ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

Escola:_________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________________________________________

Ano____________________________________________________________

Data de
Nascimento:___________________________________________________

Idade________________

Pai:____________________________________________________________

Ocupação____________________________________

Mãe:___________________________________________________________

Ocupação:__________________________________

Endereço:_______________________________________________________

Responsável da criança___________________________________

GESTAÇÃO

A gestação foi planejada?_____________________________________

Gravidez como foi?_____________________________

________

Parto normal ou cesariana?____________________________

Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de

oxigênio?____________________________________________________

Mamou no peito?________________________________________________

SONO:

Como é o sono? Calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

 A que horas costuma dormir a
noite?_____________________________________________________

Apresenta problemas quando deve ir

dormir?_______________________________________________

Dorme durante o
dia?__________________________________________________

Tem algum hábito diferente antes de

dormir?_______________________________________________

Dorme em quarto só seu?

_______________________________________________

SAÚDE:

Teve ou tem alguma

doença?________________________________________________________
____

Dores de cabeça constantes, principalmente na região

frontal-temporal?________________

Usou chupeta? ___________________________até quando?

Alguma observação que gostaria de relatar a mais que gostaria de

relatar?_________________________________________________________
______________________________________________________________

SOCIABILIDADE:

 Tem amigos?_____ _______________________________

Prefere brincar sozinho (a )?

________________________________________________

É retraído ou extrovertido (a)?

_____________________________________________________________

 Faz amizade facilmente?

______________________________________________________________

Toma banho, lava as mãos, penteia-se

sozinha?_______________________________________________________

Veste-se sozinho (a)?________________________________

 Relacionamento entre os pais como
é__________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

_______________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

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___________________

_______________________________________________________________
______________

_______________________________________________________________

Idade em que foi constatado o

problema:__________________________________________

Data _____________/______________/______________

Profissional que realizou a anamnese____________________________