ART 1 Exercicios de Alta e Baixa Intensidade Me Uti PORTUGUES

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NIH Public Access

Manuscrito do Autor
J Intensive Care Med. Manuscrito do autor; disponível no PMC em 20 de fevereiro de 2013.
Publicado na forma final editada como:
Manuscrito do Autor do NIH-PA
J Intensive Care Med. Julho de 2010; 25 (4): 233–239. doi: 10.1177 / 0885066610366933.
O Impacto de uma Unidade de Terapia Intensiva Médica de “Baixa Intensidade” Versus de
“Alta Intensidade” nos Resultados de Pacientes em Veteranos em estado crítico
Jonathan P. Singer, MD, MS1, Jeffrey Kohlwes, MD2, Stephen Bent, MD, MPH2, Leslie
Zimmerman, MD3, e Mark D. Eisner, MD, MPH1
1 Divisão de Medicina Pulmonar / Cuidados Intensivos, UC San Francisco, CA, EUA
2 Departamento de Medicina, San Francisco VA Medical Center, CA, EUA
3 Divisão de Medicina Pulmonar / Cuidados Intensivos, San Francisco VA Medical Center, CA, EUA
Resumo
Objetivo-Para determinar se um formato de unidade de terapia intensiva médica (MICU) de baixa intensidade versus
alta intensidade em um ambiente de hospital Veterans Affairs (VA) melhora os resultados do paciente, conforme
medido pela duração da ventilação mecânica (VM), dias sem ventilador (VFDs) e mortalidade hospitalar.
Projeto-Estudo de coorte retrospectivo.
Configuração-Unidade de terapia intensiva médica no San Francisco Veterans Affairs Medical Center
(SFVAMC).
Pacientes-Em 1º de julho de 2004, o SFVAMC fez a transição de um MICU de baixa intensidade para um MICU
de alta intensidade. Todos os pacientes internados no MICU que necessitaram de VM por 18 meses antes (n =
96) e 18 meses após (n = 131) a transição foram incluídos na análise.
Medidas-Definimos prospectivamente o desfecho primário como a diferença na duração mediana da

VM entre os grupos. Os desfechos secundários incluíram VFDs e mortalidade hospitalar. Variáveis
contínuas foram comparadas usando o teste de soma de postos de Wilcoxon; variáveis dicotômicas
foram comparadas pelo teste exato de Fisher.
Resultados principais-Os grupos MICU de baixa e alta intensidade eram semelhantes em idade, sexo, peso e
diagnóstico de admissão (P > .27 em todos os casos). As pontuações da Fisiologia Aguda e Avaliação Crônica de
Saúde II (APACHE II) foram de 22,0 na era de baixa intensidade e 20,0 na era de alta intensidade (P = 0,048). A
duração média da VM foi significativamente menor no formato MICU de alta intensidade em comparação com o
formato MICU de baixa intensidade (102 vs 61 horas,P para teste de log-rank = 0,0052). Depois de controlar as
covariáveis, havia 4,2 mais VFDs na era de alta intensidade (IC 95% 1,9 a 6,6 dias). A era de alta intensidade foi
associada a uma redução na taxa de mortalidade hospitalar (27% vs 40%) e um odds ratio ajustado de 0,34 (IC
95% 0,15 a 0,74).
Conclusões-Para veteranos em estado crítico admitidos em uma MICU que requer VM, uma estrutura de UTI
de alta intensidade está associada a resultados ventilatórios mecânicos mais favoráveis e menor
mortalidade.
Autor correspondente: Jonathan Singer, Box 0111, 505 Parnassus Avenue M1097, University of California, San Francisco, CA 94143,
USA, jon.singer@ucsf.edu.
Reimpressões e permissão: sagepub.com/journalsPermissions.nav
Declaração de conflito de interesses

