15 - Nervos Periféricos

01- Beatriz Neiva - 00:00:00 a 00:04:00

Os nervos periféricos podem ser comparados a cabos. São cabos de axônios do

sistema nervoso periférico. Normalmente, os nervos periféricos apresentam dois
componentes, um aferente (sensitivo) e um eferente (motor) e alguns apresentam fibras
vegetativas, fibras do sistema nervoso autônomo. Mas de um modo geral o nervo periférico
é um nervo misto, que tem uma parte sensitiva e uma parte motora. Diferente dos nervos
cranianos nos quais alguns eram puramente motores e outros puramente sensitivos.
Outro conceito importante é que existe um potencial de regeneração axonal, ou
seja, uma lesão do nervo periférico pode se regenerar, esse processo de regeneração vai
ocorrer, ao contrário das lesões dos neurônios no Sistema Nervoso Central, nos quais ela
não ocorre. Essa regeneração dos periféricos apresenta algumas características, quanto
mais simples a organização do nervo, melhor é o potencial de regeneração.
Por exemplo, uma lesão o nervo ciático, que é um grande tronco nervoso que vem
para o membro inferior, essa lesão parenta menor probabilidade de ser regenerada do que
uma lesão do nervo fibular, por exemplo, que é um nervo mais distal com uma estrutura
menos complexa. Ou seja, quanto maior o nervo, maior a organização sensitivo-motora, ou
seja quanto mais estruturas ele for suprir, menor a chance de regeneração. Isso é
importante do ponto de vista cirúrgico, na cirurgia de nervo periférico.
Os nervos periféricos originam-se aa nível do forame intervertebral, após a união da raiz
dorsal com a raiz ventral da medula. São nervos periféricos a partir do forame intervertebral,
do forame intervertebral para fora, é nervo periférico, para dentro ainda é raiz motora ou raiz
sensitiva da medula.
O gânglio espinhal, localiza-se aa nível do forame intervertebral na raiz sensitiva, o
gânglio espinhal é a sede do neurônio sensitivo. Os neurônios que estão no gânglio
originam axônios que vão se dividir em dois ramos, é um neurônio pseudo unipolar, pois
aparenta ter apenas um polo, mas na verdade tem um axônio que se divide em dois ramos,
um ramo centrípeto, que é o que vai para a medula e um ramo centrífugo, que é o que vai
para a periferia.
02- Vitória - 00:04:00 a 00:08:00

Essa é a representação de um segmento da coluna vertebral, no qual é possível

enxergar o canal vertebral, contendo o saco dural no seu interior, a medula, a porção
anterior da medula, a porção posterior. A medula possui a raiz anterior e está emitindo a
raiz posterior. As duas raízes vão se unir ao nível do forame intervertebral, sendo que na
raiz posterior da medula, que é a raiz sensitiva, tem-se o gânglio espinhal. Neste gânglio,
está localizado o corpo do neurônio da via sensitiva. Esse corpo do neurônio vai emitiram
axônio e esse irá se dividir em dois, um ramo que vem para a medula e uma ramo que vem
para a periferia, o ramo centrípeto e centrífugo, respectivamente. A partir deste ponto, com
união da raiz motora com a raiz sensitiva é que forma-se o nervo propriamente dito, o nervo
periférico. Isso é importante pois existe uma clara diferença entre lesões que acometem o
nervo periférico, de lesões que acometem raízes nervosas ou a medula. Principalmente as
raízes nervosas. Existe uma grande diferença entre um tipo de lesão e outro.

Organização do Nervo
A unidade fundamental é o axônio, cada axônio é envolto por uma bainha, chamada
endoneuro. Um conjunto de axônios, formam um fascículo, que é recoberto por uma outra
camada, chamada perineuro. O conjunto de fascículos é que origina o tronco no nervo
periférico e é recoberto por uma camada chamada epineuro. Cada estrutura dessas,
formada pelo axônio e o endoneuro é chamada de túbulo neural, pois não há apenas o
axônio dentro dela, também apresenta proteínas tubulares, várias outras estruturas que
formam essa unidade básica de um nervo periférico, formando uma espécie de túnel. Esse
é um aspecto importante para entender a regeneração do nervo e degradação do nervo.
03- Victor - 00:08:00 a 00:12:00
...Essa unidade básica do nervo periférico, uma espécie de túnel. Isso é um
conceito importante para entender a regeneração e a degradação do nervo. Quando
ocorre uma lesão no nervo, vai ocorrer um processo de degeneração desse nervo -
a degeneração do Axônio recebe nome de degeneração valeriana. Distalmente, a
degeneração valeriana vai ocorrer até o final. Proximamente, ela vai ser limitada aos
nódulos de ranvier próximos. Então proximalmente o nervo vai manter uma
funcionalidade até o nível que houve a lesão. Distalmente ele vai desaparecer, pois
as estruturas nervosas vão desaparecer, o que vai ficar vai ser só o túbulo neural
vazio, sem fibra nervosa.
De novo: cada unidade do nervo periférico é formada por um túbulo neural.
Dentro desse túbulo tem um axônio, proteínas tubulares, células de manutenção,
células de Schwan. Tudo isso é recoberto por uma camada chamada endoNeuro.
Então cada tubo neural, cada axônio, didaticamente dizendo, é recoberto pelo
endoneuro.
O conjunto de axônios forma o fascículo. Cada fascículo é recoberto por uma
camada chamada perineuro. O conjunto de fascículos forma o nervo. Então o
conjunto de fascículos são envoltos por uma camada chamada epineuro.
 Quando tem uma lesão do nervo, os axônios que estão transitando aqui vão
sofrer um processo chamado de degeneração valeriana. O que diz esse processo?
Faz de conta que aqui é próximal, lá é distal e eu tive uma lesão aqui. A
degeneração valeriana desse ponto para a distal vai destruir todo o axônio que está
ali dentro do túbulo neural. Desse ponto para a proximal, a degeneração, que tem
pra cá vai ser limitada a alguns nódulos de ranvier, e aí ela para. Significa que esse
nervo, que tem pra cá ainda, ele vai manter uma funcionalidade até o ponto da lesão
. Desse ponto para lá não vai ter funcionalidade nenhuma, ele vai ser degenerado (
degeneração valeriana).
O que é a dor do membro fantasma? Esse tronco de nervo que teve uma
lesão aqui, isso que está proximal está funcionando e o que é que está funcionando
...

