Aula Saúde J Sociedade e Cultura e A Evolução Histórica Da Atenção Primária em Saúde

SAÚDE, SOCIEDADE E CULTURA E A
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Professora: Luciana Regina
de Barros Pinheiro
O QUE É SAÚDE?
✓ As primeiras tentativas sistemáticas de construir teoricamente o conceito de
Saúde, ainda na década de 70, partiram da noção de saúde como ausência
de doença (Boorse, 1975; 1977).
✓ Segundo a OMS, “saúde é completo bem-estar físico, mental e social.”
✓ A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da

qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”,
um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter
assegurados o exercício e a prática do direito à saúde, abrangendo
promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e
reabilitação de doenças.
✓ Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente

e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser
assimilado pelo poder público para a definição e orientação de sua conduta,
decisões, estratégias e ações.
O QUE É SAÚDE?
Em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade e acesso a serviços de saúde.
UM OUTRO OLHAR SOB O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
✓ Em termos da determinação causal, pode-se dizer que o processo

saúde-doença representa o conjunto de relações e variáveis que
produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população,
que se modifica nos diversos momentos históricos e do
desenvolvimento científico da humanidade.
✓ Para um profissional cuidar de um indivíduo, é necessário considerar

algumas questões pertinentes ao vínculo ‘saúde-doença-adoecimento-
sociedade’: as condições de vida impostas e os estilos de vida
escolhidos pelos próprios indivíduos. A primeira situação diz respeito à
esfera pública, na qual nem sempre o indivíduo consegue interferir sem
a participação do poder público; a segunda localiza-se no mundo
privado, onde o indivíduo define a melhor forma de se utilizar da
própria vida.
UM OUTRO OLHAR SOB O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
✓ Em termos da determinação causal, pode-se dizer que o processo

saúde-doença representa o conjunto de relações e variáveis que
produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população,
que se modifica nos diversos momentos históricos e do
desenvolvimento científico da humanidade.
✓ Para um profissional cuidar de um indivíduo, é necessário considerar

algumas questões pertinentes ao vínculo ‘saúde-doença-adoecimento-
sociedade’: as condições de vida impostas e os estilos de vida
escolhidos pelos próprios indivíduos. A primeira situação diz respeito à
esfera pública, na qual nem sempre o indivíduo consegue interferir sem
a participação do poder público; a segunda localiza-se no mundo
privado, onde o indivíduo define a melhor forma de se utilizar da
própria vida.
Como adequar sua prática profissional aos
costumes, crenças e valores das pessoas?
Vamos refletir sobre a estreita relação

entre cultura, saúde e sociedade...
CULTURA, SAÚDE E SOCIEDADE
✓ A palavra cultura deriva do verbo latino colere, que significa

“cultivar”, “criar”, “honrar”, “tomar conta” e “cuidar”. Foi empregada
inicialmente no final do século XI, para indicar o cuidado dos homens
com os deuses (culto), bem como o cuidado dos homens com a
natureza (agricultura).
✓ Considera-se cultura um amplo conjunto de conceitos, símbolos,

valores e atitudes que modelam uma sociedade e abrange o que
pensamos, fazemos e temos como membros de um grupo social.
✓ Aos profissionais de saúde interessa, sobretudo, respeitar valores e

comportamentos culturais e compreender os aspectos culturais que
caracterizam seu território de trabalho em saúde.
✓ Na Atenção Básica, essas questões são mais evidentes e a
compreensão dos valores culturais presentes nas famílias, na
comunidade em geral, é fundamental para nortear parte das ações
de saúde.
✓ As identidades sociais e pessoais, os rituais, as cerimônias, as

práticas populares e os papéis nas comunidades devem ser
identificados, compreendidos e respeitados.
✓ Os usuários apresentam comportamentos e pensamentos singulares

quanto à experiência da doença, assim como noções particulares
sobre saúde e terapêutica.
✓ A cultura determina essas particularidades. Igualmente, sustenta-se

que as questões inerentes à saúde e à doença devem ser pensadas a
partir dos contextos socioculturais específicos nos quais as mesmas
ocorrem.
✓ A complexidade da vida contemporânea, com mudanças

globalizadas, somadas à transição demográfica e difusão de novos
hábitos e padrões de comportamento, alteraram as condições e a
qualidade de vida da população, o que causou mudanças no perfil
das doenças e agravos à saúde.
✓ Essas mudanças também se refletem na transição epidemiológica

brasileira, persistindo, de um lado, as doenças que emergem e/ou
reemergem, como as infectocontagiosas, e, de outro, a
predominância de condições crônicas frequentemente referidas
como doenças e agravos não transmissíveis.
Os profissionais de saúde devem estar

atentos a essas mudanças de hábitos,
costumes e valores e direcionar suas ações
ao combate desses agravos e mazelas da
sociedade moderna, buscando oferecer
condições de melhoria da saúde e da
qualidade de vida da população.
✓ O processo de trabalho na saúde pública, como ponto de partida, o

reconhecimento da realidade onde se insere, portanto, o território de
atuação sob responsabilidade dos sujeitos sociais e famílias vivem e
interagem.
✓ Precisamos conhecer a realidade da comunidade para o trabalho na

