Radioterapia: Grupo Patologia Mamária HCD

Grupo de Patologia Mamária
Considerações sobre
Radioterapia
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas
http://ruirodrigues.pt
© 2007. Image copyright: Bryan Christie Design

A Radioterapia no Cancro da Mama
 A radioterapia é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando
incluida no tratamento de mais de dois terços de todos os casos de cancro e
mais de metade dos casos tratados com intenção curativa.
 A primeira aplicação terapêutica de radiações no tratamento de um cancro

da mama foi efectuada em 29 de Janeiro de 1896, em Chicago.
 Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como

adjuvante da mastectomia radical.
Rui P Rodrigues
 A radiação pode ser usada para destruir as células neoplásicas residuais na
mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para reduzir o volume
de um tumor antes da cirurgia.
 A radiação também exerce a sua acção nas células normais, podendo

condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.
 A capacidade de administrar radiações ionizantes com precisão aumentou

dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma
redução marcada dos efeitos secundários.
Rui P Rodrigues
Rui P Rodrigues
2004 2005 2006 2007 2008 n
Totais (mama) 147 167 198 242 197 951
Todos os casos 535 571 699 802 684 3291
% 27,5% 29,2% 28,3% 30,2% 28,8% 28,9%
2004 2005 2006 2007 2008 n %
Curativos 131 141 178 214 148 812 85.4%
Paliativos 5 8 2 8 8 31 3,3%
Metástases 11 18 18 20 41 108 11.4%
Rui P Rodrigues
Metástases n %
Osso 55 69,6%
SNC 23 29,1%
Pulmão 1 1,3%
100%
2006+ 79 90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Curativos Paliativos Metástases
0%
2004 2005 2006 2007 2008
Rui P Rodrigues
Distribuição etária
Distribuição etária Média (anos) 57
Máx 91
min 26
258
230
214
n %
<20 0 0,0%
138 20-29 10 1,1%
30-39 73 7,7%
40-49 214 22,5%

73 50-59 258 27,1%
60-69 230 24,2%

26 70-79 138 14,5%
10
0 2 80-89 26 2,7%
90+ 2 0,2%
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
951
Rui P Rodrigues
A Radioterapia Adjuvante
 A radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora reduz em 60%+ o risco

de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a
mastectomia.
 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery
in early breast cancer. An overview of the randomized trials (N Engl J Med 1995;
333(22): 1444-1455)
 Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial

comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the
treatment of breast cancer. (N Engl J Med 1995;333:1456–61)
 Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early

breast cancer: an overview of the randomised trials. (Lancet 2000;355:1757–70)
 Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with reduced

breast cancer-specific survival in elderly women with breast cancer . (Am J Surg. 2006
Jun;191(6):749-55)
Rui P Rodrigues
Rui P Rodrigues
A Radioterapia Adjuvante
 A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após
mastectomia, reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a
sobrevivência (T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-3?); ruptura cápsula)
 Ragaz et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Breast Cancer
Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the British Columbia
Randomized Trial (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-126. )
 Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial . (Lancet
1999;353:1641–8)
 Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial (N Engl J Med 1997;337:949–55)
Rui P Rodrigues
Rui P Rodrigues
Rui P Rodrigues
A Radioterapia Paliativa
 Paliação local
 Hemorragia; ulceração
 Metastização óssea (dor)

 O alivio da dor ocorre com frequência.
 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.
 Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dor
 Metastização cerebral
 ~40% de respostas objectivas
Metástases n %
Osso 55 69,6%
SNC 23 29,1%
Pulmão 1 1,3%
2006+ 79
Rui P Rodrigues
Complicações da Radioterapia
 O risco de morte por patologia isquémica cardiaca pode ser aumentado

após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.
 Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de indução
de segundas neoplasias (sarcomas; +20 anos)
 A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de linfedema, que

poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio sentinela.
 A plexopatia braquial é rara.