04- Igor - 00:12:00 a 00:16:00

[...] E o que é que tá funcionando? Cadê a terminação nervosa que forma a sensação da
dor? Foi embora. Mas o nervo aqui, esse segmento que está funcionando ele continua
recebendo impulsos da onde? Da cicatriz, do coto do nervo! Isso causa a dor fantasma. O
sujeito tá dizendo que tem dor no pé e ele não tem mais pé. Por que ele diz que está
sentindo dor no pé? Porque na cabeça dele ele sente isso como pé. O que está doendo é o
coto do nervo, é uma sensação, um estímulo anômalo, um estímulo que não existe, ele é
patológico.
[pergunta] – e o professor diz que o axônio tem vários nódulos de Ranvier. A
degeneração ocorre do local da lesão a alguns nódulos, com extensão pequena, depois ela
para. Distal, ela vai embora.
A regeneração nervosa só acontece em lesões pós ganglionares. O processo só acontece
no nervo periférico, no nervo que tem célula de Schwann, no nervo que tem túbulo neural.
Só é possível aí, não acontece nas lesões de raiz nervosa, pré ganglionares. A regeneração
acontece só na lesão pós ganglionar. A média de regeneração ganglionar é de cerca de
1mm por dia. Vejam que cresce relativamente rápido. O que tá crescendo aí? O axônio do
neurônio. Então quando ocorre a lesão, o axônio daqui pra lá desaparece. Daqui pra cá
alguns segmentos ele desaparece e para e aí o axônio fica funcionante. Na ponta vai
crescer uma fibra, o axônio vai emitir uma espécie de pseudópode e vai começar a crescer.
Vai crescer em torno de 1mm por dia até atingir o outro coto aqui e seguir dentro dos
túbulos neurais vazios ou vai fazer uma ponte para seguir o crescimento.
Então o processo de regeneração do nervo periférico só acontece na lesão pós ganglionar,
tem o crescimento em torno de 1mm por dia. Então se você tem uma falha do nervo em
torno de 10cm, tô falando em torno de 100mm então vai em torno de 100 dias, se tudo
ocorrer bem, para vencer esse trajeto, o crescimento axonal, certo?

05- Sara - 00:16:00 a 00:20:00

A regeneração depende da complexidade e função do nervo, entretanto quando o axônio
emite o seu primeiro pseudópodo e a fibra começa a crescer ela pode acabar crescendo em
várias direções (são milhares de axônios tentando se regenerar) alguns vão reto, outros não
→ dessa forma é formado um neuroma “bola de neurônios desorganizados sem função”.
Para crescer corretamente: hipótese → existem fatores de crescimento que guiam essa
fibra. Mas o que sabemos de fato é que o axônio tem que encontrar o túbulo neural, que
ficou vazio, a parte distal que ficou apenas o arcabouço, então, o axônio em crecimento
deve encontrar essa estrutura para crescer corretamente. Cirurgicamente no tratamento
dessas lesões, tenta-se pegar as pontas e unirem, entretanto se o intervalo for muito
grande, é necessário fazer um enxerto, pegar um nervo da perna por exemplo, lá também
vai se regenerar através do túbulo neural então não haverá prejuízo. Quando opera um
nervo pe riférico, não se coloca axônio com axônio, o que se faz é tentar unir fascículo
com fascículo, costurando mesmo, ou na prática o que se faz é a cotação término terminal
do coto do nervo dando pontos no epineuro.

06- Eduardo - 00:20:00 a 00:24:00

... o coto do nervo dando pontos no epineuro. Entendeu como se faz? Vc pega um coto com
outro, vai dar ponto no epineuro. Isso a gente faz com fios, que talvez não enxergue ele a
olho nu, tem que ver no microscópio.
Quais são os padrões de lesão nervosa? Isso aqui é muito importante. Nós temos alguns
padrões que foram estabelecidos há muito tempo, em 1943. Essa classificação é a principal
a ser usada em padrão de lesão de nervo periférico. E essa classificação nos dá 3 tipos de
lesão de nervo periférico.

