Radioterapia

Da física à medicina: teoria e prática da especialidade

Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt
Resumo
Teoria
• Radiações ionizantes
• Absorção e mecanismos de acção
• Radiobiologia
• Modalidades de tratamento com radiações

Prática
• Dosimetria básica e calibração
• Planeamento e dosimetria clínica
• Administração dos tratamentos
• Novas técnicas
Radiações ionizantes

Directamente Indirectamente
partículas radiação electromagnética
electrões rápidos fotões X e gama

Moléculas do
hospedeiro
Absorção e mecanismos de acção
• Interacção física
absorção de energia, ionização, excitação
10-18 - 10-3
segundos
• Fase físico-química
efeito directo (macromoléculas vitais);
efeito indirecto (radicais livres de oxigénio)
• Alterações moleculares
quebra de ligações, polimerização, despolimerização
segundos
-
• Lesão bioquímica
minutos
síntese de DNA e RNA, inibições enzimáticas
núcleo celular: DNA - alterações cromossómicas
RNA - alterações funcionais
minutos
-
horas
• Efeitos biológicos
lesão do material genético, alterações metabólicas
Efeito biológico das radiações

Lesão do material genético Alterações metabólicas

fracção reprodutiva mutação celular

paragem ou atraso de maturação

morte celular

efeitos precoces efeitos tardios

horas / dias / semanas meses / anos
Sensibilidade tumoral

Hemolinfáticos (leucemias, linfomas, mielomas)

Seminomas e germinomas
Carcinomas indiferenciados (vias aerodigestivas superiores)
Sarcoma de Ewing
Basalioma cutâneo
Carcinoma espinocelular (pele e mucosas)
Adenocarcinomas
Sarcomas de partes moles
Condrossarcomas
Osteossarcomas
Melanoma
Radiossensibilidade

Factores de variação:

• ciclo celular (M; G2; G1-S)

• tipo de radiação (eletrões, fotões, partículas pesadas ...)
• oxigenação dos tecidos
• drogas: radiossensibilizantes (imidazóis)
radioprotectoras (amifostina) (selectividade)
• hipertermia (41-43ºC)
• fraccionamento
Fraccionamento
Recuperação de dano subletal ou potencialmente letal
(predominante em células normais)

Repopulação por células normais, que sobrevivem à irradiação

ou que migram da periferia da zona irradiada

Recrutamento para o ciclo celular de células em repouso (tecidos sãos)

Redistribuição para fases mais sensíveis do ciclo celular (tumor)

Reoxigenação do componente hipóxico do tumor (- sensível)

Radiocurabilidade

Factores de variação:

• radiossensibilidade intrínseca do tumor

• volume do tumor
• extensão local (osso, cartilagem ...)
• disseminação a distância
• tolerância dos tecidos sãos
• estado geral do hospedeiro
Índice terapêutico
Razão entre a dose de tolerância dos tecidos sãos e a dose tumoricida

Morte celular (controlo tumoral vs. complicações)

90%

Tumor (+) radiossensível

Tumor (-) radiossensível
Tecido normal
10%

Dose

Todos os tumores são radiossensíveis ...

... mas ...
... só são radiocuráveis se a dose necessária para o seu controlo não for
demasiado nociva para o hospedeiro.
Modalidades de radioterapia

Braquiterapia - fontes radioactivas seladas

• intersticial - introduzidas nos tecidos; 192 Ir, 198 Au, 125 I, 103 Pa
• endocavitária - em cavidades naturais; 137 Cs, 60 Co
• endoluminal – no lumen das vias aereas/digestivas;
• endovascular – no interior de vasos sanguíneos;
• plesioterapia - em contacto com as lesões; 192 Ir

Teleterapia - radioterapia externa

• convencional - aceleradores lineares, bombas de Cobalto
• intraoperatória - isolada ou em complemento
• estereotáxica / radiocirurgia - SNC, MAV
• conformacional (3D-CRT)
• intensidade modulada (IMRT)
Radioterapia isolada
Taxas de sobrevida aos 5 anos (%)

Pele (não melanoma) ................................................... 90 - 95

Lábio ............................................................................ 80 - 90
Cavidade oral ............................................................... 60 - 90
Laringe (T1-2 N-) .......................................................... 70 - 90
(T3-4 N+) .......................................................... 20 - 30
Mama (T1-2 N-) ............................................................. 80 - 90
(T3-4 N+) ............................................................ 60 - 65
Colo do útero (Est.I e II) ................................................ 70 - 90
Corpo do útero (Est.I e II) .............................................. 60 - 80
Próstata (T1-2 N-) ........................................................... 75 - 80
Canal anal ..................................................................... 50 -
70
Doença de Hodgkin ......................................................80 - 90
Linfoma folicular ......................................................... 70 - 80
Radioterapia combinada
Com cirurgia
• RT pós-operatória
por necessidade (após cirurgia incompleta) *
por princípio (taxa elevada de recaídas locais) *
• RT pré-operatória
por princípio (possibilitar uma cirurgia ‘limpa’)
por necessidade (preservação de órgão)
• RT intra-operatória *

Com quimioterapia
• Sequencial
• Concomitante
Terapêutica combinada - I

A ordem pela qual é

efectuada a combinação
Cirurgia/Radioterapia
pode ter um impacto
profundo no risco de
desenvolver efeitos
secundários precoces ou
tardios.
Terapêutica combinada - II

Alterações na técnica
cirúrgica ou na cronologia
dos tratamentos pode
modificar o risco de
ocorrência de efeitos
secundários
Dosimetria básica e calibração - I

Verificação de:
• doses em profundidade e
• homogeneidade dos feixes
• para todas as dimensões de
campo possíveis
• para todas as energias e
• para todos os feixes de
tratamento disponíveis
Dosimetria básica e calibração - II

Introdução dos
valores medidos
no sistema de
planeamento e
dosimetria
Integração de imagens

Aquisição de imagens do doente nas localizações de interesse

• Radiologia convencional
• TAC
• RMN
• PET
Planeamento e Dosimetria clínica
• Introdução das imagens obtidas no
sistema de planeamento e dosimetria
• Elaboração do plano de tratamento mais
adequado
• Execução da dosimetria
• Transferência de dados para o aparelho
de tratamento
Dosimetria clínica
Dosimetria clínica
Dosimetria clínica
Dosimetria clínica
Administração de tratamentos

• Posicionamento do doente na
sala de tratamento
• Configuração do equipamento
para administração do tratamento
• Administração do tratamento:
• modo estático
• modo dinâmico
Intensidade modulada - I

Adaptação das
características dos
equipamentos às
necessidades do
tratamento
Intensidade modulada - II
Modulação dos feixes
de radiação de modo
a obter uma
configuração
adaptada às
heterogeneidades da
zona a tratar