O (s) autor (es) declararam não haver conflito de interesses quanto à autoria e / ou publicação deste artigo.
Singer et al. Página 2
Palavras-chave
unidade de terapia intensiva fechada; unidade de terapia intensiva aberta; ventilação mecânica; dias sem ventilação;
resultados; alta intensidade; Baixa intensidade
Introdução
Quase 1,5 milhão de pessoas nos Estados Unidos requerem admissão em uma unidade de terapia intensiva
(UTI) com ventilação mecânica (VM) a cada ano.1 Avanços no manejo de pacientes criticamente enfermos e VM
melhoraram a morbidade, a mortalidade e a qualidade do atendimento na UTI. No entanto, esses avanços são
caros, exigem mão-de-obra intensiva e requerem pessoal altamente especializado. Os serviços de cuidados
intensivos podem representar mais de um terço do orçamento de um hospital e cerca de 0,5% a 1% do produto
interno bruto dos Estados Unidos.2-4
Nos Estados Unidos, há uma grande variação na estrutura organizacional da UTI. Vários modelos conceituais
têm sido propostos para explicar as estruturas organizacionais das UTIs. O modelo mais comum apresenta um
modelo “aberto” versus “fechado” de atendimento em UTI. No modelo “aberto”, os pacientes são admitidos e
gerenciados por um serviço clínico primário. Especialistas em cuidados intensivos podem estar presentes para
fornecer consultoria. No modelo “fechado”, os pacientes que requerem cuidados em nível de UTI são
transferidos para uma equipe dedicada de cuidados intensivos.5
Outro modelo de estrutura de UTI descreve equipes de “alta intensidade” versus “baixa
intensidade”. No modelo de “alta intensidade”, a UTI é uma UTI “fechada” ou é uma UTI “aberta”
com consulta obrigatória de intensivista que está presente na UTI durante todo o dia. No modelo
de “baixa” intensidade, a UTI é “aberta” com uma consulta intensivista eletiva (ou seja, não
obrigatória) ou não há nenhum intensivista disponível.6
Estudos anteriores demonstraram melhores resultados clínicos em estruturas fechadas de UTI em comparação
com estruturas abertas; melhorias semelhantes foram encontradas com estruturas de alta intensidade em
comparação com estruturas de baixa intensidade.7-16 As possíveis razões para esses achados incluem maior
experiência do médico no tratamento de pacientes críticos, presença mais consistente do médico na UTI e
resposta mais rápida aos problemas clínicos agudos.17
Apesar de um crescente corpo de literatura apoiar modelos de alta intensidade de cuidados em UTI em uma
variedade de populações de pacientes, até o momento, esses estudos examinaram instituições acadêmicas com
base em universidades ou hospitais comunitários. Em 1o de julho de 2004, a unidade de terapia intensiva
médica (MICU) do San Francisco Veterans Administration Hospital fez a transição de um modelo de equipe de
baixa intensidade para um modelo de equipe de alta intensidade, proporcionando a oportunidade de comparar
2 eras de cuidados clínicos em UTI. Aproveitamos esta oportunidade para projetar um ensaio retrospectivo não
randomizado para avaliar se uma estrutura organizacional de UTI de alta intensidade melhora os resultados em
veteranos em estado crítico que necessitam de VM. O objetivo do nosso estudo foi examinar a transição de uma
UTI no Veterans Administration Health Care System (VA) de um modelo de equipe de baixa intensidade para um
modelo de equipe de alta intensidade e determinar seus efeitos na população de pacientes atendida. O VA é
uma grande organização de manutenção da saúde patrocinada pelo governo dos Estados Unidos que forneceu
cuidados médicos a cerca de 5,5 milhões de veteranos em 2008.18 Até onde sabemos, nenhum estudo anterior
avaliou os efeitos da mudança das estruturas de equipe de médicos da UTI no sistema VA.
A medicina intensiva mudou de maneira importante desde a publicação da maioria dos estudos sobre a
estrutura da UTI. Nosso estudo forneceu a oportunidade de reavaliar os efeitos da transição de uma estrutura
de UTI de baixa intensidade para alta intensidade em uma era em que vários avanços importantes em cuidados
intensivos foram estabelecidos, como baixo volume corrente para a síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) , interrupção diária de sedativos, espontânea diária

testes de respiração, terapia precoce direcionada por metas para sepse, terapia intensiva com insulina e
hipotermia induzida para parada cardíaca.19-24 Isso é especialmente importante porque um estudo recente
descobriu que o manejo do médico intensivista foi associado a resultados piores, e não superiores, aos
pacientes.25
Materiais e métodos
Configuração
O Centro Médico de Administração de Veteranos de São Francisco (SFVAMC) opera um hospital