1- Neuropraxia: é uma desmielinização local com preservação da continuidade

anatômica do axônio. Isso permite uma recuperação da função em algumas semanas.
Qual é o exemplo clássico da neuropraxia? O quadro da paralisia do etilista. O cara
enche a cara e dorme no banco da praça com os braços assim... Quando acorda, os
braços paralisam. Porque a posição em abdução comprime a região do plexo braquial e
causa uma neuropraxia. É uma lesão, desmielinização local. Não rompeu o nervo, não
rompeu o axônio, mas lesionou a bainha de mielina daqueles axônios. Isso é
neuropraxia. Outro exemplo é o trauma. Uma pancada sobre um nervo causando uma
lesão daquele nervo sem ruptura dos axônios, mas lesão da bainha de mielina, uma
desmielinização. Essa lesão tem uma capacidade de regeneração ótima. Quando a
gente tem uma neuropraxia, a gente pode dizer que o paciente vai ficar bom. Só com
fisioterapia e com tempo.
2- Axonotmese: existe uma perda da continuidade do axônio, mas uma manutenção
da estrutura física do nervo. Perda de continuidade anatômica da fibra nervosa, mas
preservação dos tubos endoneurais. O quê significa isso? Ocorre uma lesão do axônio,
 mas com preservação do endoneuro. Não rompe o endoneuro, não rompe a estrutura
do tubo endoneural, mas rompe o axônio. Isso é axonotumese. Ela vai acontecer o
crescimento dos axônios a partir do coto proximal, o coto distal vai desaparecer por
degeneração valeriana, vai crescer o coto proximal e existe um potencial de
recuperação espontânea em alguns meses porque o axônio que rompeu está dentro do
tubo endoneural e vai crescer e vai atingir o órgão efetor em alguns meses. Então existe
um potencial de recuperação. Pior prognóstico, uma lesão mais grave, mas ainda com
manutenção da estrutura física do nervo.

07- Larissa Figueredo - 00:24:00 a 00:28:00

... existe um potencial de recuperação. Pior prognóstico, uma lesão mais grave, mas ainda com
manutenção da estrutura física do nervo.

3- Já o terceiro tipo de lesão que é a NEUROTMESE (neurotmesis), significa ruptura da estrutura

física do nervo, ruptura do axônio e dos tubos neurais. Então ele rompe a estrutura física, ruptura da
continuidade anatômica do nervo! Esse tipo de lesão não tem potencial de recuperação espontânea, é zero!
Porque que não tem? Por que os axônios que estão crescendo no coto proximal não vão atingir o coto distal
se não houver tubos endoneurais para guiar, eles vão formar no coto proximal um neuroma(?), ok?

Mari pergunta: Mas professor e cirurgicamente não...?

Professor: Cirurgicamente o que é que a gente faz? Corta o neuroma, deixa um nervo com fascículos bons
e faz uma ponte, como um enxerto de nervo, tá? *Acho que Matheus pergunta: e clinicamente?*
Clinicamente tu não vai ter como distinguir no exame físico pura e simplesmente isso aí... Não tem como
distinguir, os dois vão dar um déficit neurológico de nervo periférico, vão dar a mesma síndrome, sintomas
muito semelhantes. Como é que você distingue isso? Através do exame de eletroneuromiografia, a história
clínica vai te mostrar muito por que a neurotmese geralmente é relacionada a traumas penetrantes, trauma
cortante, facada, tiro, fraturas, fratura de úmero com lesão do nervo radial... Se eu tenho uma fratura
exposta do úmero na topografia , próxima do nervo radial e o paciente apresenta paralisia nervo radial, a
chance de ser uma neurotmese é muito grande, e aí tu vai investigar, fazer uma eletroneuromiografia para
determinar o tipo de lesão.

Então esse desenho mostra o que falamos, neuropraxia é uma alteração na bainha de mielina, mas com
continuidade do axônio. A axoniotmese é uma lesão do axônio com preservação do tubo endoneural(?) . A
neurotmese é a ruptura da continuidade anatômica do nervo, e essa aqui não vai ter degeneração
valeriana significativa, nessa aqui vai ter algum grau, nessa aqui é completa. Qual delas tem pior
prognóstico? Obviamente que é a neurotmese.

