SECRETARIA DE........

Execução contratual
Tipo de Ajuste Modalidade de Licitação
Processo

OBJETO

CONTRATADA
CNPJ

Medição data da medição Percentual executado

Responsavel pelo recebimento

Nome
CPF CARGO

Responsavel pelo conferencia

Nome
CPF CARGO

1-situaçaõ do ajuste 2-data da entrega 3-Forma de Fornecimento

4-execução esta de acordo 5-Justificativa (em

com o prazo de enrega caso de negativa para
pactuado? o prazo)

6-Forma de 7-data de 8-houve vistoria?

recebimento recebimento

9-existe termo circunstanciado assinado pelas partes? 10-houve inexecução

11-O objeto da licitaçaõ/compra refere-se a 12-Houve transferência de

prestação de serviços? serviços da empresa contratada?
13-Existe algum tipo de controle 14-Em caso de cessão do mão de obra o n° de
com referência ao serviço empregados em atividade é aquele estabelecido e
prestado contrato

17-data da liquidação
15-Houve supressão? 16-Houve Liquidação?

18-Empenho 19-Valor da Liquidação 20-Nota fiscal UF

21-Valor da Nota fiscal 22-Data da Nota Fiscal

SECRETÁRIO (a).....
SECRETÁRIA ......