universitário de 124 leitos localizado em São Francisco, Califórnia, afiliado à Universidade da Califórnia,
São Francisco. O hospital opera uma UTI de 18 leitos compartilhada entre uma MICU, uma UTI cirúrgica
(SICU) e uma unidade coronariana (UCC). A divisão dos leitos é flexível e reflete as necessidades do censo
diário de pacientes. O hospital serve como centro de referência para uma área de 8 condados no norte
da Califórnia.
Período de estudos
Em 1o de julho de 2004, a MICU e a CCU mudaram de um formato de baixa intensidade para uma estrutura
organizacional de alta intensidade, enquanto a SICU manteve um formato organizacional de baixa intensidade.
Dois períodos de 18 meses foram avaliados para o presente estudo - a “Era da UTI de Baixa Intensidade” e a “Era
da UTI de Alta Intensidade”. O período de estudo do formato de baixa intensidade durou de 1º de janeiro de
2003 até 31 de junho de 2004. Foi permitido um período de ajuste de 6 meses; o período de estudo do formato
de alta intensidade durou de 1º de janeiro de 2005 até 31 de junho de 2006.
Era UTI de baixa intensidade
No sistema antigo, os pacientes eram admitidos no MICU ou CCU por residentes do serviço médico após discutir o caso com o assistente ou companheiro de cuidados pulmonares e intensivos. O
serviço médico era composto por 6 equipes de 1 residente médico sênior (ano de pós-graduação [PGY] 2 ou 3), 1 estagiário médico e um estudante de medicina do quarto ano servindo como
subinterno. Após a transferência para a UTI, a responsabilidade primária pelo gerenciamento do paciente, incluindo todos os pedidos de redação, permaneceu com a equipe da casa médica, mas o
atendimento do registro tornou-se o atendimento da MICU ou CCU (American Board of Internal Medicine, especialistas em cuidados intensivos e pulmonares certificados ou cardiologistas,
respectivamente). Subinternos não tinham permissão para lidar com pacientes de UTI; se um de seus pacientes hospitalizados adoecer e precisar ser transferido para a UTI, o interno da mesma
equipe médica assumiu o cuidado do paciente. Cada equipe de medicina se reuniu individualmente com o intensivista atendente e um colega de treinamento em medicina pulmonar / intensiva ou
cardiologia (dependendo da atribuição da MICU ou CCU) todas as manhãs. Notavelmente, o participante e bolsista do MICU também serviu como serviço de consulta pulmonar; o atendimento de
cardiologia também serviu de serviço de consulta de cardiologia. O atendente e os bolsistas não permaneceram na UTI durante todo o dia, mas ficaram à disposição via pager para esclarecimento
de dúvidas ou emergências. Devido às responsabilidades do serviço pulmonar, o atendente e bolsista pulmonar / de cuidados intensivos gastava cerca de 30% a 40% da jornada de trabalho
atendendo a questões de cuidados críticos e 60% a 70% da jornada de trabalho atendendo às responsabilidades de medicina pulmonar. Cada equipe de medicina se reuniu individualmente com o
intensivista atendente e um colega de treinamento em medicina pulmonar / intensiva ou cardiologia (dependendo da atribuição da MICU ou CCU) todas as manhãs. Notavelmente, o participante e
bolsista do MICU também serviu como serviço de consulta pulmonar; o atendimento de cardiologia também serviu de serviço de consulta de cardiologia. O atendente e os bolsistas não
permaneceram na UTI durante todo o dia, mas ficaram à disposição via pager para esclarecimento de dúvidas ou emergências. Devido às responsabilidades do serviço pulmonar, o atendente e
bolsista pulmonar / de cuidados intensivos gastava cerca de 30% a 40% da jornada de trabalho atendendo a questões de cuidados críticos e 60% a 70% da jornada de trabalho atendendo às
responsabilidades de medicina pulmonar. Cada equipe de medicina se reuniu individualmente com o intensivista atendente e um colega de treinamento em medicina pulmonar / intensiva ou
cardiologia (dependendo da atribuição da MICU ou CCU) todas as manhãs. Notavelmente, o participante e bolsista do MICU também serviu como serviço de consulta pulmonar; o atendimento de
cardiologia também serviu de serviço de consulta de cardiologia. O atendente e os bolsistas não permaneceram na UTI durante todo o dia, mas ficaram à disposição via pager para esclarecimento
de dúvidas ou emergências. Devido às responsabilidades do serviço pulmonar, o atendente e bolsista pulmonar / de cuidados intensivos gastava cerca de 30% a 40% da jornada de trabalho
atendendo a questões de cuidados críticos e 60% a 70% da jornada de trabalho atendendo às responsabilidades de medicina pulmonar.
A cobertura pernoite em UTI era feita pela equipe médica de plantão, que também era responsável pela
cobertura cruzada de todos os pacientes internados no serviço de medicina, bem como das internações
hospitalares no serviço médico. A equipe de plantão recebeu a desconexão formal face a face dos
pacientes da UTI da equipe primária cobrindo cada paciente. Na alta da UTI, o pessoal da casa manteve-
se constante, mas o médico da enfermaria assumiu a responsabilidade de registro do atendimento.