Bom, desses conceitos gerais, vamos chegar agora então na formação dos plexos dos nervos periféricos
. A gente vai ter o plexo de inervação dos membros superiores e inferiores, nos membros superiores o
plexo braquial, formado por raízes de C5, C6, C7, C8 e T1, e a gente vai ver como é que eles se
organizam. O plexo braquial vai ter origem a diversos nervos do membro superior, importante saber é o
território de cada raiz…

08- Lídia - 00:28:00 a 00:32:00

 Importante saber é o território de cada raiz: C3, praticamente região occipital; C4, região
cervical; C5, já se estende pelo braço; C6 vai pegar o território do nervo radial; C7, indicador
, médio e metade do anular; C8, metade lateral do anular e o quinto dedo e T1, a parte
interna do braço. Essas distribuições anatômicas das raízes são muito úteis quando se
avalia uma lesão de nervo periférico e de coluna, de raiz nervosa, porque vai ter que haver
uma distribuição anatômica que obedeça esse padrão da lesão. Então, se há, por exemplo,
uma hérnia de disco comprimindo a raiz de C6, o sintoma tem que obedecer o território de
C6, então se ele queixa uma hipostesia ou uma dor, que irradia no quinto dedo, não pode
ser raiz de C6 (anatomicamente não há explicação), embora, uma das características da
lesão de raiz seja que esses territórios se sobreponham, mas não é 100%, é, digamos
assim, 60%. Ou seja, uma lesão de C6 vai ter uma hipostesia no território do polegar; não é
que ele vai ficar sem sensibilidade – ele preserva algum grau de sensibilidade – mas a
pessoa vai te dizer exatamente aonde sente (“não é nesse dedo, é nesse”).
Outro fato importante é que cada raiz dessas vai inervar um músculo principal, isso
também ajuda no exame físico: se há suspeita de uma lesão em C7-C8, que são as
inervações principais da musculatura da mão, não é para haver um déficit de bíceps, por
exemplo (que é de C4 a C5).
Então, a distribuição do plexo braquial e do plexo lombossacro é bem importante para o
entendimento da fisiopatologia das lesões da coluna, principalmente da hérnia de disco. O
plexo braquial é uma estrutura extremamente simples de se entender, mas na verdade é
muito complexo.

09- Priscila - 00:32:00 a 00:36:00

Nós temos que ter noção das estruturas que formam o plexo braquial. As raízes
nervosas de C5, C6, C7, C8, T1 vão se organizar primeiro em troncos.
Essas 5 raízes se organizam em 3 troncos: superior, médio e inferior.
Esses troncos trocam fibras uns com os outros e vão formar divisões ventrais e
dorsais. Distalmente, eles vão formar 3 fascículos: lateral, posterior e medial.
Desses fascículos, é que vão nascer os nervos que vão para o membro superior:
nervo radial (recebe fibras das raízes C5,C6,C7,C8, T1), nervo mediano (recebe fibras das
raízes C5,C6,C7,C8, T1), nervo ulnar (recebe raízes de C7, C8,T1). Esses são os 3
principais nervos do nervo superior porque são os que inervam a mão.
O território do nervo radial é a face lateral do antebraço e da mão; o território do
nervo mediano é a palma da mão, metade do indicador, metade do anular; e o território do
nervo ulnar é metade do dedo anular, e quinto dedo. Pode-se decorar isso pelo rádio, pois o
nervo radial é da face lateral por causa da antena do rádio que é o “dedão”.
Existe também o nervo músculo cutâneo, responsável pela sensibilidade da face
superior do braço; o nervo axilar tem inervação na região deltóidea; o nervo subescapular, o
nervo peitoral maior. Todos eles são raízes que se originam do plexo braquial mas os mais
importantes são o nervo radial, o nervo mediano e nervo ulnar porque são esses os que vão
dar 99% dos problemas de nervo periférico no membro superior.
A inervação do membros inferiores é formada a partir de raízes lombares e sacrais.
Existem dois plexos nessa região: plexo lombar e plexo sacral que na prática se juntam
recebendo o nome de plexo lombossacro que é uma estrutura extremamente complexa (...)

10- Laryssa Ogawa - 00:36:00 a 00:40:00

Então eles são estruturas extremamente complexas.
Esse é o plexo lombar:

Ele tem origem T12 a L5. T12, L1, L2, L3, L4 e L5 dão raízes, dão contribuições para a
formação do plexo lombar. O plexo lombar vai dar origem ao grande nervo femoral. O nervo
femoral é o grande nervo sensitivo da coxa. Então, é muito importante porque é um
grande nervo e é sensitivo. O nervo cutâneo lateral da coxa é um nervo que vem para parte
lateral e que dá a sensibilidade da face lateral da coxa, ele tem um trajeto bem próximo da
espinha ilíaca anterossuperior. Então, quando você palpa a espinha ilíaca anterossuperior,
até dois centímetros dela, é o trajeto do nervo cutâneo lateral da coxa. Se você faz uma
lesão desse nervo... (toca o celular do professor).
Uma lesão do nervo cutâneo lateral da coxa: quadro típico de meralgia parestésica. É uma
dor na face lateral da coxa, quando encosta à roupa o paciente sente que está queimando e
é algo muito ruim de ser tratado. Quem é que lesiona com frequência esse nervo? Os
ortopedistas! Porque quando eles fazem a retirada do enxerto do osso ilíaco, e ele faz uma
retirada muito grande na cirurgia ortopédica, eles incisam muito próximo da espinha ilíaca e
incisam em cima do nervo causando a meralgia parestésica. Ou pode ser também por
compressão, a compressão de uma cinta apertada, ela pode apertar e lesionar esse nervo.

