Recém-nascido a termo: menos de 12,9 mg / dL após 72 horas e
retorna aos níveis normais na primeira semana de vida.
ou Recém-nascido prematuro: menos de 15 mg / dL após 4 ou 5 dias e
retorna aos níveis normais na 2ª ou 3ª semana de vida ( 9-11).

É classificado em 2 etapas:

Estágio I: Elevação acelerada das bilirrubinas nos primeiros 5 dias de vida, que se acredita estar relacionada à
desidratação, ingestão calórica, frequência e volume de ingestão e suplementação.

Estágio II: Elevação das bilirrubinas com 2 semanas de idade, que se acredita estar relacionada aos níveis da enzima
Glucoronil transferase, entretanto, a causa da mesma ainda não foi bem definida ( 12).

A maioria dos recém-nascidos desenvolve níveis de bilirrubina sérica não conjugada superiores a 2 mg / dL durante a
primeira semana de vida. Este valor normalmente aumenta em bebês a termo para uma média de 6-8 mg / dL aos três
dias de vida e diminui para menos de
1,5mg / dL no décimo dia em RNs normais ( 13). Essa icterícia fisiológica, "monossintomática, benigna e autolimitada",
tem limites tanto temporais quanto em valores absolutos
(14).

1.1 Incidência

Nos primeiros três dias após o nascimento, a icterícia neonatal atinge 60% dos bebês a termo e 80% dos prematuros.
Entre os fatores que causam um

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O aumento da incidência pode ser atribuído à alimentação com leite materno, provavelmente devido aos elevados
níveis de β-glucuronidase no leite materno, além de uma maior concentração da enzima no intestino dos neonatos.
Desta forma, há uma maior reabsorção de bilirrubina não conjugada através da circulação entero-hepática, como
resultado, é 3 e 6 vezes mais provável de aparecer icterícia e progredir, respectivamente, em neonatos amamentados ( quinze).
Por outro lado, o desenvolvimento de medidas terapêuticas, como fototerapia e profilaxia, como o uso de
imunoglobulina anti-Rh para prevenir a sensibilização materna, causou uma diminuição significativa da mesma ( 4).

1.2 Fatores de risco

Existem fatores cuja presença aumenta o risco de hiperbilirrubinemia ( 16,17):

• Doença Hemolítica Isoimune.
• Deficiência de G-6-PD.
• Asfixia.
• Letargia significativa
• Instabilidade térmica.
• Sepse
• Acidose.

1.3 Etiologia ( 16)

A principal causa do aparecimento da icterícia fisiológica no RN é a imaturidade do sistema enzimático do fígado, a que
se soma: meia-vida mais curta das hemácias, poliglobulia, extravasamento sanguíneo frequente e icterícia pela
lactação. As causas mais comumente implicadas são:

1.3.1 Aumento da oferta de bilirrubina

Maior produção: Um RN produz duas vezes mais bilirrubina do que um adulto, isso se explica pela maior massa globular e
também por sua diminuição fisiológica na 1ª. semana (devido à meia-vida mais curta do eritrócito fetal). Isso aumenta o
suprimento de bilirrubina para o fígado por meio da destruição adicional dos glóbulos vermelhos.

Circulação enterohepática: O RN reabsorve grande parte da bilirrubina devido a este mecanismo, principalmente devido
ao intestino não ter instalado sua flora, e a uma maior atividade da enzima β-glucuronidase.

1.3.2 Diminuição da eliminação de bilirrubina

Isso pode acontecer devido a alterações em uma ou mais das seguintes etapas:
Captação e transporte intracelular: É menor no RN e consegue atingir níveis adultos no 5º. dia de vida.

Conjugação: A enzima glucuroniltransferase mostra uma diminuição em sua atividade (não em sua concentração)
durante os primeiros três dias de vida, aumentando então para níveis adultos.

