CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO SALESIANO AUXILIUM

NÚCLEO DE PRÁTICA DE CIÊNCIA JURÍDICA

LABORATÓRIO DE PRÁTICA JURÍDICA
PRÁTICA PROCESSUAL CIVIL - 2024
Autoria: Professora Drª Cibele Rodrigues
À Secretaria do NPCJ À Secretaria do NPCJ

Encaminhe-se à orientação para Atribua(m)-se ( ) hora(s) atividade.

análise e atribuição de hora(s)/atividade.

Araçatuba, / /2024. Araçatuba, / /2024.

Prof.ª.. Cibele Rodrigues

Coordenadora do NPCJ Orientador(a)

ACADÊMICO (A): LAISLA DE ALMEIDA PARDIN RA: 214202

ARAÇATUBA, 29 DE FEVEREIRO DE 2024.

TERMO NATUREZA OBJETO

SÉTIMO PROCURAÇÃO PARECER
DISCIPLINA DIREITO CIVIL e PROCESSUAL CIVIL
CARGA HORÁRIA 06 (SEIS) horas/atividade
DATA DE ENTREGA 29/02/2024
PROBLEMA
EMILLY CAIRES DA MATA, brasileira, assistente administrativa, portadora da Cédula de
Identidade RG nº 50.870.846-1, inscrita no CPF/MF nº 538.096.278-52, domiciliada na Rua
Saudades, 1.760, Centro, na cidade de Birigui /SP, CEP 16200-008, no último dia 12/02/2024,
recebeu o diagnóstico que seu filho BRUNO BERNARDES DA MATA, atualmente com 4 anos de
idade possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) consistente em: 1) Dificuldade para interagir
socialmente (Ex.: manter o contato visual; identificar expressões faciais; expressar as próprias
emoções e fazer amigos); 2) Dificuldade na comunicação (Ex.: uso repetitivo da linguagem; e
dificuldade para iniciar e manter um diálogo); 3) Alterações comportamentais (Ex.: manias; apego
excessivo a rotinas; ações repetitivas; e dificuldade de imaginação). Para tanto, foi indicado o
tratamento com um Neuropediatra, que já foi autorizado pelo plano de saúde, contudo, o Plano de
Saúde MEDIC CLINIC S/A, o qual Emilly e Bruno são clientes, negou alegando a falta de cobertura
contratual, impossibilitando o tratamento de forma ampla para TEA, recusando o fornecimento dos
seguintes tratamentos: a) Fisioterapeuta; b) Psicoterapeuta; c) Terapeuta Ocupacional; d)
Fonoaudiólogo; além de e) Musicoterapia. Sem a cobertura dos tratamentos indicados pelo médico
que atende Breno, Emilly não conseguira, custear o tratamento amplo. Inconformada com a recusa,
EMILLY resolve consultá-lo(a) para que, você, como advogado(a), lhe faça um parecer jurídico
sobre a situação e indique a medida judicial cabível, uma vez que parece ser ilegal a decisão do
plano médico.
OBSERVAÇÕES
a) Durante a fundamentação jurídica, devem ser citados, no mínimo, dois (02) trechos de textos de dois doutrinadores
distintos, de dois (02) acórdãos, todos pertinentes à matéria, bem como, todos os dispositivos legais aplicáveis ao
caso;
b) É necessário instruir o parecer com a cópia da folha de rosto da obra consultada, bem como da página da qual foi
tirada a citação; quanto à jurisprudência, juntar cópia da ementa impressa do site do respectivo Tribunal;
c) O parecer, enquanto trabalho acadêmico, deve observar as regras do Manual de Trabalhos Acadêmicos da
Instituição.
d) Deve ser respondido os seguintes pontos: 1) O plano de saúde pode recusar o custeio dos tratamentos indicados sob
a alegação de não possuem cobertura contratual,?; 2) É possível a negativa de cobertura ante a falta de previsão dos
tratamentos não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS; 3) É possível a aplicação
do CDC ao caso em concreto; 4) Qual ação é a indicada para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento de
forma ampla? Obs.: Poderá ser elaborado demais questionamentos que reputarem necessárias.
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

