FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

BILHETE ÚNICO ESPECIAL –PESSOA COM DEFICIÊNCIA

1 – DADOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA – todos os campos obrigatórios C895186

Nº _________________

Nome social:

Nome: FELIPE RIBEIRO GOMES

Nome da mãe ou responsável legal: MARLUCE JOSEFA RIBEIRO GOMES
RG/RNE: 377346846 Data de Nascimento: 28 / 12 / 1996
CPF: 232.166.278-61 Telefone: (11)991428774
e-mail: FERGOMES@GMAIL.COM

2 – DADOS DO(A)MÉDICO(A) – todos os campos obrigatórios

Nome:

Especialidade: CRM:

3 – UNIDADE DE SAÚDE – todos os campos obrigatórios

Nome da Unidade de Saúde:

Município: Tel.:

e-mail: CNES/CNPJ/CPF:
4 – DIAGNÓSTICO(S) – preenchimento obrigatório
CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico

5 – LIMITAÇÕES ATUAIS – preenchimento obrigatório

LIMITAÇÕES FUNCIONAIS LIMITAÇÕES PARA ATIVIDADES E RESTRIÇÕES À PARTICIPAÇÃO
( ) AUDITIVA ( ) MENTAL ( ) APRENDIZAGEM E APLICAÇÃO DO ( ) CONVÍVIO SOCIAL
( ) FÍSICA ( ) VISUAL CONHECIMENTO ( ) MOBILIDADE
( ) INTELECTUAL ( ) NÃO APRESENTA ( ) AUTOCUIDADO/ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ( ) RELAÇÕES INTERPESSOAIS
LIMITAÇÕES ( ) COMUNICAÇÃO ( ) NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES

DESCRIÇÃO DETALHADA DA HISTÓRIA PATOLÓGICA, CONTENDO OBRIGATORIAMENTE OS ACHADOS CLÍNICOS E/OU PSÍQUICOS ATUAIS, OS COMPROMETIMENTOS E/OU SEQUELAS
VERIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E A TERAPÊUTICA VIGENTE

SR(A). MÉDICO(A), ATENÇÃO: o preenchimento incompleto deste formulário ou sem as informações mínimas previstas em portaria
poderá acarretar atraso ou mesmo a negativa da solicitação, com possível prejuízo à pessoa com deficiência.
ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado
e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente
Formulário de Solicitação, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

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Assinatura do(a) solicitante Data de emissão Assinatura do(a)médico(a) e carimbo com nome e CRM legíveis