Saúde Pública, tanto em termos contextuais (a partir de informações da
realidade demográfica, epidemiológica, social, política e cultural) como
em termos conceituais (os modos de ver e conceber a realidade).
✓ A realidade contextual de que falamos abrange desde sua unidade

social mais micro – os sujeitos e a família – até as relações sociais
mais amplas, em nível macro, como, por exemplo, o processo de
globalização na sociedade. Portanto, propomos que, ao pensar na
realidade dos sujeitos e das famílias, pensemos sempre nas suas
inter-relações e mesmo num contexto político, social e cultural.
✓ Saúde e sociedade podem ser compreendidas como

indissociáveis, dependendo do modo como entendemos que a
doença e a saúde são produzidas.
✓ Se a crença é de que a doença vai muito além do corpo biológico,

certamente as relações sociais terão papel fundamental e, portanto,
as ações de saúde devem considerar a multiplicidade de fatores que
produzem estes processos.
✓ Pensar a saúde e a sociedade intimamente ligadas perpassa toda a

maneira como vamos construir nosso conhecimento, nossas
práticas, nossas ações, as políticas, enfim, a nossa contribuição para
a efetivação.
Estudaremos/Refletiremos:
Diferentes formas de pensar a saúde, como promover a saúde, o modelo
biomédico e o modelo da determinação social da doença, bem como
discutiremos a promoção da saúde.
Nossos objetivos são:

1. Refletir criticamente sobre as diferentes formas de pensar o processo
saúde doença,
2. Identificar as características do modelo biomédico e sua influência
hegemônica nas práticas de saúde,
3. Conhecer o modelo da determinação social da doença em contraponto
ao modelo biomédico,
4. Refletir sobre a influência das relações sociais na constituição destes
modelos de saúde.
DIFERENTES FORMAS DE PENSAR O PROCESSO SAÚDE DOENCA
✓ O pensamento sobre o que é saúde e doença já se

verificava há muitos séculos, antes mesmo das explicações
científicas.
✓ ANTIGUIDADE: A doença era atribuída a causas externas cuja

explicação estava em fatores sobrenaturais, para posteriormente
vincular-se ao caráter religioso, envolvendo a igreja como local e
os sacerdotes como mediadores da cura;
✓ GRÉCIA ANTIGA: Surge a teoria Hipocrática, que centrava nos

fatores externos ambientais (clima, geografia, alimentação,
trabalho excessivo) as causas das doenças;
✓ IDADE MÉDIA: Sob forte influência do cristianismo, a doença
toma sentido místico religioso (castigo), e a cura é buscada em
poderes miraculosos (relíquias, amuletos, água benta, exorcismo).
✓ MEADOS DO SÉCULO XIX => predominava a teoria miasmática, cuja

explicação da doença estava nas partículas invisíveis, os miasmas.
• A origem das doenças situava-se na má qualidade do ar;

• A malária (junção de mal e ar), deve seu nome à crença neste modo
de transmissão.
✓ Nas últimas décadas do século XIX => com o trabalho dos

bacteriologistas Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a
explicação do processo saúde-doença: “o paradigma bacteriológico”.
✓ A história da criação da primeira escola de saúde pública nos Estados
Unidos, na Universidade Johns Hopkins, é um interessante exemplo do
processo de afirmação da hegemonia do paradigma bacteriológico.
Hopkins foi escolhida pela excelência de sua escola de medicina, de
seu hospital e de seu corpo de pesquisadores médicos.
✓ Esta decisão representou o predomínio do conceito da saúde pública

orientada ao controle de doenças específicas, fundamentada no
conhecimento científico baseado na bacteriologia e contribuiu para
“estreitar” o foco da saúde pública, que passa a distanciar-se das
questões políticas e dos esforços por reformas sociais e sanitárias de
caráter mais amplo.
✓ A influência desse processo e do modelo por ele gerado não se limita

à escola de saúde pública de Hopkins, estendendo-se por todo o país e
internacionalmente.
AO LONGO DO SÉCULO XX:
Apesar da preponderância do enfoque médico em detrimento dos

enfoques sociopolíticos e ambientais no processo saúde doença, observa-
se, uma permanente tensão entre essas diversas abordagens
PERÍODOS DE FORTE
PREPONDERÂNCIA DE PERÍODOS QUE SE
ENFOQUES MAIS DESTACAM FATORES SOCIAIS
CENTRADOS EM ASPECTOS E AMBIENTAIS.
BIOLÓGICOS, INDIVIDUAIS E
TECNOLÓGICOS
✓ A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico,

mental e social, e não meramente a ausência de doença ou
enfermidade, inserida na Constituição da OMS no momento de sua
fundação, em 1948, é uma clara expressão de uma concepção
bastante ampla da saúde, para além de um enfoque centrado na
doença.
✓ Entretanto, na década de 50, com o sucesso da erradicação da varíola,

há uma ênfase nas campanhas de combate a doenças específicas, com
a aplicação de tecnologias de prevenção ou cura.
✓ No final dos anos 70, na Conferência de Alma-Ata, as atividades

inspiradas no lema “Saúde para todos no ano 2000” recolocam em
destaque o tema dos determinantes sociais.
✓ Na década de 80, o predomínio do enfoque da saúde como um bem

privado desloca novamente o pêndulo para uma concepção centrada
na assistência médica individual, a qual, na década seguinte, com o
debate sobre as Metas do Milênio, novamente dá lugar a uma ênfase
nos determinantes sociais que se afirma com a criação da Comissão
sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.
MODELOS CONCEITUAIS EM SAÚDE
✓ Quando falamos em modelos conceituais em saúde, está implícito

que existem diferentes conceitos que determinam
✓ Essas diferentes maneiras de ver o que é ou como se promove a saúde