O plexo sacral

O plexo sacral tem origem em uma contribuição de L4, L5, S1, S2, S3, S4 e S5. Na prática,
esses plexos se juntam, mas é dividido didaticamente em lombar e sacral porque:
● O lombar dá origem ao grande nervo femoral que é um nervo sensitivo da perna
(dos membros inferiores;
● O sacral dá origem ao grande nervo ciático que é o grande nervo motor da perna
e do pé (membros inferiores).
Então, o nervo ciático terá as duas porções: nervo tibial e nervo fibular comum. Eles se
dividem em tibial e nervo fibular comum na altura da fossa poplítea. O nervo ciático vem
pela face posterior da coxa, entre a musculatura do bíceps da coxa...
11- Luana - 00:40:00 a 00:44:00
Então, o nervo ciático vem pela parte posterior da coxa, entre a musculatura do bíceps
da coxa na altura da face poplítea. O ciático se divide em nervo tibial e nervo fibular comum. O
nervo fibular comum vai se dividir em superficial e profundo e o nervo tibial também vai se
dividir em superficial e profundo, mas o grande nervo ciático é o que vem ali por isso que nos
quadros de hérnia de disco lombar, comprometem as raízes de L4, L5 e S1, o paciente sente
dor na coxa que irradia para perna. Isso diferencia muito a lesão do nervo ciático da lesão do
nervo femoral. A lesão do nervo femoral pega raiz de L1, L2 e L3, vai dar um quadro de dor que
irradia para porção anterior do abdome da região inguinal e da coxa na porção interna. Lesões
de L4, L5 e S1 vão dar uma dor irradiada pela porção posterior da coxa descendo abaixo do
joelho pegando a perna e o pé, dependendo da raiz, dependendo do dermátomo afetado, do
músculo afetado.
O nervo ciático é o grande nervo do membro inferior, é o mais importante e é o de menor
potencial de regeneração, isso porque nós estamos falando de um nervo que tem a grossura de
um polegar. Mas o ciático não é o único, nós temos outros importantes. Exemplos disso são os
nervos glúteos superior e inferior, nervo do piriforme, todos para músculos da região glútea.
Nós temos também um importante que é nervo pudendo. O nervo pudendo recebe raiz de S2,
S3 e S4, raízes sacrais bem baixas.
O nervo pudendo é o nervo que vem para sensibilidade perineal, ou seja, da região da
vagina, da bolsa escrotal, do pênis, região perianal. É o nervo que vem para inervação da
porção parassimpática da ereção, da ejaculação e da lubrificação vaginal. Assim, é um nervo
muito relacionado com a função sexual, então todos esses ramos nervosos eles são ramos do
plexo sacral importantes para inervação da região perineal e das estruturas vegetativas
relacionadas a função sexual, função urinária e função intestinal.
(Professor começa mostrar um slide com os dermátomos do corpo)
A distribuição da região da pele inervada por causa da raiz sensitiva então vejam que nosso
corpo...

12- Laleska - 00:44:00 a 00:48:00

O nosso corpo tem aspecto de metâmeros. Ele é todo segmentado. Esses segmentos são
claramente definidos na teoria, mas na prática não são tão claros, porque ás vezes eles se
sobrepõem um pouco. Uma lesão ao nível de T3, por exemplo, dará uma anestesia na
altura dos mamilos.
A lesão neurológica se apresenta com padrões diferentes quando há acometimento da raiz
do que quando há acometimento do nervo periférico. É isso que eu quero que vocês
entendam, como diferenciar uma coisa da outra. Uma lesão de raiz nervosa, por exemplo,
uma lesão da raiz de L5, você tem uma perda sensitiva que vai se manifestar no território de
L5, mais ou menos na face anterior da coxa, da perna e no dorso do pé, além da face
plantar do pé. Não significa que terá uma anestesia total com essas exatas separações. A
perda de sensibilidade será predominante nessa região. O paciente dirá que o
acometimento será maior nessa região, apontando o território. Ou então, quando você testa
a sensibilidade, ela é claramente reduzida no território, apontando a região menos sensível,
mas ele não perde totalmente a sensibilidade.
A mesma coisa acontece com a motricidade. A parte motora do plexo lombar, por exemplo,
a raiz de L4, faz a inervação da musculatura anterior da perna que faz o movimento de
extensão da perna. A raiz de L5 vai fazer o movimento de flexão do pé e principalmente a
flexão dorsal do hálux. A L4 faz a flexão da perna e a flexão dorsal do pé. A L5 faz a flexão
dorsal do pé e principalmente a flexão dorsal do hálux. A S1 faz principalmente a flexão
plantar do pé. Então quando você tem uma lesão de L4, de L5 o pé não vai ficar paralisado,
mas haverá uma fraqueza. Como você vai ver isso: em L5, ele conseguirá fazer a
dorsoflexão do pé, mas quando você segura o hálux, ele não consegue fazer a extensão do
hálux. Na raíz de S1, ele perde um pouco a capacidade (motora) da força da flexão plantar
...

