MINISTÉRIO DA JUSTIÇA OCORRÊNCIA Nº:

POLÍCIA RODOVIÁRIA FEDERAL 20220628104691742

DECLARAÇÃO DE ACIDENTE DE TRÂNSITO -

EMERGÊNCIA 191
PLACA: GEN4J56

1. INFORMAÇÕES GERAIS
TIPO DECLARANTE: NOME:

Condutor e Proprietário VALDOMIRO SOUZA DOS SANTOS

PROFISSÃO: SEXO: NASCIMENTO: ESTRANGEIRO?

Armador De Ferragem MASCULINO 09/06/1982 NÃO

EMAIL: CELULAR: CPF:
central.ba53@gmail.com 71 9811-11065 011.523.585-02
CEP: LOGRADOURO: NÚMERO:

43850000 Rua Francisco Barros 277

BAIRRO: COMPLEMENTO: CIDADE: UF:

São Roque Perto da f São Sebastião do Passé BA

DATA DO ACIDENTE: HORA: BR: KM: CIDADE: UF:
28/06/2022 03:31 324 324.0 SALVADOR BA
TRECHO: TIPO DO ACIDENTE:
Principal BR 324 (189,8 ao 439,0) Colisão traseira
PISTA: TRAÇADO RODOVIA: CONDIÇÕES METEREOLÓGICAS: SINALIZAÇÃO:

Regular Reta Céu Claro Regular

2. VEÍCULO PRINCIPAL
SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
1 Licenciado no Brasil GEN4J56 01135390387 Automóvel
MODELO: COR: CHASSI:

Volkswagen Branco 9BWDB45U4JT070637

ANO MOD.: ANO FAB.: UF: SEGURADO? SEGURADORA:

2018 2017 BA SIM Bem protege

CATEGORIA: MANOBRA:

Particular Seguia o fluxo

DANOS: HOUVE DANOS NA CARGA DO VEÍCULO? Não
NÚMERO NOTAS FISCAIS: TIPO MERCADORIA:

VALOR TOTAL: EXTENSÃO:

SEGURO? SEGURADORA

Não
CNH: UF: CATEGORIA: 1ª HABILITAÇÃO: VALIDADE:

04843524950 BA AD 14/12/2009 16/01/2023

4. NARRATIVA
Declaro para os fins de direito, advertido das penas de lei, na qualidade de Condutor e Proprietário, que na data de
28/06/2022, às 03:31, no endereço BR 324, KM 324.0, Trecho Principal BR 324 (189,8 ao 439,0), SALVADOR-BA, o
veículo Volkswagen de placa GEN4J56 conduzido por VALDOMIRO SOUZA DOS SANTOS , CPF 011.523.585-02 ,
envolveu-se em um acidente sem vítima do tipo Colisão traseira. No momento do acidente seu veículo Seguia o fluxo .

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 5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

TERMO DE VERACIDADE: Confirmo e me responsabilizo pela veracidade dos dados desta declaração, podendo sofrer
sanções penais ou administrativas diante de informações falsas.

ASSINATURA DO DECLARANTE

Utilize o QR code ao lado para autenticar a sua declaração direto do seu Tablet ou
Smartphone.

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