(ou se tratam as doenças)propiciam pensamentos e práticas
diferenciadas, mais ou menos eficientes, mais ou menos científicas, mais
ou menos onerosas, fragmentadas ou não.
✓ Então, vamos desenvolver com vocês essas duas questões que se

colocam: a primeira, sobre as diferentes formas de ver a saúde, e a
segunda, sobre os modelos conceituais em saúde.
MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SAÚDE DOENÇA
✓ Se quisermos efetivamente ser profissionais de saúde, e não
de doença, temos que começar a pensar de outro jeito, a ver as
coisas de outra forma. A maneira biomédica nos foi imposta de
tal modo e está tão incorporada ao nosso jeito de ver que nos
sentimos desconfortáveis de pensar em mudar.
✓ Temos então, bipolarmente dois modelos conceituais em saúde:

BIOMÉDICO Modelo hegemônico, considerado avançado
durante muito tempo (até a década de 1970).
DETERMINAÇÃO SOCIAL Um novo entendimento do processo saúde-

doença que é determinado pelo modo como
o homem se apropria da natureza por meio
do processo de trabalho em determinado
momento histórico e em determinadas relações
sociais de produção.
MODELO BIOMÉDICO
✓ O marco teórico conceitual tem sua origem no modelo capitalista

norte-americano.
✓ Tal modelo foi chamado de modelo flexneriano, porque Flexner foi

quem centralizou uma pesquisa nos EUA, em 1910, patrocinada
pela Fundação Carnegie, concluindo que o b om modelo de ensino
de medicina deveria ser o da Rockefeller Foundation.
✓ Abraham Flexner (1866-1959) – educador norte-americano que, na

década de 1910, com o Relatório de uma pesquisa sobre o ensino da
medicina, provocou a reforma da educação médica nos Estados
Unidos.
MODELO BIOMÉDICO
✓ Além dessas características, o modelo biomédico nega a saúde

pública, a saúde mental e as ciências sociais, bem como não
considera científicos e válidos outros modelos de saúde;
✓ O conhecimento e a prática de saúde são centralizados no profissional

médico. Isto tem como consequência uma posição autoritária,
unidisciplinar e com intenso uso do aparato que lucra com a
doença: hospitais, exames, remédios, medicina altamente
especializada - o chamado complexo médico-industrial.
MODELO BIOMÉDICO
Características do modelo flexneriano:

1. Positivismo: Tem a verdade científica;
2. Fragmentação/Especialização: Ensino com ênfase na anatomia,
estudando segmentos do humano, dando origem às múltiplas especialidades
médicas;
3. Mecanicismo: Considera o corpo humano como uma máquina.
4. Biologicismo: As doenças são causadas sempre por um agente causal
(biológico, físico, químico).
5. Tecnificação: Centraliza os processos de diagnóstico e cura nos
procedimentos e equipamentos tecnológicos.
6. Individualismo: Focaliza no indivíduo, negando os grupos sociais e a
comunidade.
7. Curativismo: Dá ênfase à cura das doenças, em detrimento da
promoção da saúde, e da prevenção das doenças.
8. Hospitalocêntrico: O melhor ambiente para tratar as doenças é o hospital,
porque tem todos os exames acessíveis e se administra medicamentos nas
horas certas.
MODELO DE DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA
✓ Esse modelo conceitual em saúde apresenta uma nova forma de

ver o processo saúde-doença.
✓ Tal forma tem sua origem na Europa, no século XIX, num

movimento chamado de Movimento de Medicina Social.
✓ Virchow, um dos médico-sociais (depois veio a ser conhecido

também como patologista), afirmava que as pessoas adoecem e morrem
em função do jeito que vivem. E este jeito de viver é determinado
social-cultural e economicamente (caracterizando o contexto de
aparecimento da doença).
✓ Em 1848, Virchow elaborou, junto com Neumann, a lei da Saúde
Pública da Prússia, na qual diz que compete ao Estado a
responsabilidade sobre a saúde das pessoas. Que este deve
promover a saúde e combater e tratar a doença, para todos, ou seja,
saúde: direito de todos, dever do Estado. Aliás, foi esse movimento
que inspirou a nossa construção do SUS.
• Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) – médico alemão

considerado mentor da medicina social e, posteriormente, “pai” da
patologia, além de antropólogo e político liberal;
• Salomon Neumann (1819- 1908) – médico estatístico alemão.