13- Derik - 00:48:00 a 00:52:00

S1 inerva a musculatura gastrocnêmia. Então ele perde a flexão plantar, não é que ele fique
paralisado na flexão plantar, ele consegue um pouco, mas ele não consegue, por exemplo,
caminhar na ponta dos pés, ele caminha de um lado e o outro ele não vai, isso indica uma
lesão de raiz S1, por exemplo. Então, as características da lesão de raiz --> primeiro: ela
apresenta uma distribuição que obedece a distribuição anatômica daquela raiz; segundo:
os limites da alteração sensitiva não são tão claros, são menos claros, menos fidedignos e
terceiro: a perda motora de lesão de raiz, ela também não é tão intensa,
consequentemente na lesão de raiz você quase não vai ter tanto atrofia muscular como
você vê na lesão do nervo periférico. Na lesão pré-ganglionar o déficit não é tão
completo, não é tão claro e a queixa do paciente vai ser uma queixa que vai remeter a isso,
vocês vão lembrar disso, a queixa invariavelmente será uma dor no território que obedece a
distribuição anatômica de uma raiz dessas. No caso tem que obedecer a um desses
territórios. Na lesão do nervo periférico, na lesão pós-ganglionar, você vai ter uma lesão
mais completa. Quando você lesiona o nervo ocorre todo o processo da degeneração
valeriana que eu expliquei e aquele território todo que foi lesionado vai ficar completamente
desnervado, consequentemente a sensibilidade vai embora, a motricidade vai embora e
ocorre a atrofia do músculo. Então, uma lesão que pega o nervo, por exemplo: o nervo
radial, que vem pra mão e faz a extensão do punho, uma lesão do nervo radial vai causar a
queda do punho, paciente não consegue fazer a extensão do punho. Uma lesão do nervo
radial, do nervo ulnar, ele não consegue abrir os dedos, fazer a abdução dos dedos da mão,
porque isso é função motora do nervo ulnar. Então não é como lesão da raiz de C6, 7, por
exemplo, em que ele vai ter uma perda motora, uma fraqueza talvez na apreensão da mão,
por fraqueza da musculatura flexora dos dedos, mas ele não está paralisado, enquanto que
na lesão do nervo periférico existe paralisia total do membro. Lembre-se que o nervo
radial que eu peguei de exemplo pro membro superior, ele recebe raízes, contribuições de
todas as raízes do plexo cervical, então se você tiver uma lesão na raiz de C7, por exemplo,
que é o principal tronco do nervo radial, você terá uma manifestação mais intensa, mas se
for na raiz de C5, a contribuição de C5 que é pequena, ele vai sentir alguma coisa, mas não
vai ser um sintoma predominante. Vocês entenderam a diferença? Enquanto se eu tiver
uma lesão do nervo radial (o tronco do nervo radial perifericamente) tudo que está adiante e
que é inervado pelo radial fica paralisado.
14- Anna - 00:52:00 a 00:56:00
(...) tudo o que está adiante, que é inervado pelo nervo radial, fica paralisado dando
um quadro bem típico: a mão caída. A lesão do nervo ulnar é a mão em garra. É uma coisa
que se vê sem tocar no paciente, apenas olhar permite que você caracterize a lesão do
nervo radial e do nervo ulnar. É importante saber diferenciar a lesão pós-ganglionar do
nervo periférico da lesão pré-ganglionar. QUESTÃO DA PROVA!!

Aqui a gente tem os dermátomos do corpo. Claro que você não precisa decorar isso
oje, porque qualquer aplicativo do celular tem. Mas tem alguns que são interessantes a
gente decorar:
- na altura dos mamilos: T3-T4
- na altura da cicatriz umbilical: T10
- na altura da região inguinal: T12-L1
- face anterior da coxa, face medial da perna e maléolo medial: L4
- face anterior da perna e o dorso do pé: L5
- face lateral e maléolo lateral: S1
 Quando o paciente vai queixar, ele vai dizer: “eu sinto uma dor que vem da coluna e
passa pelas costas, desce na perna e vai até o lado de fora do pé”. Isso imediatamente
você já pensa numa possível lesão de S1. Aí tu examina o cara, bota ele pra caminhar: vai
... volta no calcanhar... agora volta na ponta do pé, mas ele não vai ter força na ponta do pé.
Qual é o raciocínio clínico que você vai fazer: Onde é a lesão (diagnóstico topográfico)? Na
coluna lombar, plexo lombossacro, raiz de S1. Qual a síndrome? Síndrome radicular,
porque tem características de lesão radicular. O quê é? Aí vai depender da história (
exemplo: hérnia de disco, compressão de raiz...), aí tu vai para o exame complementar já
atrás da lesão.
Na lesão do nervo periférico, o paciente já vai chegar te dizendo: “olha doutor, tem
quatro meses agora que eu fiquei com a mão caída, não consigo levantar, o punho
paralisou a mão”. Vai pensar em lesão de raiz nesse caso? Não! Por que não? Porque pra
tu ter uma lesão de raiz causando a paralisia completa da mão, tem que ter no mínimo 4-5
raízes lesionadas. Uma lesão anatomicamente possível pegar todas essas raízes não é que
seja impossível, porque em medicina nada é impossível, mas é virtualmente improvável de
acontecer. Nesse caso tu tens uma lesão de nervo periférico.