Protocolos baseados em evidências para pneumonia associada ao ventilador, ventilação com baixo volume
corrente para a SDRA, terapia precoce direcionada por objetivo para sepse, interrupção diária da sedação, testes
diários de respiração espontânea, controle glicêmico estrito, hipotermia terapêutica para parada cardíaca,
trombose venosa profunda profilaxia e profilaxia de úlcera gastrointestinal estavam em vigor antes do início do
estudo.
Era UTI de alta intensidade
Em 1º de julho de 2004, o MICU foi reorganizado em uma estrutura de alta intensidade. Nesse novo sistema, os
pacientes eram admitidos na MICU ou CCU após a triagem por um membro sênior da equipe de cuidados
intensivos (residente de medicina sênior ou bolsista de cuidados pulmonares / intensivos). O atendimento do
registro na UTI continuou sendo do intensivista, mas todos os privilégios da redação do pedido pertenciam à
equipe de terapia intensiva. Os membros do serviço médico da enfermaria não gerenciavam mais os pacientes
ativamente. A equipe era composta por um conselho intensivista certificado em terapia intensiva, um bolsista em
medicina pulmonar e de terapia intensiva, 3 residentes de medicina sênior (PGY 3), um residente de anestesia
(PGY3) e 1 interno cirúrgico (PGY 1). O intensivista e bolsista dedicou toda a sua jornada de trabalho à cobertura
de cuidados intensivos. A cobertura noturna foi fornecida por um dos residentes de medicina ou anestesia sênior
da equipe de cuidados intensivos. Rondas diárias de manhã e à tarde lideradas pelo intensivista foram realizadas
em todos os pacientes MICU. Rodadas conjuntas foram realizadas com a equipe dedicada da UTI, cardiologista e
bolsista em todos os pacientes da UCO todas as manhãs.
Um atendimento de cuidados intensivos em "meio período" adicional foi adicionado ao sistema de UTI de alta intensidade
devido ao aumento do número de pacientes e responsabilidades de trabalho relacionadas a um MICU de alta intensidade
com pessoal e à introdução de consultas de cuidados intensivos obrigatórias para pacientes de UTIs presentes no UTI por
mais de 72 horas. Os anestesiologistas certificados em cuidados intensivos foram adicionados ao grupo de atendimento
para fornecer conhecimentos adicionais em questões de cuidados críticos pós-operatórios. Os atendentes “meio período”
estiveram presentes nos turnos matutino e vespertino, dedicando cerca de 50% da jornada de trabalho aos cuidados
intensivos. Este tempo foi dividido igualmente entre o MICU e o SICU, adicionando aproximadamente 25% equivalente em
tempo integral (FTE) ao MICU.
Os protocolos baseados em evidências, conforme listados acima, não foram alterados no período de alta intensidade do
estudo.
Inscrição de Paciente
Pacientes consecutivos admitidos na MICU ou CCU necessitando de intubação endotraqueal e VM foram

incluídos no estudo. Os pacientes foram identificados por meio da revisão de um banco de dados criado
por fisioterapeutas e mantido pelo diretor da UTI que registrava a data e hora de todas as intubações e
extubações.
Foram excluídas as admissões repetidas na UTI, definidas como alta e readmissão na UTI
na mesma internação. Os pacientes já intubados no início de qualquer período do estudo
foram excluídos da análise; os pacientes intubados antes do término dos períodos do
estudo foram incluídos e acompanhados durante toda a internação.
Coleção de dados
As informações foram coletadas retrospectivamente usando o registro de saúde eletrônico dos Sistemas de
Informação e Tecnologia da Saúde dos Veteranos (VistA) por meio da interface gráfica do usuário conhecida
como Sistema de Registro do Paciente Computadorizado (CPRS).
Características demográficas básicas foram coletadas, incluindo idade, sexo e peso. Os

diagnósticos de admissão foram determinados a partir da revisão das notas de admissão. O clínico

a indicação de intubação endotraqueal e VM foi verificada a partir da revisão da nota do procedimento