PARECER

FASE I - DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Emilly está com um problema com seu plano de saúde, onde
precisa utilizar devidos serviços e o plano de saúde negou alegando falta
de cobertura contratual.
FASE II - PORMENORIZAÇÃO DO PROBLEMA
EMILLY CAIRES DA MATA recebeu diagnóstico que seu
filho BRUNO BERNARDES DA MATA, atualmente com 4 anos de
idade possui transtorno espectro autista (TEA) que consiste em 1)
Dificuldade para interagir socialmente (Ex.: manter o contato visual;
identificar expressões faciais; expressar as próprias emoções e fazer
amigos); 2) Dificuldade na comunicação (Ex.: uso repetitivo da
linguagem; e dificuldade para iniciar e manter um diálogo); 3) Alterações
comportamentais (Ex.: manias; apego excessivo a rotinas; ações
repetitivas; e dificuldade de imaginação). Para tanto, foi indicado o
tratamento com um Neuro pediatra, que já foi autorizado pelo plano de
saúde, contudo, o Plano de Saúde MEDIC CLINIC S/A, o qual Emilly e
Bruno são clientes, negou alegando a falta de cobertura contratual,
impossibilitando o tratamento de forma ampla para TEA, recusando o
fornecimento dos seguintes tratamentos: a) Fisioterapeuta; b)
Psicoterapeuta; c) Terapeuta Ocupacional; d) Fonoaudiólogo; além de e)
Musicoterapia. Sem a cobertura dos tratamentos indicados pelo médico
que atende Breno, Emilly não conseguira, custear o tratamento amplo.
Indaga –se:

1. O plano de saúde pode recusar o custeio dos tratamentos

indicados sob a alegaçãode não possuem cobertura contratual;
2. É possível a negativa de cobertura ante a falta de previsão dos
tratamentos não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios
instituídos pela ANS;
3. É possível a aplicação do CDC ao caso em concreto;

4. Qual ação é a indicada para obrigar o plano de saúde a custear o

tratamento deforma ampla?
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

FASE III - SELEÇÃO E ANÁLISE DAS NORMAS APLICÁVEIS

Nos termos da nossa constituição dispõe:

“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a

alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a
segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à
infância, a assistência aos desamparados, na forma desta
Constituição. (Redação dada pela Emenda
Constitucional nº 90, de 2015).”

Além de prever também a dignidade para qualquer pessoa:

“Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união

indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal,
constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como
fundamentos:
III - a dignidade da pessoa humana.”

A pessoa com TEA que custear um plano de saúde particular tem direito ao
tratamento integral, desde que esteja em dia com as carências e com as
mensalidades, com base na Lei 9.656/98, conhecida como a lei de Planos de
Saúde, que, de acordo com o texto, as operadoras de saúde devem fazer a
cobertura obrigatória para doenças e transtornos listados na CID-11
(classificação internacional de doenças), englobando todos os diagnósticos do
espectro autista estão reunidos 6A02.

Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir todos os

procedimentos existentes, a recusa de custeio sob a alegação de não constarem
no contrato pode ser abusiva em algumas situações: 1) Se o tratamento for
essencial para o paciente a cobertura deve ser garantido, mesmo que não esteja
expressamente prevista no contrato; 2) Se o tratamento for previsto em lei ou
pela ANS a operadora do plano de saúde é obrigada a cobri-lo.
O rol da ANS é uma lista de procedimentos mínimos que os planos de
saúde devem oferecer. No entanto, a ANS reconhece que a lista não é exaustiva
e que novos procedimentos podem ser necessários para garantir a saúde dos
pacientes.