15- Thomás - 00:56:00 a 01:00:00

...não vou dizer que seja impossível, porque em medicina nada é impossível, mas qual é o
raciocínio a se fazer?
-Onde: Nervo radial;
-Como: Síndrome do nervo periférico;
-O quê: Compressão? Hanseníase? Tumor?
Aí você vai realizar o exame complementar para a situação.
Por que é importante entender isso? Porque não raramente a gente recebe
pacientes encaminhados de outros médicos com queixas de lombalgia irradiada para
membro inferior, padrão radicular… com um exame de imagem da coluna cervical. Qual a
lógica disso? Então entende a importância? No momento em que você manda o paciente
fazer um exame que ele vai gastar R$ 1.000, se você mandar ele fazer o exame errado ele
vai te cobrar. Você só vai ter essa noção com o entendimento da anatomia.
Então os dermátomos mais importantes são esses, isso ajuda muito no trauma
raquimedular. Observem que as raízes sacrais estão relacionadas com a região posterior da
perna e da coxa e da região perineal e perianal. A raíz de S5 é bem em volta do ânus.
Essas raízes S1, S2, S3… onde está a medula que dá origem a essas raízes? Que altura
está essa medula? Na região do cone medular, localizado entre T12/L1. Então vejam o
tamanho que tem a raíz de S5, que vai sair lá do cone medular e vai vir até aqui em baixo,
até o sacro, vai sair do forame sacral, para vir para a região perianal. Isso se repete em todo
o plexo lombossacro. As raízes do cone medular vão pegar toda a região lombar e sacral da
medula. Isso dá origem à cauda equina...

16- Gabriela - 01:00:00 a 01:04:00

E isso da origem a essa distribuição. Consequentemente, quando a gente pensa

numa lesão de cauda equina, quais serão os sintomas? Vai ser uma lesão que vai estar
abaixo do cone medular, abaixo de L1, vai comprimir múltiplas raízes nervosas. Vai ter
sintomas de raiz de L1, L2, L3, l4, L5, S1, S2, S3. Então, a síndrome de cauda equina, que
é uma síndrome predominantemente periférica, vai se caracterizar pelo que? Onde é a
lesão? Região lombar, cauda equina. Sintomas sensitivos de múltiplas raízes, vai ter
territórios desiguais, mais numa perna, menos na outra, sintomas motores, mais numa
perna, menos na outra. E comprometimento das raízes sacrais, dando sintomas vegetativos
. Essa é a chave pra síndrome da cauda equina, os sintomas vegetativos. É o que?
Retenção urinária, bexiga neurogênica, não consegue urinar, retenção fecal, impotência
sexual, comprometimento da lubrificação na mulher, dispareunia. Então esses são os
sintomas de cauda equina. Ela é bem clara, quando acontece, não é frequente, mas
quando acontece ela é bem clara, e o prognóstico é bem ruim.
Alguém pergunta algo. Resposta: Vai ser uma marcha parética, ela vai ter perda de
força. Pode até conseguir caminhar, com auxílio de muletas, mas vai ser uma marcha com
perda de força. Quando tu examinar talvez note perda de força desigual, não simétrica.
Então tem mais perda de um lado que do outro, pode ter perda de um grupo muscular de
um lado e do outro não. É uma coisa que não é simétrica. Pq não é simétrico? Pq ela vai
comprimir as raízes na cauda equina, elas estão soltas, então tem raízes que vão estar
mais, e outras menos comprometidas e isso que dá as características clínicas. Mas a
CHAVE da síndrome de cauda equina é a alteração vegetativa. É a perda urinária, fecal,
sexual, que vai caracterizar mais essa síndrome. A síndrome de cauda equina é uma
síndrome PERIFÉRICA, então você nunca vai pensar em numa lesão medular quando tu
tem uma síndrome de cauda equina. Não tem como. Pq que não tem como?

17- Camilla Vilela - 01:04:00 a 01:08:00

... porque que não tem como? Porque a medula acaba em T12 e L1, dali para baixo não
existe medula. Agora tu tens uma síndrome do cone medular que quando tem uma lesão
na medula nessa porçãozinha final é diferente da cauda equina, quer dizer, é semelhante,
mas tem uma diferença. Qual é a diferença que tu diz: “não, isso não é cauda equina, é
cone medular”? É a motricidade, os sintomas sensitivos são simétricos, são completos é
uma lesão medular. Pegou a medula: ele vai pegar os dois lados igual, o sintoma vai
ser simétrico. Pegou cauda equina: um lado é mais que o outro, é mais sensibilidade
do que motricidade. Vai ter sintomas vegetativos nos dois. Então a diferença, as vezes,
ela é... entendem? As vezes você diferenciar só fazendo um exame físico bem detalhado:
verificando o tônus do esfíncter anal, presença do reflexo (não consegui entender. Tempo:
01:05:15), ter raiz sacral do S3, lesão bem baixa.
A síndrome do cone medular, felizmente, é bem rara também, é mais rara que a
síndrome de cauda equina. É uma síndrome medular, cone medular, síndrome de
cauda equina não é medular, é periférica radicular (pré-ganglionar). Uma lesão dessas
raízes dentro da medula é pré-ganglionar. Lesões pré-ganglionares tem um prognóstico,
uma recuperação pior que lesões pós-ganglionares (depois que a raiz saiu da coluna
).