✓ Virchow conseguiu, sem conhecer a bactéria, nem antibióticos, terminar
com a epidemia de febre tifóide, na região da Silésia (Polônia), com a
mudança da carga horária de trabalho, de 16 para 10 horas diárias,
melhores condições de saneamento nas fábricas (abriu janelas), proibição
de trabalho para menores (de 4 para 12 anos), maior salário (mais
dinheiro para comprar comida para os filhos), alimentação adequada e a
construção de casas populares próximas às fábricas.
✓ O movimento de medicina social foi hegemônico, na Europa, entre 1830 e

1870 , quando ascende a teoria pasteuriana unicausal. A partir daí, há
um declínio, só persistindo residualmente em alguns países, como a Itália,
até a Segunda Guerra Mundial.
✓ No mundo, as ideias de determinação social foram retomadas por Henry

Sigerist (1942) e Georges Canguilhem (1943/1 968), mas ficaram restritas na
área das ciências sociais, pouco modificando a tendência norte-americana, do
modelo unicausal (flexneriano).
✓ Em 1942, Sigerist dizia que o médico tem quatro grandes tarefas:

promover saúde, prevenir doenças, restabelecer o doente e reabilitá-lo.
E que promover saúde era ter condições de vida, trabalho,
educação, cultura física, distração e descanso, chamando políticos,
sindicatos, indústrias, educadores e médicos para essa tarefa.
✓ O modelo da determinação social da doença não nega a atenção

individual quando necessária, mas ela é contextualizada numa relação
entre cidadãos.
DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA MODELO BIOMÉDICO
Movimento pela Reforma Sanitária Valorização do complexo industrial
Verdade como processo Verdade absoluta
Valorização da psicologia e do cultural Valorização da célula e da química
Valorização da atuação Todo poder do médico
multiprofissional/interdisciplinar
Valorização da pessoa como um todo Valorização do conhecimento fragmentado
Permeabilidade / Humildade Onipotência
Flexibilidade Rigidez
Pensamento crítico político Alienação
Centro de Saúde/ Comunidade Hospital / Indivíduo
Inclui promoção da saúde
Educação como relação sujeito-sujeito, na Educação como médico-sujeito e o paciente
relação médico-paciente como objeto
Valorização da saúde pública Negação da saúde pública
Determinação social Determinação biológica
Responsabilidade Social Culpabilização Individual
O ESTUDO DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
Nas últimas décadas => tanto na literatura nacional, como internacional,
observa-se um extraordinário avanço no estudo das relações entre a
maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e
a situação de saúde de sua população. Esse avanço é particularmente
marcante no estudo das iniqüidades em saúde.
Podemos identificar três gerações de estudos sobre as iniqüidades em

saúde.
A primeira geração => se dedicou a descrever as relações entre pobreza
e saúde;
A segunda geração => a descrever os gradientes de saúde de acordo com
vários critérios de estratificação socioeconômica;
A terceira geração (Atual) => está dedicada principalmente aos estudos
dos mecanismos de produção das iniquidades, a responder à pergunta:
como a estratificação econômico-social consegue “entrar” no corpo
humano?
OS DESAFIOS DOS ESTUDO DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
✓ Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos
quais os DSS provocam as iniqüidades de saúde:
✓ A primeira delas privilegia os “aspectos físico-materiais” na

produção da saúde e da doença, entendendo que as diferenças de
renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos
indivíduos e pela ausência de investimentos em infra-estrutura
comunitária (educação, transporte, saneamento, habitação,
serviços de saúde etc.), decorrentes de processos econômicos e de
decisões políticas.
✓ Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”, com base no

conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em
sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde.
✓ Enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das

populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de
desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre
indivíduos e grupos. As iniqüidades de renda impactam
negativamente a situação de saúde. Países com frágeis laços de
coesão social, ocasionados pelas iniqüidades de renda, são os que
menos investem em capital humano e em redes de apoio social,
fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e
coletiva. Esses estudos também procuram mostrar por que não
são as sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de
saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social
✓ O modelo de Dahlgren e Whitehead e o modelo de Didericksen e outros
✓ O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em

diferentes camadas, desde uma camada mais próxima dos
determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os
macrodeterminantes.
✓ O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por

Diderichsen, Evans e Whitehead (2001). Esse modelo enfatiza a
estratificação social gerada pelo contexto social, que confere aos
indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez provocam
diferenciais de saúde
O modelo de Dahlgren e Whitehead

A COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (CNDSS)
✓ Essa Comissão foi estabelecida em 13 de março de 2006, através de Decreto
Presidencial, com um mandato de dois anos. A criação da CNDSS é uma
resposta ao movimento global em torno dos DSS desencadeado pela OMS, que
em março de 2005 criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde
(Commission on Social Determinants of Health - CSDH), com o objetivo de
promover, em âmbito internacional, uma tomada de consciência sobre a
importância dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e
populações e sobre a necessidade do combate às iniqüidades de saúde por eles
geradas.
✓ As atividades da CNDSS têm como referência o conceito de saúde, tal como a

concebe a OMS - “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e
não meramente a ausência de doença ou enfermidade” - e o preceito
constitucional de reconhecer a saúde como um “direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações
e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (artigo 196 da
Constituição brasileira de 1988).
MODELO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE
✓ Tratando de promoção da saúde, também temos diferentes modelos
conceituais: um proposto pela saúde coletiva brasileira e outros, oriundos do
Canadá.
✓ Os modelos de promoção da saúde oriundos do Canadá, têm em