Excreção : Em caso de produção excessiva existe uma “relativa incapacidade” de eliminação. Circulação hepática: O
pinçamento do cordão produz a cessação repentina do sangue oxigenado que o fígado recebeu na vida fetal, podendo
causar uma insuficiência relativa e transitória nos primeiros dias, a persistência do ducto venoso com o curto-circuito
que produz, o que exclui parcialmente o fígado da circulação e, portanto, sua capacidade de eliminar a bilirrubina. A
Academia Americana de Pediatria após o terceiro dia de vida

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recomenda examinar todos os recém-nascidos antes da alta, para garantir que eles não tenham icterícia. Eles devem
ser reexaminados com três ou cinco dias de vida, pois é a época em que os níveis de Bb estão mais altos.

O diagnóstico de icterícia fisiológica libera a busca de outras causas para explicar a icterícia. A gestão desta entidade
geralmente consiste na observação em casa.

2. Icterícia não fisiológica

Ocorre nas primeiras 24 horas de vida, na presença de aumento maior que o

0,5 mg por hora ou 5 mg por dia; ou, se exceder 15 ou 10 mg em neonatos a termo e pré-termo, respectivamente. A
icterícia também é considerada patológica quando há evidência de hemólise aguda ou se persiste por mais de 10 ou 21
dias, respectivamente, em recém-nascidos a termo ou pré-termo ( 7).

2.1 Etiologia

As causas mais frequentes são ( 9):

2.1.1 Aumento patológico no fornecimento de bilirrubina

Doença hemolítica: a grande maioria causada por incompatibilidade sanguínea materno-fetal (ABO ou Rh). Outras
causas são: Anormalidades na morfologia dos eritrócitos: esferocitose familiar e deficiência da enzima glicose-6-fosfato
desidrogenase (G-6-PD), que diminui a meia-vida dos eritrócitos. Nas infecções graves (sepse), ocorre hemólise, além
de outros fatores, como causa da icterícia.

Hematomas e hemorragias: um exemplo disso são os cefalohematomas, cuja reabsorção aumenta o suprimento de
bilirrubina.
Aumento da reabsorção intestinal: Em condições patológicas, a maior atividade do circuito enterohepático produz um
aumento no fornecimento de bilirrubina ao fígado, como ocorre no retardo da alimentação gástrica em recém-nascidos
doentes ou na presença de obstrução intestinal total e parcial.

Policitemia: Devido ao maior volume globular, causa destruição e aumento da produção de bilirrubina que levaria à
hiperbilirrubinemia, geralmente entre o 3º e 4º dia.

2.1.2 Diminuição patológica na eliminação

Defeitos enzimáticos congênitos: deficiência da enzima G-6-PD: síndrome de Crigler-Najjar:

• Tipo I: déficit total.

• Tipo II: déficit parcial, prognóstico menos grave que responde ao tratamento com fenobarbital.

Icterícia Aquolúrica Familiar Transitória: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Eles ocorrem em recém-nascidos cujas mães
são portadoras de um fator inibitório no soro que impede a conjugação. Seu prognóstico é bom.

3. Icterícia devido à incompatibilidade do fator Rh ( 14)

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É a causa mais frequente de icterícia neonatal não fisiológica e em 97% dos casos é devido à isossensibilização para o
antígeno Rh D. A administração profilática de imunoglobulina Anti-D reduziu substancialmente os casos de mulheres
isossensibilizadas e, como consequência, diminuiu a RN ictéricos por esse motivo. Foi demonstrado que os glóbulos
vermelhos Rh (+) fetais passam para a corrente sanguínea Rh (-) materna em muitas situações clínicas. Isso causa a
produção de anticorpos contra o antígeno Rh D. Ao cruzar a barreira placentária, os IgGs chegam à corrente sanguínea
fetal, cobrindo o eritrócito Rh (+), atraindo macrófagos que aderem a ele e causam hemólise extravascular no baço.

