FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

BILHETE ÚNICO ESPECIAL DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA

1 - DADOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA - todos os campos obrigatórios Nº 2405181

Nome Social:
Nome: Gahhddjdjdjdkddkdddkkdkdkffkfkfkkrkfkffffkkfkfkfkf
RAILANE SANTANA DOS SANTOS
Nome da mãe ou responsável legal: AUVANIR DE JESUS SANTOS
Número do documento: 58231190-1 Data de nascimento: 14-12-1994
CPF: 859.425.555-16 Telefone: (11) 98603-0761
Email: ramonbsantos91@gmail.com
2 - DADOS DO(A) MÉDICO(A) - todos os campos obrigatórios
Nome:
Especialidade: CRM:
3 - UNIDADE DE SAÚDE - todos os campos obrigatórios
Nome da unidade de saúde:
Município: Telefone:
E-mail: CNES/CNPJ/CPF:
4 - DIAGNÓSTICO(S) - preenchimento obrigatório
CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico

5 - LIMITAÇÕES ATUAIS - preenchimento obrigatório

Limitações Funcionais Limitações para atividades e restrições à participação
( )APRENDIZAGEM E APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO
( )AUDITIVA
( )AUTOCUIDADO/ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
( )FÍSICA
( )CONVIVIO SOCIAL
( )INTELECTUAL
( )MOBILIDADE
( )MENTAL
( )COMUNICAÇÃO
( )VISUAL
( )RELAÇÕES INTERPESSOAIS
( )NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES
( )NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES

DESCRIÇÃO DETALHADA DA HISTÓRIA PATOLÓGICA, CONTENDO OBRIGATORIAMENTE OS ACHADOS CLÍNICOS E/ OU PSÍQUICOS

ATUAIS, OS COMPROMETIMENTOS E/ OU SEQUELAS VERIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E TERAPEUTA VIGENTE

SR(A) MÉDICO(A) , ATENÇÃO: o preenchimento incompleto deste formulário ou sem as informações mínimas previstas em portaria

poderão acarretar atraso ou mesmo a negativa da solicitação, com possível prejuízo à pessoa com deficiência.

ATESTO, para fins da solicitação de concessão do "Bilhete Único da Pessoa com Deficiência" que o solicitante acima qualificado e

identificado nesta data é possuidor da deficiência classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente

Formulário de Solicitação, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normais reguladoras vigentes.

Assinatura do(a) solicitante Data de emissão Assinatura do(a) médico(a) e carimbo com nome e CRM legiveis