comum a afirmação do social, já que apresentam a determinação do
processo saúde-doença, a busca de superação do modelo biomédico e
o compromisso de saúde como direito de cidadania. Isto inclui diversos
conceitos novos, mas que não fizeram parte dos nossos currículos
tradicionais, tais como: tecnologia-leve e cidadania. Até muito
recentemente, a promoção da saúde pouco constava, ou sequer
aparecia, como conteúdo nos currículos dos cursos da área da saúde;
✓ Desde o relatório Lalonde, publicado em 1974, no Canadá, e mais

especificamente após a Conferência Internacional de Promoção à Saúde,
em 1986, em Ottawa, o entendimento de promoção da saúde rompeu
com o modelo de níveis de prevenção de Leavell e Clark, sustentado
durante décadas.
O modelo de Leavell e Clark, proposto originalmente para explicar a História
Natural da Doença apresenta três níveis de prevenção: Primário, Secundário e
Terciário.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:
Promoção da Saúde: É feita através de medidas de ordem geral (Moradia
adequada; Escolas; Áreas de lazer; Alimentação adequada e Educação em todos
dos níveis;
Proteção Específica: Imunização; Saúde ocupacional ; Higiene pessoal e do lar;
Proteção contra acidentes; Aconselhamento genético; Controle dos vetores.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:
Diagnóstico Precoce: Inquérito para descoberta de casos na comunidade ; Exames
periódicos, individuais, para detecção precoce de casos; Isolamento para evitar a
propagação de doenças; Tratamento para evitar a progressão da doença.
Limitação da Incapacidade: Evitar futuras complicações e seqüelas.
PREVENÇÃO TERCIÁRIA:
Reabilitação (impedir a incapacidade total), Fisioterapia; Terapia ocupacional e
Emprego para o reabilitado.
MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SAÚDE DOENÇA
O modelo de Leavell e Clark

Desenvolver um processo de trabalho em saúde junto às pessoas, às

famílias e às comunidades, num contexto de desigualdades sociais
como na realidade social brasileira, para que se promova a saúde e o
SUS dê certo, é uma árdua tarefa.
Para isso, não bastam os saberes e as práticas tradicionais - como dizia
David Capistrano - este exercício requer ir muito além da sabedoria e da
técnica, pressupõe uma férrea persistência e mesmo pertinácia
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA EM SAÚDE
... o fracasso em reconhecer que os resultados de observações especializadas,

quando muito, apenas verdades parciais, que precisam ser corrigidas com fatos
obtidos por estudo mais amplo.
... Não existe membro mais perigoso da nossa profissão do que aqueles nela
nascidos, os especialistas.
Osler, 1892
UMA BREVE HISTÓRIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
✓ A moderna concepção de APS surgiu no Reino Unido, em 1920, no
Relatório Dawson que preconizou a organização do sistema de atenção à
saúde em diversos níveis: os serviços domiciliares, os centros de saúde
primários, os centros de saúde secundários, os serviços suplementares e os
hospitais de ensino.
✓ Esse documento do governo inglês procurou, de um lado, contrapor-se ao

modelo flexineriano americano de cunho curativo, fundado no
reducionismo biológico e na atenção individual, e por outro, constituir-se
numa referência para a organização do modelo de atenção inglês, que
começava a preocupar as autoridades daquele país, devido ao elevado
custo, à crescente complexidade da atenção médica e à baixa
resolutividade.
✓ O referido relatório organizava o modelo de atenção em centros de saúde

primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares e
hospitais de ensino.
✓ Os centros de saúde primários e os serviços domiciliares deveriam estar

organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de
saúde deveriam ser resolvidos por médicos com formação em clínica geral.
Os casos que o médico não tivesse condições de solucionar com os
recursos disponíveis nesse âmbito da atenção deveriam ser encaminhados
para os centros de atenção secundária, onde haveria especialistas das mais
diversas áreas, ou então, para os hospitais, quando existisse indicação de
internação ou cirurgia. Essa organização caracteriza-se pela hierarquização
dos níveis de atenção à saúde.
✓ Do início da Década de 20 ao final dos anos 70, deram-se vários

movimentos que, direta ou indiretamente, levaram à APS. Um, muito
importante, foi a criação do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido,
em 1948, e a adoção de médico generalista, embrião da medicina de
família e comunidade
✓ Esta concepção elaborada pelo governo inglês influenciou a organização dos
sistemas de saúde de todo o mundo, definindo duas características básicas
da APS:
• A primeira seria a regionalização, ou seja, os serviços de saúde devem estar
organizados de forma a atender as diversas regiões nacionais, através da sua
distribuição a partir de bases populacionais, bem como devem identificar as
necessidades de saúde de cada região.
• A segunda característica é a integralidade, que fortalece a indissociabilidade
entre ações curativas e preventivas.
✓ Os elevados custos dos sistemas de saúde, o uso indiscriminado de

tecnologia médica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentação
econômica da saúde nos países desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas
formas de organização da atenção com custos menores e maior eficiência.
✓ Em contrapartida, os países pobres e em desenvolvimento sofriam com a

iniqüidade dos seus sistemas de saúde, com a falta de acesso a cuidados
básicos, com a mortalidade infantil e com as precárias condições sociais,
econômicas e sanitárias.
✓ Foi sendo criando um clima propício nos campos cultural e político,

