Terapêutica Paliativa em Oncologia

Papel da Radioterapia

Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt
 Rt e s u m o

 Intenção terapêutica

 Em que locais e tipos de cancro é mais eficaz.

 Quando deve ser prescrita.

 Como deve ser administrada.

 Quais as suas complicações.

 Enquadramento da Radioterapia

 1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida.

 Cerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT.

 Os doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em:

(1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação.

 A maioria dos esforços vai para o tratamento curativo.

 Os tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.

 Radioterapia Curativa
 Implica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções
(1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas).

 Este fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos

e (2) um ganho em relação ao tumor.

 O prolongamento exagerado do tempo é contraproducente.
 Teoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor
controlo tumoral.
 MAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.
 Radioterapia Paliativa - 1

 Os objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de

sintomas incipientes.

 Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma.

 Pretende-se a remissão do sintoma, não do tumor.

 Podem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).

 Radioterapia Paliativa - 2
Pode ser administrada:
 de uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx):
 em tumores com progressão rápida
 se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo
 quando a esperança de vida é curta (< 3 meses)
 de um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx):
 na doença indolente
 em doentes com bom estado geral
 com esperança de vida superior a 3 meses
 em metástase solitárias com controlo do tumor primário
 em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos . ..
 RT Paliativa - Como administrar ?

 Técnica de tratamento simples e volume limitado.

 8Gy/ 1 fx: osso sem tensões; urgências; hemorragias;
doente pré-terminal; irradiação hemicorporal.
 20Gy/ 5 fx / 1 semana
 30Gy/ 10 fx / 2 semana: metástases vertebrais / SNC;
esperança de vida superior a 3 meses.
 40-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana: cancro avançado de recto ou C/P
 Eficácia da RT vs. Tipo de tumor
 A relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no
contexto da RT paliativa.
 A RT pode induzir uma redução de volume, suficiente para obter um
efeito marcado sobre os sintomas.
 Em volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente.
 Podem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações
visíveis do tumor.
 Outros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por
alguns dos efeitos da RT.
 Eficácia da RT vs. Localização

 Quase todas as localizações são possíveis de tratar.

 No contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC.

 Diversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa.

 Algumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).

 Principios Gerais do Tratamento Paliativo

 Estar em presença de doença para além da cura.

 Determinar que o tumor é a causa do sintoma.
 Definir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?)
 Estabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente.
 Começar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade.
 Evitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado.

Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382

 RT Paliativa - Quando prescrever ?

 NB: a RT é apenas uma das armas disponíveis

 Analgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes
suficientes (e portáteis).
 Na ausência de sintomas a RT paliativa não é,provavelmente, indicada.
 Deve evitar-se prescrever a RT como placebo.
 Avaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo.
 Podem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.
 Indicações Gerais da RT Paliativa

 Antiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao cancro de

pulmão; compressão de nervos; infiltração de tecidos moles.
 Hemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal.
 Tumores vegetantes ou ulcerados
 Desobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio
 Redução de outros sintomas: metástases cerebrais
 Emergências oncológicas: compressão medular; svcs
Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26
 Complicações da Radioterapia - 1

 Efeitos secundários agudos: ocorrem durante a RT;

são previsíveis e reversíveis.

 Complicações tardias: aparecem meses a anos após a RT;

frequentemente imprevisíveis e permanentes;

por vezes catastróficos.

 Complicações da Radioterapia - 2

 São sempre localizados à zona irradiada.

 A tolerância varia para diferentes tecidos.

 A associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos.

 Cirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local.

 Não há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.

 Complicações da Radioterapia - 3

 Mesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de

tolerância.
 Numa RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem
evidenciar-se só após o fim do tratamento.
 Há frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias.
 Efeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem
surgir meses a anos após a RT.
 RT Paliativa - Controvérsias

 Existe controvérsia quanto à dose e fraccionamento.

 Grandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo.
 Há quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas.
 MAS, mesmo com doses elevadas :
 (1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara
e
 (2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são
substancialmente alterados.
 RT Paliativa - Certezas

 O alivio da dor ocorre com frequência.

 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.

 Dos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor

 Números

 Ano de 1996
1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%)

Mama 25.9
Ginecologia 22.5
Cabeça e pescoço 21.2
Digestivo 8.8
Hematologia 7.2
Pele 5.0
Pulmão 2.7
Urogenital 2.1
SNC 2.1
Outros 2.5
 Números
 Casos submetidos a RT paliativa (%)
(n=784)* (n=588)**
Pulmão 35.3 10.2
Mama 26.5 26.2
Próstata 11.7 5.3
Hematologia 5.2 8.8
Tx 5.0 --
Ginecologia -- 8.0
Colorectal 3.4 11.2
Pele/tec.conj. 1.4 5.3
VADS 0.9 18.7
SNC -- 2.0
Outros 10.6 4.3

* Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269

** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996
 Números

 Ano de 1996
554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa

Osso 64 % (63% axiais)

SNC 23 %
Outros* 13 %

Paliativo SOE 48 %
Antiálgico 52 %

* recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados

 Conclusão
 A Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro.

 A Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor.

 A sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa.

 Se a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários.

 A sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar

incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte

psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985).