Os produtos da hemólise são derivados da placenta para a circulação materna, para serem metabolizados. Após o
nascimento, esse aumento na produção de bilirrubina, somado à imaturidade dos mecanismos de transporte hepático
(Ligandina
Y) e glucuronização, pode produzir hiperbilirrubinemia de vários graus de gravidade, com risco de kernicterus. A
icterícia geralmente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida; às vezes ocorre quatro ou cinco horas após o
nascimento, com pico máximo no terceiro ou quarto dia.

3.1 Diagnóstico

Os procedimentos diagnósticos tendem a diferenciar as icterícias fisiológicas das não fisiológicas. Essa abordagem
inclui a coleta correta da história familiar, gravidez e parto, o estado e as características do RN, as horas de início da
icterícia, a taxa de ascensão, a idade gestacional e a patologia agregada. Tudo isso nos dará uma melhor definição de
risco para agirmos corretamente ( 18).

Há controvérsias sobre as possíveis consequências da icterícia neonatal e sobre o momento em que seu tratamento
deve ser iniciado, o dilema está em definir os níveis de Bb para intervir, a decisão é influenciada pela idade gestacional
da criança, presença de patologias ou fatores predispondo hematológico. Em qualquer caso, a tomada de decisão no
manejo de um paciente neonatal com icterícia será mais bem-sucedida se cada situação for considerada
individualmente, avaliando minuciosamente todas as informações disponíveis e encaminhando-as para a clínica de
forma adequada.

O currículo de RN de icterícia é baseado em um tripé:

• Interrogatório.
• Exame clínico.
• Laboratório.

3.2 Interrogatório

fundo : Icterícia e anemia familiar crônica, medicamentos tomados durante a gravidez. História perinatal: Pesquise os
dados correspondentes à gravidez e ao parto (parto traumático, pinça de ginecorragia do 3º trimestre, indução com
ocitocina, etc.).

3.3 Exame clínico

A presença de coloração ictérica da pele pode ser o único sinal clínico. Seu aparecimento segue, em geral, uma
distribuição cefalo-caudal. A Tabela 2 mostra a relação entre a progressão da icterícia dérmica e os níveis séricos de Bb
determinados por Kramer. Se houver hemólise, ela pode ser acompanhada por outros sinais, como pele e mucosa
pálidas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado ( Hidropisia fetal) etc. Outro sintoma

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Freqüentemente associada à hemólise está a hipoglicemia, como resultado da hiperplasia pancreática. Procure a
presença de cefalohematomas e outras hemorragias internas como causa da hiperbilirrubinemia. A presença de
petéquias e púrpura sugere a possibilidade de infecção intrauterina.

3.4 Laboratório

Existem testes básicos que ajudarão a fazer o diagnóstico fisiopatológico:

• Bilirrubina total e direta.
• Reação de Coombs direta e indireta.
• Hematócrito e hemoglobina: para avaliar a presença de anemia associada.
• Contagem de reticulócitos.

A confirmação do diagnóstico é feita por meio do “teste de Coombs direto e indireto”. O teste de Coombs indireto
identifica a presença de anticorpos IgG circulantes na mãe, com a reação indireta da antiglobulina na mãe, enquanto a
presença de anticorpos maternos circulantes no sangue fetal será identificada com uma reação direta positiva à
antiglobulina em o recém-nascido com o teste de Coombs direto.

3.5 Tratamento ( 5,19,20,21)

As alternativas para o tratamento da hiperbilirrubinemia são as seguintes:

• Fototerapia.
• Exchange transfusão.
• Terapia medicamentosa.

3.5.1 Fototerapia

É a terapia de escolha e a mais difundida para o tratamento da icterícia neonatal. Sua administração reduziu muito o
uso de exsanguineotransfusão e nenhum efeito adverso foi demonstrado na evolução a longo prazo das crianças
tratadas. Os comprimentos de onda de 425 e 475 nm iluminam a pele, uma infusão de fótons de energia é absorvida
pelo Bb presente nos capilares superficiais e no espaço intersticial, sofrendo reações de isomerização estrutural
fotoquímica diferentes do isômero natal (mais polar), convertendo-o em fotoisômeros solúveis em água ( lumirrubina e
fotobilirrubina) que podem ser excretadas do fígado na bile sem sofrer conjugação ou requerer transporte especial para
sua excreção. A eliminação urinária e gastrointestinal são importantes na redução da carga de Bb.

