RECEITUÁRIO

Bruna Tarifa - CRM 198636 SP

Nome: JORGE LUIS LINARES ROMERO

CPF: 704.721.382-19 Data e hora: 07/06/2022 - 00:34:36

TERMO DE DECLARAÇÃO DE ISOLAMENTO DOMICILIAR

Declaro que o paciente foi devidamente orientado neste atendimento médico por
telemedicina sobre a necessidade de isolamento a que deve ser submetido(a), bem como
as pessoas que residem no mesmo endereço ou dos trabalhadores domésticos que
exercem atividades no âmbito residencial, no período:

data de início 07/06/2022,

previsão de término 13/06/2022,
Devendo cumprir o isolamento em ambiente domiciliar.

Nome das pessoas que residem no mesmo endereço que deverão cumprir medida de
isolamento domiciliar:

1.____________________________________________
2.____________________________________________
3.____________________________________________
4.____________________________________________

Paciente tem ciência de que se descumprir as recomendações citadas acima e a

orientações médicas configurará infração sanitária conforme o art. 10, VII, da Lei no 6.437 /
77, e que responderá pelo fato em Processo Administrativo Sanitário. Também está ciente
de que o descumprimento deste Termo de compromisso configura crime previsto no
Código Penal, conforme os artigos:

Art. 268. Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução ou

propagação de doença contagiosa.

Art. 267. Causar epidemia, mediante a propagação de germes patogênicos.

RECEITA DIGITAL MEMED

Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54 - 12° andar - Vila Olímpia, São Paulo - SP, 04547-130
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