de intubação e da nota de progresso diário imediatamente após a intubação. A gravidade da doença foi
medida pelo sistema Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).26 Os escores foram
calculados a partir dos piores valores obtidos nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. Se a
gasometria arterial não fosse obtida nas primeiras 24 horas após a admissão, era considerada normal.
Amostras de gasometria arterial não estavam disponíveis em 3 pacientes - 1 na era de baixa intensidade
e 2 na era de alta intensidade.
Avaliação de Resultado
O desfecho primário foi definido como a duração da VM. A duração da VM foi definida como o tempo
entre a intubação e o tempo inicial de extubação quando o paciente apresentava um período de duração
≥24 horas consecutivas sem retorno à VM. Os desfechos secundários incluíram outros desfechos de VM
(28 dias sem ventilação mecânica [VFDs]), óbito (UTI e hospital) e tempo de internação (UTI e hospital).
Dias sem ventilação foram definidos como o número total de dias que os pacientes permaneceram vivos
e sem VM por um período de ≥24 horas consecutivas durante os primeiros 28 dias após o início da VM.27
Se os pacientes retornassem à VM após um período de extubação, os dias subsequentes não eram
contados como VFDs.27 Se os pacientes morreram, eles não foram creditados com VFDs. Recentemente,
os VFDs foram adaptados como o resultado primário do estudo para a Rede ARDS da Rede de Ensaios
Clínicos do National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), uma vez que incorpora a duração da VM e a
sobrevida.27 O dia sem ventilação tem a vantagem de apresentar melhora se uma intervenção reduzir a
duração da VM isolada ou em combinação com redução da mortalidade.27
De acordo com os protocolos da UTI, os pacientes em ambos os períodos do estudo foram submetidos a
avaliação diária para interrupção das infusões de sedativos e testes diários de respiração espontânea para
determinar a prontidão para extubação.21,22
Métodos estatísticos
A análise estatística foi realizada usando SAS 9.1 (Cary, North Carolina). A análise bivariada foi realizada
usando o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas, ot teste para variáveis contínuas
normalmente distribuídas e o teste de Wilcoxon para variáveis contínuas não normais.
As curvas de Kaplan-Meier foram utilizadas para comparar a duração da VM nas fases de UTI de baixa
intensidade e alta intensidade. Os pacientes foram censurados por morte (n = 74) ou transferência para uma
instalação de ventilação de longo prazo (n = 2). O teste de log-rank foi usado para comparar as eras de UTI de
baixa e alta intensidade. A análise de riscos proporcionais de Cox foi então usada para examinar o impacto da
estrutura da UTI de baixa intensidade versus alta intensidade após o controle de variáveis que podem
influenciar o prognóstico em pacientes ventilados mecanicamente: idade, sexo, pontuação APACHE II, peso e
Não Reanimar ( DNR) status.26,28,29 Usamos uma abordagem análoga para analisar o tempo de permanência no
hospital e na UTI. A análise de regressão logística foi usada para avaliar o impacto da estrutura da UTI na
mortalidade por meio de uma abordagem semelhante.
O desenho do estudo foi aprovado pelos Comitês de Revisão Institucional do SFVAMC e da

University of California, San Francisco.
Resultados
Características do paciente
Duzentos e vinte e sete pacientes preencheram os critérios de inclusão. Um total de 96 pacientes foram
matriculados na era da UTI de baixa intensidade e 131 pacientes foram matriculados na era da UTI de alta
intensidade. Não houve diferenças estatísticas nas características demográficas entre as 2 populações de
pacientes, incluindo idade, peso ou sexo (Tabela 1).