1. Fotoxidação: É a fotoativação da bilirrubina livre por meio da absorção da energia luminosa pela pele, produzindo
compostos incolores e solúveis em água, mais fáceis de excretar. No entanto, o processo é lento e pequeno.

dois. Isomerização configuracional: por meio da qual as ligações da bilirrubina nativa, que é 4Z 15Z IX (por ser
proveniente da protoporfirina IX), perdem as ligações duplas que unem os anéis externos aos anéis do meio,
dando uma rotação de 180 graus do anel externo e reconversão da dupla ligação, transformando a molécula em
4Z 15E, mais fácil de excretar e rapidamente reversível. No entanto, é muito lento e não muito eficaz ( vinte).

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3- Isomerização estrutural: É a reação mais eficiente para a excreção da bilirrubina que, embora lenta, é facilmente
excretada. Consiste no arranjo de moléculas de bilirrubina, unindo um anel de pirrol com outro anel de pirrol
adjacente por meio de um grupo vinil, convertendo-se de uma estrutura de 4 membros em uma estrutura de 6
membros: lumirrubina, que é facilmente excretada e sua reação é irreversível 4,12). A fototerapia intensiva
consegue reduzir os níveis de bilirrubina a uma taxa de 1 a 2 mg / dL a cada 4 a 6 horas.

Espectro de luz:
• Tubos fluorescentes (caixa de luz): Luz branca ou natural (fototerapia simples) e / ou azul especial (fototerapia
intensiva).
• Combinado: Luz fluorescente ou lâmpada halógena mais colchão de fibra ótica sob o RN.

• Sistemas de lâmpadas halógenas de tungstênio: Tão eficaz quanto a fototerapia convencional (RNPT), mas
menos eficaz (RNT).
• Lâmpadas Hologenous: Compacta, mas gera uma quantidade significativa de calor.
• Lâmpadas de luz de gálio: Mais eficaz, na experimentação, a alta irradiação do azul ao espectro verde sem
gerar calor excessivo.
• Cobertores de fibra óptica: Ele fornece luz por meio de um cabo dentro de uma almofada de plástico contendo
fibras ópticas. Os detritos da almofada são resfriados e podem ser colocados diretamente sob o RN para
aumentar a área de superfície exposta da pele. Baixo poder espectral, por isso é utilizado com lâmpadas de teto
para fototerapia dupla.

Modo de administração:
• A administração contínua e intermitente demonstraram ter a mesma eficácia terapêutica.

• Atualmente existe a fototerapia com fibra óptica, que é uma nova forma de fototerapia no manejo da
hiperbilirrubinemia neonatal. É provavelmente uma alternativa segura à fototerapia convencional em
recém-nascidos a termo com icterícia fisiológica.

Fatores que influenciam a eficácia da fototerapia:

• Espectro de energia ou irradiação: 30 -50μW / cm2 / nm.
• Espectro de luz: Combinação ideal de tubos azuis e brancos (mínimo 3 tubos).
• Área de exposição RN: Aumente a área de superfície (RN somente com fraldas).
• Os níveis séricos de Bb diminuem mais rapidamente sem mudar de posição, mantendo o decúbito supino, em
comparação com os bebês que foram virados para a supinação prona a cada 2 a 3 horas.

• Distância do RN: Lâmpada 30 cm acima do RN.

• Período de exposição: Normalmente não inferior a 18-24h, não precisa ser contínuo (se em casos graves).