 A necrose cutânea é rara.
 A fractura de costela é rara.
Rui P Rodrigues
Complicações da Radioterapia
 Os efeitos cosméticos relacionados com a retração dos tecidos irradiados
depende também de outros factores:
 Volume relativo mama / tumor (critérios p/cir.conservadora)
 Orientação e localização da(s) cicatriz(es) (única vs. múltipla)
 Complicações locais pós-operatórias (seroma; infecção)
Rui P Rodrigues
A Radioterapia e o Risco Cardiaco
 O risco de morte por doença cardiaca isquémica associada à radioterapia
no cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que
sugere que os avanços técnicos na administração dos tratamentos se
traduziram em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.
 Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado

com o lado irradiado:
 O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com 3000
doentes submetidas radioterapia após mastectomia entre 1982 e 1990, não
mostrou qualquer diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet
1999;354:1425–30)
 A incidência de enfarte de miocardio em 2128 mulheres tratadas com

radioterapia entre 1982 e 1988, após cirurgia conservadora, não difere com o
lado tratado (Vallis et al. J Clin Oncol 2002;20:1036–42)
Rui P Rodrigues
Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer
Sharon H. Giordano, Yong-Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James S.
Goodwin
Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-424

http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419
Dados do National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).
Mulheres diagnosticadas com cancro da mama entre 1973–1989 e submetidas a radioterapia adjuvante (n = 27.283)
Rui P Rodrigues
Evolução da Radioterapia
 A redução do risco tem a ver com alterações na tecnologia e técnicas

de radioterapia utilizadas com diferenças substanciais entre a década
de 70 e 80.
 Técnicas extintas (ou em vias de extinção):

 Radiação de ortovoltagem ou Cobalto-60
 Grandes doses por fracção
 Campos tangenciais profundos
 Campos directos anteriores com fotões
 Técnicas implementadas:
 Aceleradores lineares (hemicampos, MLC)
 Planeamento com TAC
 3DCRT / IMRT / IGRT / 4DCRT
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Passado
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Presente
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Processo de planeamento
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Imobilização: Dispositivos
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TAC de planeamento
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Simulação Virtual
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Dosimetria
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Dosimetria - II
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Verificação de tratamento
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Colimadores multilâminas e IMRT
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Conclusões
 Após excisão local completa é recomendável efectuar radioterapia, pois
esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e
um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida,
mesmo em casos seleccionados.
 Após mastectomia a radioterapia é recomendável nos casos de elevado

risco de recidiva loco-regional (T>5cm; +4N+; ruptura capsular).
 Mesmo no contexto de doença disseminada a radioterapia pode

contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à
metastização cerebral ou óssea.
 As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração

dos tratamentos permitiram reduzir a incidência de complicações.
Rui P Rodrigues

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 A primeira aplicação terapêutica de radiações no tratamento de um cancro

 Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como

 A radiação também exerce a sua acção nas células normais, podendo

 A capacidade de administrar radiações ionizantes com precisão aumentou

2004 2005 2006 2007 2008 n

Totais (mama) 147 167 198 242 197 951

Todos os casos 535 571 699 802 684 3291

% 27,5% 29,2% 28,3% 30,2% 28,8% 28,9%

2004 2005 2006 2007 2008 n %

Curativos 131 141 178 214 148 812 85.4%

Metástases 11 18 18 20 41 108 11.4%

138 20-29 10 1,1%

40-49 214 22,5%

60-69 230 24,2%

 A radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora reduz em 60%+ o risco

 Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial

 Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early

 Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with reduced

 Metastização óssea (dor)

 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.

 Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dor

 O risco de morte por patologia isquémica cardiaca pode ser aumentado

 A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de linfedema, que

 A plexopatia braquial é rara.

 Volume relativo mama / tumor (critérios p/cir.conservadora)

 Orientação e localização da(s) cicatriz(es) (única vs. múltipla)

 Complicações locais pós-operatórias (seroma; infecção)

 Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado

 A incidência de enfarte de miocardio em 2128 mulheres tratadas com

Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-424

 A redução do risco tem a ver com alterações na tecnologia e técnicas

 Técnicas extintas (ou em vias de extinção):

 Após mastectomia a radioterapia é recomendável nos casos de elevado

 Mesmo no contexto de doença disseminada a radioterapia pode

 As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração

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