Pacientes nas eras de baixa intensidade versus alta intensidade tiveram pontuação mediana APACHE II
ligeiramente diferente de 22,0 versus 20,0 (P = 0,048; Tabela 1). Insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória
e sepse foram os diagnósticos de admissão mais comuns em ambos os grupos e não foram estatisticamente
diferentes.
Censo de pacientes e equipe intensivista -Na era de baixa intensidade, o tamanho médio da equipe
médica diária era de 6,8 pacientes com 0,9 pacientes MICU por equipe. O censo diário MICU geral foi de
5,6 pacientes. Na era de alta intensidade, a média diária do censo MICU foi de 6,0 pacientes. Na era de
baixa intensidade, os intensivistas participantes dedicaram aproximadamente 0,3 a 0,4 FTE ao MICU em
comparação com a era de alta intensidade, onde 1,25 FTEs foram fornecidos entre os atendimentos em
tempo integral e parcial.
Impacto da estrutura da UTI nos resultados de MV
As curvas de Kaplan-Meier para duração da VM mostram que a era de alta intensidade esteve associada
à redução da duração da VM (Figura 1). Houve uma duração mediana substancialmente mais curta de
VM na era da UTI de baixa intensidade em comparação com a era da UTI de alta intensidade (102 vs 61
horas,P para teste de log-rank = 0,0052). Depois de controlar por idade, sexo, pontuação APACHE II,
status de DNR e peso, o aumento da intensidade da equipe do MICU foi associado a uma média de 4,2
VFDs maiores (IC 95% 1,9 a 6,6 dias). A era da UTI de alta intensidade também foi relacionada à menor
duração da VM após o controle das covariáveis (HR 1,66; IC95% 1,18 a 2,32; Tabela 2).
Estrutura da UTI e resultados de mortalidade -A mortalidade hospitalar diminuiu na era da UTI de alta
intensidade (35 de 131 pacientes, ou 27%) em comparação com a era da UTI de baixa intensidade (38 de 96
pacientes, ou 40%). Com base nos escores APACHE II, a mortalidade real foi semelhante à mortalidade estimada
na era de baixa intensidade (40,0% vs 42,4%) II, enquanto a mortalidade real foi menor do que a mortalidade
estimada na era de alta intensidade (27% vs 35,5%). Em comparação com a era da UTI de baixa intensidade, a
era da UTI de alta intensidade foi associada a uma redução da mortalidade tanto na análise não ajustada (OR
0,58; IC 95% 0,33 a 1,01) quanto na ajustada (OR 0,34; IC 95% 0,15 a 0,74; Tabela 2). A mortalidade na unidade
de terapia intensiva diminuiu de forma semelhante na era da UTI de alta intensidade (Tabela 2).
Estrutura da UTI e tempo de internação -Não houve impacto claro da estrutura da UTI no tempo de internação. A
permanência no hospital foi semelhante nas eras de UTI de baixa e alta intensidade (mediana 23 vs 27 dias,
respectivamente;P valor para o teste de classificação de log = 0,62). O tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva também foi semelhante para as eras de UTI de baixa e alta intensidade (12 vs. 10 dias,P = 0,17). Na análise de
riscos proporcionais de Cox controlando para covariáveis, não houve associação estatística entre a estrutura da UTI e o
tempo de internação (P = 0,91 para hospital e P = 0,13 para tempo de internação na UTI).
Discussão
Descobrimos que a transição de um MICU de baixa intensidade para alta intensidade em um hospital
de AV foi associada a uma redução na duração da VM e mortalidade. Esses resultados clínicos
melhoraram sem qualquer mudança significativa no tempo de internação na UTI ou no hospital.
Esses achados são consistentes com estudos anteriores que compararam o efeito de UTIs de modelo fechado e
de alta intensidade com UTIs de modelo aberto e de baixa intensidade com equipe de UTIs em ambientes
comunitários e universitários.5-14 É importante ressaltar que nosso estudo atualiza esses achados, pois já se
passaram 10 anos desde que os efeitos da mudança organizacional em uma UTI médica foram estudados.
Carson et al publicaram pela primeira vez um estudo sobre os efeitos da mudança organizacional.5 Neste
estudo, a Universidade de Chicago MICU mudou de uma UTI aberta para fechada em 1994. O