Aposentadoria:

• Espere uma diminuição mínima de 0,5-1mg / dL / h durante as primeiras 4–8h. Diminuições mais lentas
ocorrem na icterícia devido à hemólise e quando o Bb é conjugado. A redução esperada com fototerapia
normal é de 10% a 20% do valor inicial nas primeiras 24 horas. e com fototerapia intensiva 30% a 40%.

• Interromper fototerapia com valor de Bb abaixo da indicação para idade e rebote <1mg / dL / dia.

Complicações:

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• Aumento da perda de fezes esverdeadas. Rash em couro.

•
• Icterícia clínica mascarada por luz.
• Superaquecimento ou resfriamento.
• Aumento das perdas insensíveis: ingestão extra de líquidos (soluções de glicose sem efeito); o excesso de
fluidos não afeta os níveis de Bb, exceto para a desidratação. Boa hidratação mantém a diurese (eliminação
de produtos fotográficos)

• Síndrome RN bronzeada: apenas tipo colestático. Possíveis

• danos aos olhos.

3.5.2 Exchange transfusão ( 17)

Procedimento que vem sendo substituído pelo uso adequado de fototerapia e acompanhamento clínico cuidadoso do
RN.

Mecanismo de ação:
• Baseia-se na retirada mecânica do sangue do RN pelo sangue de um doador.

Principais efeitos:
• Remova os anticorpos.
• Anemia correta em doenças hemolíticas (especialmente incompatibilidade de Rh).

• Subtraia a bilirrubina do compartimento intravascular.

Indicações:
• É especialmente reservado para o tratamento de Doenças Hemolíticas Graves, quando a administração
intensiva de fototerapia não foi eficaz na prevenção da bilirrubina sérica de atingir valores que atualmente são
considerados risco de encefalopatia por bilirrubina.

• Em RNs gravemente afetados por doença hemolítica, os critérios clínicos devem prevalecer sobre os dados
laboratoriais para decidir se a criança necessita ou não de exsanguíneo transfusão.
imediato ao nascer para estar compensado
hemodinamicamente.
• A exsanguíneo transfusão será realizada se você atender aos seguintes critérios:
ou Bilirrubina indireta no sangue do cordão superior a 5 mg / dL. Hemoglobina no
ou sangue do cordão inferior a 10 g / dL. Aumento pós-natal da bilirrubina maior
ou que 1mg / dL / hora. Valores de bilirrubina maiores que 20 mg / dL.
ou

ou Se a fototerapia falhar em reduzir o nível de bilirrubina de pico. você deveria usar:

• eu sei

ou Células compactadas, 3 vezes o volume por quilo de peso. Cateter de

ou veia umbilical.
ou Alíquotas de retirada / infusão de 5 mL / kg / min.
ou Isso deve ser feito em no mínimo 60 a 90 minutos. Reposição de
ou cálcio e controle da freqüência cardíaca.
ou Controles de hemoglobina, hematócrito e bilirrubina, antes e após o procedimento.

Complicações:
• Embolia.
• Ruptura do baço e / ou fígado.

onze

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• Hipercalemia, hipocalcemia, hiper ou hipoglicemia.

• Acidose metabólica.
• Infecção.
• Reação transfusional

3.5.3 Terapia Farmacológica

Mesoporfirina: Inibe o catabolismo do heme e, portanto, a produção de bilirrubina, diminuindo assim seus níveis
plasmáticos. É essencialmente inócuo, pois pode, por um lado, moderar as taxas de aumento da bilirrubina e, por outro,
reduzir significativamente a necessidade de fototerapia em prematuros. Além disso, quando administrado no momento
adequado após o nascimento, pode: suplantar totalmente a necessidade de fototerapia em RNs ictéricos a termo e
próximos a termo e, conseqüentemente, reduzir seu tempo de internação.

