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Nome social:
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Município: Tel.:
e-mail: CNES/CNPJ/CPF:
4 – DIAGNÓSTICO(S) – preenchimento obrigatório
CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico
DESCRIÇÃO DETALHADA DA HISTÓRIA PATOLÓGICA, CONTENDO OBRIGATORIAMENTE OS ACHADOS CLÍNICOS E/OU PSÍQUICOS ATUAIS, OS COMPROMETIMENTOS E/OU SEQUELAS
VERIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E A TERAPÊUTICA VIGENTE
SR(A). MÉDICO(A), ATENÇÃO: o preenchimento incompleto deste formulário ou sem as informações mínimas previstas em portaria
poderá acarretar atraso ou mesmo a negativa da solicitação, com possível prejuízo à pessoa com deficiência.
ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado
e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente
Formulário de Solicitação, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.