os autores demonstraram melhores resultados, incluindo a razão entre mortalidade real e mortalidade
prevista no modelo fechado, mas não encontraram duração reduzida da VM ou reduções nas taxas de
mortalidade geral. Desde seu estudo, vários estudos demonstraram mortalidade reduzida em UTIs com
equipe de alta intensidade que atendem pacientes de UTI geral, bem como aqueles com trauma,
hemorragia intracraniana, correção de aneurisma de aorta abdominal e ressecção esofágica.6
Uma exceção notável à literatura sobre a estrutura da UTI e os resultados dos pacientes é o estudo recente que
relata uma associação entre o manejo do médico intensivista e o aumento da mortalidade em um banco de
dados nacional de internações em UTI.27 Como os autores observaram, o envolvimento seletivo de intensivistas
no cuidado de pacientes mais enfermos pode ter confundido seus resultados. Nosso estudo, que avaliou uma
mudança na estrutura da UTI, não foi afetado por esse viés de seleção. Diante disso, nossos achados sugerem
que os pacientes se beneficiam de uma estrutura de UTI de alta intensidade.
Desde o estudo Carson, houve vários avanços importantes em cuidados intensivos. Avanços significativos
incluem: terapia precoce direcionada por objetivo para sepse, hipotermia induzida após parada cardíaca,
controle mais estrito da glicose sérica, interrupção diária de infusões de sedativos e testes diários de
respiração espontânea em pacientes ventilados mecanicamente e, mais importante, a adoção generalizada de
proteção pulmonar estratégias para ARDS.19-24 Cada um desses estudos demonstrou melhores resultados em
pacientes gravemente enfermos, mas, na prática, requer um maior nível de envolvimento do médico no
atendimento ao paciente.
Em nosso estudo, embora não tenha havido ajustes nos protocolos baseados em evidências, as taxas de
adesão não foram registradas nas duas épocas. Suspeitamos que as taxas de adesão permaneceram estáveis
ou aumentaram com a presença de uma equipe de UTI dedicada em tempo integral, porque um dos objetivos
de uma estrutura organizacional de maior intensidade é a melhoria da capacidade de aderir às diretrizes de
melhores práticas, especialmente práticas que são tempo - e trabalho intensivo. Talvez, o mais importante,
nosso estudo confirme que mesmo na era dos protocolos e pacotes de cuidados intensivos, a equipe de UTI de
alta intensidade continua a estar associada a melhorias nas medidas de resultados principais, incluindo a
diminuição da duração da VM e da mortalidade.
Até onde sabemos, nenhum estudo até o momento avaliou o efeito da mudança organizacional em
uma população de pacientes com AV e na estrutura de um hospital. O VA atua como o maior provedor
individual de cuidados de saúde nos Estados Unidos e opera 126 UTIs em todo o país.18 Nossos
resultados indicam que a transição para uma UTI de alta intensidade pode encurtar a duração da VM e
salvar vidas no sistema VA, o que tem implicações importantes para a grande população que atende.
Em nosso estudo, durante a era de baixa intensidade, um médico pulmonar / de cuidados intensivos atendia
pacientes de UTI pela manhã e, em seguida, desempenhava as funções de consultor pulmonar internado,
especialista em medicina do sono e médico ambulatorial durante o resto do dia. Embora o cenário fosse um
hospital VA, essa prática é semelhante à experiência de muitos médicos pulmonares / intensivistas em hospitais
comunitários com pequenas UTIs. De fato, um relatório da pesquisa do Comitê de Recursos Humanos para
Sociedades de Tratamento Intensivo e Pulmonar (COMPACCS) mostrou que a maioria das UTIs nos Estados
Unidos seria definida como "aberta" ou "de baixa intensidade" e que os intensivistas atendem a maioria dos
pacientes em apenas 25 % de UTIs.
30,31
Essas descobertas têm implicações importantes para os profissionais de saúde e formuladores de políticas. Este estudo
apóia as descobertas anteriores em ambientes universitários e de hospitais comunitários de que um modelo fechado ou
de alta intensidade de estrutura de UTI melhora os resultados. Pronovost et al estimaram que apenas o pessoal de UTIs
com intensivistas em UTIs não-rurais poderia salvar 162.000 vidas anualmente.32
Da mesma forma, o Leapfrog Group, um consórcio de empresas Fortune 500, criou o sistema de saúde

especificações, incluindo um padrão de pessoal médico da UTI. O grupo estima que mais de 54.000 vidas
podem ser salvas anualmente com a aplicação do padrão de equipe de médicos da UTI.33 Como um sistema de
pagador único, o governo poderia efetuar mudanças significativas no cenário de cuidados intensivos nos
Estados Unidos, introduzindo um modelo de UTI de alta intensidade para todos os hospitais de VA. A transição
para um modelo de UTI de alta intensidade em 126 VA MICUs pode se traduzir em melhorias substanciais na
qualidade do atendimento de veteranos em estado crítico nos Estados Unidos e pode salvar vidas.
A força do nosso estudo, que foi conduzido no sistema VA, também é uma limitação, visto que existem
características do nosso MICU que são exclusivas dos hospitais VA. Mas, as semelhanças no padrão de pessoal na
“era de baixa intensidade” para UTI em hospitais comunitários menores podem permitir que nossos achados
sejam generalizáveis para práticas fora do sistema VA.
Outra limitação é que não é possível separar quais aspectos específicos de nosso sistema de alta intensidade,
como estrutura da equipe ou especialidade médica, foram responsáveis pelos benefícios clínicos observados.
Além disso, não está claro se os melhores resultados são o resultado da maior presença de um conselho
intensivista dedicado e certificado em cuidados intensivos ou, mais simplesmente, pelo aumento da presença
física de médicos na UTI, permitindo melhores tempos de resposta e avaliação mais próxima dos pacientes. A
adição de rondas à tarde permitiu avaliações formais mais frequentes dos pacientes. Também melhorou a
continuidade do atendimento, permitindo que o residente da UTI de plantão revisasse quaisquer questões
urgentes com toda a equipe da UTI.
Em última análise, esses dados indicam que um sistema de UTI de alta intensidade com médicos de alta
intensidade com especialistas em cuidados intensivos parece se traduzir em benefícios clínicos importantes
para os pacientes.
Conclusão
Desde a publicação do estudo de referência de Carson sobre a melhora nos resultados da UTI após a transição de uma
estrutura de UTI aberta para uma fechada, outros encontraram resultados semelhantes em uma variedade de
populações de pacientes e ambientes hospitalares. Demonstramos em uma população de pacientes VA e em um
ambiente de UTI que a transição de uma estrutura de equipe de médicos MICU de "baixa intensidade" para "alta
intensidade" reduz substancialmente a duração da VM, aumenta as VFDs e reduz a mortalidade hospitalar em pacientes
criticamente enfermos ventilados mecanicamente.
Agradecimentos
Financiamento
O (s) autor (es) não receberam apoio financeiro para a pesquisa e / ou autoria deste artigo.
Referências
1. MacIntyre, NR .; Branson, RD. Ventilação mecânica. 1. Filadélfia, PA: WB Saunders; 2001.
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Figura 1.
Estrutura da unidade de terapia intensiva (UTI) e duração da ventilação mecânica. Curva de Kaplan-Meier
mostrando a duração da ventilação mecânica nas eras de UTI de baixa intensidade versus alta
intensidade.P = 0,0052 para a diferença nas 2 eras da UTI pelo teste de log-rank.