Priscila: mas você disse que os sintomas são mais brandos na lesão pré-ganglionar.

Professor: eles não são menos brandos, são menos claros. Vou dar um exemplo: uma
queda de moto, uma lesão no plexo braquial, muito comum, ele cai assim (professor no
momento simula a queda). Então, existe uma situação de lesão no plexo braquial pós-
ganglionar, daqueles troncos nervosos, isso pode ser reparado, tem um potencial bem
melhor de recuperação. Uma lesão de plexo braquial pré-ganglionar, ou seja, uma
arrancamento (avulsiona) da raiz nervosa da medula. Outra lesão comum é em parto
quando a criança é grande e a mãe pequena ou jovem. A criança quando nasce, o obstetra
pega a cabecinha e arranca a criança de dentro, quando ele arranca sai a cabeça e o
ombro fica aí ele faz uma lesão do plexo braquial obstétrico.

18- Wesley - 01:08:00 a 01:12:00

Faz uma lesão do plexo braquial obstétrica. Existem 3 padrões de lesões obstétricas
dependendo do tronco do plexo braquial que ele lesionou. É dividido em tronco superior,
médio e inferior. Dependo do local que ele afetou vc vai ter uma síndrome diferente na
criança. Aqui é possível um reparo cirúrgico e aqui não (aponta pra imagem). Não te como
reparar a raiz na medula de novo
Pergunta – não entendi – algo sobre anestesia na clavícula.
Prof responde – é um bloqueio de plexo. Então dependo do nervo que vc quer bloquear. Vc
vai bloquear o tronco médio, superior ou inferior. É uma anestesia local. Na cirurgia de
membro superior geralmente é um bloqueio de plexo. Eles tem ( cirugiao) um aparelhinho
que chama estimulador de nervo. É uma agulhinha, essa agulha vc coloca e ela vai dando
um choquezinho. Ela encosta no tronco nervoso e ele sabe qual o tronco que ele está
estimulando e então ele faz a anestesia.
A anestesia local funciona por meio de difusão. Injeta o anestésico e ele se difunde pelos
tecidos, local em que está se difundindo, causa um bloqueio da informação nervosa e causa
a anestesia. Ele não injeta no nervo. Ele injeta na região próxima e o anestésico por difusão
atinge o nervo e causa o bloqueio.
Pergunta – na síndrome ... ? é pré-ganglionar, pq é pré ganglionar? Pq a raiz nervosa está
dentro da coluna e ela só vai ser pós-ganglionar quando ela sair do forame intervertebral
pra fora, lembra? A localização do forame intervertebral e do gânglio, ela só é pos
ganglionar daqui pra cá. Daqui pra cá é pré-ganglionar ( aponta pra alguma imagem), pois
está dentro do canal vertebral e dentro do canal nós temos as raízes anteriores motoras e
posteriores sensitivas, o que tem dentro do canal na síndrome da cauda equina são raízes
motoras e sensitivas não são nervos periféricos
Pergunta – o que ... pré ganglionar... ela geralmente vai ser menos clara ...
Professor – porque é pior? Pq são várias raízes envolvidas, quando é uma raiz envolvida,
um nível, vc tem uma raiz envolvida. Quando vc tem muitas raízes envolvidas vc vai ter
vários níveis sensitivos e motores envolvidos. Quando a gente opera cauda equina, por
exemplo, em tumores da cauda equina, vc sabe que ele vai perder algumas dessas raízes.
Então se estivesse disponível a gente poderia fazer estimulação eletrica do nervo pra saber
se essa raiz é sensitiva ou motora, é um aparelho semelhante ao do anestesista, se ele
perder uma raiz motora vai ser muito pior do que perder uma raiz sensitiva, pois ele vai ter
um déficit motor, enquanto se ele perder a raiz sensitiva ele vai ter uma perda da
sensibilidade lá no pé, ele vai ter um desconforto no pé, que é bem diferente dele ficar com
o pé caído por ter lesionado uma raiz de L4 ou L5, que são raizes motoras

19- Débora - 01:12:00 a 01:13:40

Se for uma raiz motora ela vai ter um déficit motor, muito pior do que se for uma raiz
sensitiva, ele vai ficar talvez com dessensibilidade no pé, isso pouco vai incomodar ele. Ao
contrário de, por exemplo, um pé caído (da raiz L4/L5). Então a cirurgia da região da cauda
eqüina ela é complexa por esse aspecto de ser várias vias. Identifica a lesão, identifica o
nervo, a raiz que dá origem a lesão e você tira a raiz com leão e tudo, e muitas vezes
envolvem outras raízes e vai ficar com um déficit maior. Essa síndrome pré- ganglionar.
Entenderão bem a diferença de pré e pós-ganglionar, central e periférico?
Então é isso.