para a institucionalização da APS em escala planetária, o que veio a
ocorrer em 1978, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) e
o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) realizaram a I
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em
Alma-Ata, no Cazaquistão, antiga União Soviética, e propuseram um
acordo e uma meta entre seus países membros para atingir o maior
nível de saúde possível até o ano 2000, através da APS. Essa política
internacional ficou conhecida como “Saúde para Todos no Ano
2000”.
A Declaração de Alma-Ata, como foi chamado o pacto assinado entre 134
países, defendia a seguinte definição de APS, aqui denominada cuidados
primários de saúde:
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde
baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem
fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal
de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação
e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de
seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação.
Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual
constituem a função central e o foco principal, quanto do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam
o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade
com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são
levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e
trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo
de assistência à saúde.
✓ No que diz respeito à organização da APS, a declaração de Alma-Ata propõe a

instituição de serviços locais de saúde centrados nas necessidades de saúde
da população e fundados numa perspectiva interdisciplinar envolvendo
médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, bem
como a participação social na gestão e controle de suas atividades.
✓ O documento descreve as seguintes ações mínimas, necessárias para o

desenvolvimento da APS nos diversos países: educação em saúde voltada
para a prevenção e proteção; distribuição de alimentos e nutrição
apropriada; tratamento da água e saneamento; saúde materno-infantil;
planejamento familiar; imunização; prevenção e controle de doenças
endêmicas; tratamento de doenças e lesões comuns; fornecimento de
medicamentos essenciais.
✓ A Declaração de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito
maior que um pacote seletivo de cuidados básicos em saúde. Nesse sentido,
aponta para a necessidade de sistemas de saúde universais, isto é, concebe a
saúde como um direito humano.
✓ Apesar de as metas de Alma-Ata jamais terem sido alcançadas

plenamente, a APS tornou-se uma referência fundamental para as
reformas sanitárias ocorridas em diversos países nos anos 80 e 90 do
último século.
✓ Entretanto, muitos países e organismos internacionais, como o Banco

Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a
atenção primária como um conjunto de ações de saúde de baixa
complexidade, dedicada a populações de baixa renda, no sentindo de
minimizar a exclusão social e econômica decorrentes da expansão do
capitalismo global, distanciando-se do caráter universalista da Declaração
de Alma-Ata e da idéia de defesa da saúde como um direito.
HISTÓRIA DA APS NO BRASIL
✓ A APS tem uma história singular no Brasil que pode ser registrada por
ciclos de desenvolvimento
✓ O primeiro ciclo - surgiu, em 1924, com os Centros de Saúde criados na

USP; apesar de manterem a divisão entre ações curativas e preventivas,
organizavam-se a partir de uma base populacional e trabalhavam com
educação sanitária
✓ O segundo ciclo - deu-se no início dos anos 40, com a criação do

Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que realizou ações curativas e
preventivas, ainda que restritas às doenças infecciosas e carenciais. Essa
experiência inicialmente limitada às áreas de relevância econômica,
como as de extração de borracha, foi ampliada durante os anos 50 e 60
para outras regiões do país, mas represada de um lado pela expansão
do modelo médico-privatista, e de outro, pelas dificuldades de
capilarização local de um órgão do governo federal, como é o caso do
Sesp .
✓ O terceiro ciclo - instituído a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas
Secretarias Estaduais de Saúde, conservando o núcleo tecnológico original
sespiano, o que implicava focalizar suas ações na prevenção das doenças, mas
incorporando a atenção médica num modelo dirigido especialmente para o grupo
materno-infantil e para as doenças infecciosas como tuberculose e hanseníase, os
denominados programas de saúde pública, exercitados com algum grau de
verticalidade.
✓ O quarto ciclo - nos anos 70, é contemporâneo da emergência, na cena

internacional, da proposta de APS que seria referendada pela Conferência de
Alma Ata em 1978. Esse ciclo começou a se desenvolver na forma de programas
de extensão de cobertura. Iniciados como experiências-piloto em universidades,
confluíram para o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
que começou pelo Nordeste em 1976 e alcançou abrangência nacional em 1979.
O objetivo era fazer chegar à população historicamente excluída de qualquer
acesso à saúde um conjunto de ações médicas simplificadas, caracterizando-se
como uma política focalizada e de baixa resolutividade, sem capacidade para
fornecer uma atenção integral à população.
✓ O quinto ciclo - Com o movimento sanitário, as concepções da

APS foram incorporadas ao ideário reformista,
compreendendo a necessidade de reorientação do modelo
assistencial, rompendo com o modelo médico-privatista
vigente até o início dos anos 80. Nesse período, durante a crise
do modelo médicoprevidenciário representado pela
centralidade do Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), surgiram as Ações Integradas de
Saúde (AIS), que visavam ao fortalecimento de um sistema
unificado e descentralizado de saúde voltado para as ações
integrais. Nesse sentido, as AIS surgiram de convênios entre
estados e municípios, custeadas por recursos transferidos
diretamente da previdência social, visando à atenção integral e
universal dos cidadãos.
✓ O sexto ciclo - A instituição do SUS levou a um sexto ciclo que

se concretizou por meio da municipalização das unidades de
APS dos estados que passaram à gestão dos municípios, o que
gerou uma enorme expansão dos cuidados primários.
✓ Essas experiências somadas à constituição do SUS (Brasil,