tabela 1
Características dos participantes durante a era de baixa intensidade versus alta intensidadeuma
Era UTI de baixa intensidade (n = 96) Era UTI de alta intensidade (n =

Característica 131) Valor P para comparação
Anos de idade) 68 (13) 67 (12) . 60

Sexo (% masculino) 95 (99%) 129 (98%) . 75
DNR / DNI em algum momento durante a internação na 10 (10%) 24 (18%) . 09
UTI Peso (kg) 78 (22) 82 (26) . 27
Pontuação APACHE II 22 (7) 20 (7) . 048
Diagnóstico de admissão (tipo) . 96

Respiratório 35 (36%) 51 (39%)
Cardiovascular 31 (30%) 38 (29%)
Sepse 13 (14%) 19 (15%)
De outros 17 (18%) 23 (18%)
Abreviaturas: APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; UTI, unidade de terapia intensiva. DNR, não ressuscite; DNI, não
intubar.
uma
O formato é n (%) para variáveis categóricas ou média (DP) para variáveis contínuas.

mesa 2
Era UTI de baixa intensidade versus alta intensidade e resultados clínicos

Medida de risco relativouma (IC de 95%)
Variável Não ajustado Ajustado
Morte (razão de chances)
Todas as mortes 0,58 (0,33 a 1,01); P = 0,056 0,34 (0,15 a 0,74); P <0,007
Mortes na UTI 0,55 (0,29 a 1,00); P = 0,053 0,44 (0,20 a 0,95); P = 0,037
Duração da ventilação mecânica (relação de riscos) 1,60 (1,15 a 2,23); P = 0,006 1,66 (1,18 a 2,32); P = 0,004
Abreviaturas: APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; UTI, unidade de terapia intensiva.
uma
O óbito foi analisado por regressão logística; o odds ratio (OR) indica o risco de morte para a era de baixa intensidade versus era de alta intensidade.
A duração da ventilação mecânica foi analisada usando a análise de regressão de riscos proporcionais de Cox; a taxa de risco (HR) compara o tempo de
ventilação mecânica na era de baixa intensidade com a era de alta intensidade. Uma FC> 1 indica uma duração mais curta da ventilação mecânica (ou seja,
liberada do ventilador mais cedo). Análise ajustada controlada por idade, sexo, pontuação APACHE II, status de DNR e peso.

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Medidas-Definimos prospectivamente o desfecho primário como a diferença na duração mediana da

Declaração de conflito de interesses

resultados; alta intensidade; Baixa intensidade

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Era UTI de baixa intensidade (n = 96) Era UTI de alta intensidade (n =

Anos de idade) 68 (13) 67 (12) . 60

Diagnóstico de admissão (tipo) . 96

Cardiovascular 31 (30%) 38 (29%)

Sepse 13 (14%) 19 (15%)

De outros 17 (18%) 23 (18%)

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Era UTI de baixa intensidade versus alta intensidade e resultados clínicos

Medida de risco relativouma (IC de 95%)

Variável Não ajustado Ajustado

Morte (razão de chances)

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