Fenobarbital : é um indutor enzimático, que estimula as etapas de captação, conjugação e excreção da bilirrubina. Por
estar associado a: potencial desenvolvimento de vício, sedação excessiva e efeitos metabólicos adversos, sua
aplicação tem sido limitada a recém-nascidos com deficiência de G-6-PD. Também pode ser útil Crigler-Najjar tipo II do
tipo I. A administração à mãe durante a gravidez no último trimestre foi associada à diminuição dos níveis séricos de
bilirrubina no RN e ao risco de Kernicterus.

Administração oral de substâncias não absorvíveis: Estas, por capturarem a bilirrubina na luz intestinal, reduzem toda a
absorção e, assim, os níveis séricos de bilirrubina podem ser diminuídos. Devem ser administrados nas primeiras 24
horas de vida. Exemplos deles são: Agar, Carbon, Cholestyramine.

Toxicidade de bilirrubina

Embora não seja conhecido o mecanismo interno pelo qual a bilirrubina é tóxica para o corpo humano, sabe-se que é
tóxica tanto in vivo quanto in vitro e que sua toxicidade não se reduz apenas ao Sistema Nervoso Central (SNC).
Existem duas fases na neurotoxicidade da bilirrubina, uma precoce e uma aguda, que é reversível se o pigmento for
removido, e uma lenta e uma tardia, cujos efeitos são irreversíveis. Os sinais clínicos de toxicidade aguda: são apatia,
sonolência ou insônia, juntamente com a alteração dos potenciais evocados auditivos, mas que posteriormente se
revertem, uma vez que os valores da bilirrubina caem.

1. Kernicterus

É denominado “Kernicterus” pela coloração amarela dos gânglios da base produzida pela impregnação com bilirrubina,
descrita em autópsias de recém-nascidos que morreram com icterícia grave. É a complicação mais séria da icterícia
neonatal. Embora relativamente infrequente, sua incidência aumentou com as novas políticas de saúde para alta
prematura, o que acarreta maior risco de complicações devido à icterícia precoce não detectada, visto que um
percentual significativo de crianças não ictéricas no momento da alta, após a alta, podem apresentá-lo em níveis que
justificariam considerar o tratamento ou mesmo iniciá-lo; e que, em última análise, não é feito porque os pais não
cumprem os controles programados.

1.1 Manifestações clínicas

O kernicterus pode ser assintomático em bebês prematuros. Na forma clássica de apresentação, três fases são
reconhecidas:

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• Primeira fase: Caracterizada por início com vômitos, letargia, hipotonia, recusa de alimentos, sucção fraca e
choro agudo.
• Segunda fase: É caracterizada por irritabilidade, hipertonia e opistótono.
• Terceira fase: Observada em sobreviventes das duas anteriores e caracterizada pela tríade de hipertonia,
atetose ou outros movimentos extrapiramidais e retardo psicomotor.

As sequelas podem permanecer remotas, sendo as mais frequentes surdez, distúrbios motores e problemas de
comportamento.

1.2 Fatores de risco

Várias são as situações que alteram a barreira hematoencefálica e facilitam a entrada da bilirrubina no SNC,
aumentando significativamente o risco de Kernicterus, tais como:
• Baixo peso ao nascer (PBN).
• Hipoglicemia.
• Asfixia perinatal.
• Acidose metabólica.
• Infecções.
• Hemólise.
• Hipotermia - Frio.
• Hipoalbuminemia.
• Medicamentos que competem pela ligação à albumina.
• Desconforto respiratório.

Deve-se notar que os níveis de bilirrubina tóxica para o SNC não são exatamente conhecidos. Valores de 20 mg / dL ou
mais sempre foram aceitos para RNs a termo e saudáveis. Mas revisões recentes sugeriram que 25 mg / dL e até mais
alguns pontos seriam prejudiciais neste grupo de pacientes. Esses valores podem ser substancialmente menores em
recém-nascidos prematuros e / ou doentes.

NOTA: Os autores Dra. Mèndez e Dra. Herrera declaram não ter mantido relações financeiras relevantes para este artigo. Este artigo
não contém uma discussão sobre o uso de pesquisa não aprovada de qualquer produto comercial.

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