1988) e sua regulamentação (Brasil, 1990) possibilitaram a
construção de uma política de ABS que visasse à reorientação
do modelo assistencial, tornando-se o contato prioritário da
população com o sistema de saúde. Assim, a concepção da
ABS desenvolveu-se a partir dos princípios do SUS,
principalmente a universalidade, a descentralização, a
integralidade e a participação popular.
✓ O Sétimo ciclo - A implantação do PSF significou o sétimo ciclo de

desenvolvimento da APS na saúde pública brasileira que se
denomina ciclo da atenção básica à saúde e que vige atualmente. A
saúde da família aprofunda os processos de territorialização e
responsabilidade sanitária das equipes de saúde, compostas
basicamente por médico generalista, enfermeiro, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitários de saúde, cujo trabalho é
referência de cuidados para a população adscrita, com um número
definido de domicílios e famílias assistidos por equipe.
✓ Esse ciclo sofreu alguma influência de modelos de medicina de

família e de comunidade praticados em países como Inglaterra,
Canadá e Cuba, mas sua raiz mais significativa veio da experiência
do Programa de Agentes Comunitários de Saúde desenvolvida no
estado Ceará e expandida com a incorporação de médicos e
enfermeiros.
INTERPRETAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PRÁTICA SOCIAL
APS COMO ATENÇÃO PRIMÁRIA SELETIVA

APS como um programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se
oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, provido por
pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de
atenção de maior densidade tecnológica.
APS COMO O NÍVEL PRIMÁRIO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE

APS como o nível primário do sistema de atenção à saúde conceitua-a como o modo de
organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva
desses serviços sobre os problemas mais comuns de saúde, para o que a orienta de forma a
minimizar os custos econômicos e a satisfazer as demandas da população, restritas, porém,
às ações de atenção de primeiro nível. É uma interpretação muito comum em países
desenvolvidos e, em geral, está relacionada com a oferta de médicos especializados em
medicina geral ou de família.
APS COMO ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE

APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde compreende-a como uma
forma singular de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para
satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a
articulação da APS como parte e como coordenadora de uma RAS.
INTERPRETAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PRÁTICA SOCIAL
✓ As três decodificações dos cuidados primários são encontradas, em
vários países e, até mesmo, convivem dentro de um mesmo país, no
mesmo tempo.
✓ No SUS, ainda que o discurso oficial seja da APS como estratégia de

saúde da família, ela, na realidade, ainda mistura elementos culturais,
técnicos e operacionais das duas outras interpretações mais restritas:
a APS seletiva e a APS como nível primário de atenção à saúde. A
mudança semântica foi importante, mas, agora, trata-se de
aprofundar a transformação para que alcance uma mudança de
paradigma
OS ATRIBUTOS E AS FUNÇÕES DA APS NAS RAS
✓ A interpretação da APS como estratégia de organização do sistema de
atenção à saúde implica exercitá-la de forma a obedecer a certos
atributos e a desempenhar algumas funções
Primeiro Contato
Longitudinalidade
Integralidade Resolubilidade
Coordenação Comunicação
Focalização na família Responsabilização
Orientação comunitária
Competência cultural
✓ Os primeiros quatro são os atributos essenciais e os três últimos os atributos

derivados.
✓ Quando se quiser verificar se há uma APS eficiente, efetiva e de qualidade,
articulada numa RAS, há que se procurar verificar em que medida ela cumpre esses
sete atributos e essas três funções.
✓ O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de serviços para

cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais
se procura atenção à saúde.
✓ A longitudinalidade constitui a existência do aporte regular de
cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do
tempo, num ambiente de relação mútua de confiança e humanizada
entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.
✓ A integralidade significa a prestação, pela equipe de saúde, de um
conjunto de serviços que atendam às necessidades da população
adstrita nos campos da promoção, da prevenção, da cura, do cuidado,
da reabilitação e dos cuidados paliativos, a responsabilização pela
oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o
reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e
sociais que causam as doenças.
✓ A coordenação conota a capacidade de garantir a continuidade da
atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos
problemas que requerem seguimento constante e se articula com a
função de centro de comunicação das RAS.
✓ A focalização na família impõe considerar a família como o sujeito da
atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com esta
unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde
e das formas singulares de abordagem familiar.
✓ A orientação comunitária significa o reconhecimento das
necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico e
social em que vivem, o que exige uma análise situacional das
necessidades de saúde das famílias numa perspectiva populacional e
a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos
determinantes sociais da saúde proximais e intermediários.
✓ A competência cultural convoca uma relação horizontal entre a
equipe de saúde e a população que respeite as singularidades
culturais e as preferências das pessoas e das famílias
✓ A função de resolubilidade, inerente ao nível de cuidados primários,

significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e
tecnologicamente, para atender a mais de 90% dos problemas de sua
população.
✓ A função de comunicação expressa o exercício, pela APS, de centro de
comunicação das RAS, o que significa ter condições de ordenar os
fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações
entre os diferentes componentes das redes.
✓ A função de responsabilização implica o conhecimento e o
relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população
adstrita, o exercício da gestão de base populacional e a
responsabilização econômica e sanitária em relação a esta população.
OS MODELOS DE APS
✓ No Brasil convivem diferentes modelos de estruturação dos cuidados primários.
✓ Mesmo sob os nomes genéricos de PSF ou de ESF convivem variados modelos de
cuidados primários.
✓ Há o modelo tradicional em que médicos e enfermeiros generalistas sem
formação específica em saúde da família atendem a uma população com ênfase
em consultas médicas e de enfermagem.
✓ Há o modelo Semachko, oriundo da experiência russa bolchevique de
organização de cuidados primários providos por uma tríade de médicos
especialistas: clínico, gineco-obstetra e pediatra.
✓ Há o modelo de medicina de família e comunidade estrito senso, calcado em
modelos europeus e canadense, em que a centralidade do cuidado faz-se por
meio de consultas médicas propiciadas por médicos generalistas ou por
especialistas em medicina de família e comunidade.
✓ E há o modelo do PSF em que se ofertam serviços de médicos e enfermeiros
generalistas, de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, de alguns outros
profissionais de nível superior sob a forma de Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF) e de agentes comunitários de saúde.
✓ Há, por fim, modelos mistos que articulam alguns desses diferentes modelos em
uma única unidade de APS.

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SAÚDE, SOCIEDADE E CULTURA E A

✓ Segundo a OMS, “saúde é completo bem-estar físico, mental e social.”

✓ A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da

✓ Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente

✓ Em termos da determinação causal, pode-se dizer que o processo

✓ Para um profissional cuidar de um indivíduo, é necessário considerar

✓ Em termos da determinação causal, pode-se dizer que o processo

✓ Para um profissional cuidar de um indivíduo, é necessário considerar

Vamos refletir sobre a estreita relação

✓ A palavra cultura deriva do verbo latino colere, que significa

✓ Considera-se cultura um amplo conjunto de conceitos, símbolos,

✓ Aos profissionais de saúde interessa, sobretudo, respeitar valores e

✓ As identidades sociais e pessoais, os rituais, as cerimônias, as

✓ Os usuários apresentam comportamentos e pensamentos singulares

✓ A cultura determina essas particularidades. Igualmente, sustenta-se

✓ A complexidade da vida contemporânea, com mudanças

✓ Essas mudanças também se refletem na transição epidemiológica

Os profissionais de saúde devem estar

✓ O processo de trabalho na saúde pública, como ponto de partida, o

✓ Precisamos conhecer a realidade da comunidade para o trabalho na

✓ A realidade contextual de que falamos abrange desde sua unidade

✓ Saúde e sociedade podem ser compreendidas como

✓ Se a crença é de que a doença vai muito além do corpo biológico,

✓ Pensar a saúde e a sociedade intimamente ligadas perpassa toda a

Nossos objetivos são:

✓ O pensamento sobre o que é saúde e doença já se

✓ ANTIGUIDADE: A doença era atribuída a causas externas cuja

✓ GRÉCIA ANTIGA: Surge a teoria Hipocrática, que centrava nos

✓ MEADOS DO SÉCULO XIX => predominava a teoria miasmática, cuja

• A origem das doenças situava-se na má qualidade do ar;

✓ Nas últimas décadas do século XIX => com o trabalho dos

✓ Esta decisão representou o predomínio do conceito da saúde pública

✓ A influência desse processo e do modelo por ele gerado não se limita

Apesar da preponderância do enfoque médico em detrimento dos

✓ A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico,

✓ Entretanto, na década de 50, com o sucesso da erradicação da varíola,

✓ No final dos anos 70, na Conferência de Alma-Ata, as atividades

✓ Na década de 80, o predomínio do enfoque da saúde como um bem

✓ Quando falamos em modelos conceituais em saúde, está implícito

✓ Essas diferentes maneiras de ver o que é ou como se promove a saúde

✓ Então, vamos desenvolver com vocês essas duas questões que se

✓ Temos então, bipolarmente dois modelos conceituais em saúde:

DETERMINAÇÃO SOCIAL Um novo entendimento do processo saúde-

✓ O marco teórico conceitual tem sua origem no modelo capitalista

✓ Tal modelo foi chamado de modelo flexneriano, porque Flexner foi

✓ Abraham Flexner (1866-1959) – educador norte-americano que, na

✓ Além dessas características, o modelo biomédico nega a saúde

✓ O conhecimento e a prática de saúde são centralizados no profissional

Características do modelo flexneriano:

✓ Esse modelo conceitual em saúde apresenta uma nova forma de

✓ Tal forma tem sua origem na Europa, no século XIX, num

✓ Virchow, um dos médico-sociais (depois veio a ser conhecido

• Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) – médico alemão

• Salomon Neumann (1819- 1908) – médico estatístico alemão.

✓ O movimento de medicina social foi hegemônico, na Europa, entre 1830 e

✓ No mundo, as ideias de determinação social foram retomadas por Henry

✓ Em 1942, Sigerist dizia que o médico tem quatro grandes tarefas:

✓ O modelo da determinação social da doença não nega a atenção

Podemos identificar três gerações de estudos sobre as iniqüidades em

✓ A primeira delas privilegia os “aspectos físico-materiais” na

✓ Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”, com base no

✓ Enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das

✓ O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em