INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DE SAÚDE

ISCISA

DIRECÇÃO PEDAGÓGICA

História do RN

Inonimado de m.j

Sexo do RN f, Peso de nascimento2.600 (gr)5 dias

Tipo de parto cesariana, Local de parto maternidade de HCM

Data de parto19 Hora de parto5:30

Apgar_6/7,BAR12:00

Dados da Mãe

Idade_28A G_II_P II_AØ

Teste de HIV negativ Teste de RPR_ negativo

Motivo de internamento/transferência asfixia NN

Tratamento efectuado secreções, VK, tetraciclina

Exame objectivo

Peso actual 2.500gr, Perím 130b/min Fr 4ocr/min_Temp36.5º c apiretico

Choro forte vitalidade boa_ reactividade reactiva

Mucosas coradas estado da pele integra

Dispneia sem cianose sem _ sucção boa

Outros reflexos, mouro, glabela, plantar, de marcha, mantido.

Cabeça

Traumatismo do parto sem traumatismo

Fontanela anterior, 2/2cm normotenso, Fontanela posterior1/2 cm normotenso

Olhos simétricos, sem estrabismo, lagrimejamento.

Orelhas e ouvidos simétricos, sem secreções com canal auditivo visível

Nariz, simétrico, bem implantado, sem saída de secreccoes.

Boca, lábios rosados, sem placa esbranquizada, fendas labil

Pescoço, simétrico, móvel em 4 quadrantes,sem gânglios aumentados

Tórax:

configuração, simétrico, móvel com circulação, sem cirulacao venosa colateralibilos ,

AP, murmúrios vesiculares mantidos sem ruidos adventicios bilateralmente, sem sopro
pulmonares

AC,S1, S2 regular, pulso, regular, palpável na femoral.

Abdómen:

Configuração, atípico

Coto Umbilical, sem sangramento, em processo de cicatrização

Massa Abdominais, sem massa;

Fígado, Baco, não palpável;

Genitais, fenotipicamente feminino;

Anus, presente , permeável, sem fissura, mal formações ;

Membros superiores, simétricos, sem edemas, dedos supranumerarios

Membros inferiores simétricos, sem edemas, dedos supranumerarios,

RESUMO DA HISTORIA

RN de 5 dias, de parto cesariana na maternidade de HCM, COM PESO DE 2600gr, actualmente

com peso de 2.500gr,APGAR, 6/7, BAR 12:00H

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Asfixia?

Sepsis ?

DISCUSÃO DE HIPÓTESES DOS DIAGNÓSTICOS

Asfixia __Indice de APGAR de 6/7

Sepsis__ bolsa de água rota após de 12:00h

EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma

bioquimica

Diagnósticos

IG: 39 (semanas)AIG/PIG/GPI

1.asfixia neonatal_

2. sepsis neonatal
Conduta terapêutica

VitK não tem Profilaxia Ocularnao nao tem,

2.ampicilina 50mg/5ml__50mg/kg/d

50mg/kg x 2.5kg = 125mg

DC= P x D/F = 125mg x 5lm /500mg= 1.25 ml

3._____________________________________________

4._____________________________________________

5._____________________________________________

Dieta

Leite materno exclusivo

______________________________________________________________________________

PROGONOSTICO (complicações e sequelas)

BOM
Diagnósticos e prescrição de Enfermagem

Data Sinais e sintomas Diagnostico de enfermage Prescricao de Horario

enfermagem

Data_______/_____/______ Hora___________________

Assinatura_____________________________________________________________________