Em alguns casos, mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS, o

plano de saúde pode ser obrigado a cobri-lo: 1) Se o tratamento for considerado
eficaz e seguro pela comunidade médica a operadora do plano de saúde deve
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

apresentar estudos científicos que comprovem a ineficácia ou a insegurança do

tratamento para negar a cobertura; 2) Se o tratamento for a única opção
terapêutica disponível para o paciente a operadora do plano de saúde não pode
negar a cobertura se não houver outra forma de tratar a doença do paciente; 3)
Se a negativa de cobertura colocar em risco a saúde do paciente a operadora do
plano de saúde pode ser responsabilizada por danos caso a recusa de cobertura
cause danos à saúde do paciente.
A garantia mais recente de tratamento de autismo pelo plano de
saúde, partiu da ANS no dia 23 de junho de 2022 por meio da Resolução
Normativa nº 539, quando tornou obrigatória a cobertura de qualquer método
ou terapia indicada para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais estão o Transtorno do Espectro Autista, a
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (ANS, 2022).
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de
planos de saúde, pois os consumidores são considerados hipossuficientes em
relação às operadoras. Isso significa que o CDC protege os consumidores
contra práticas abusivas por parte das operadoras, como a recusa de cobertura
de forma imotivada ou sem a devida fundamentação.
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre
outras práticas abusivas:
I - Condicionar o fornecimento de produto ou de serviço ao
fornecimento de outro produto ou serviço, bem como, sem justa
causa, a limites quantitativos;
6A02. II - recusar atendimento às demandas dos consumidores, na
exata medida de suas disponibilidades de estoque, e, ainda, de
conformidade com os usos e costumes;”

Nesses casos, é que se houver prescrição médica e, mesmo assim, o

convênio se negar a cobrir o custeio de tratamento, sob o argumento de que não
consta no contrato ou não está previsto no rol de procedimentos da ANS
(agência Nacional de Saúde), a conduta da operadora é considerada abusiva. O
tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que julga grande parte das ações
contra planos de saúde do país, determina que caso o paciente seja usuário de
convênio médico, não pode haver limitação do número de sessões,
especialmente porque a legislação determina que esses pacientes devem ter
atenção integral de acordo com as suas necessidades. Conforme as súmulas 96 e
102:
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a

enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”
Súmula 102: “: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A Lei nº 9.656/1998 impõe que:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas

de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem
prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua
atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de
11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor),
adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas,
as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de
2022).
(...)

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência

Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de
produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de
cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e
odontológica, outras características que o diferencie de atividade
exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a
cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo
consumidor; e incluído pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de
2001).”

Analisando o tema a doutrinadora Ana Paula Carvalho diz:

“Já no âmbito de saúde privada, a legislação atual garante
cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao
autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde
necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia,
psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.
Porém, as seguradoras e operadoras de planos de saúde limitam o
acesso do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares
anuais. Ocorre que, referido tratamento, necessita de um longo
período de acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a
cobertura de apenas algumassessões.
O argumento utilizado pelas empresas de planos de saúde para tal
restrição está no rol da resolução normativa 428/2017 da ANS
[73], constantes do anexo II desta resolução, que determina a
cobertura mínima de 40 sessões por ano com psicólogo ou
terapeuta ocupacional e 96 sessões com fonoaudiólogo por ano
para as pessoas com TEA, por exemplo (AGÊNCIA NACIONAL
DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2017).
Não obstante, o Poder Judiciário possui entendimento no sentido
de que esse rol de procedimentos em saúde não se trata de uma
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que

deve ser prestada pelos planos privados deassistência à saúde.
Desta forma, tal argumento de seguir o que consta no referido rol
da ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão
regulador não pode se sobrepor à lei federal, ou seja, não se pode
limitar o que a lei não restringiu.”

Neste sentido a jurisprudência é pacífica, vejamos:

“Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada. Ação

cominatória. Diagnóstico de "Transtorno do Espectro do Autismo".
Insurgência contra decisão que concedeu a tutela de urgência
consistente em cobertura integral dos tratamentos prescritos pelo
médico. Recurso da operadora do plano de saúde. Deferimento da
medida, sob pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da
total superação do transtorno diagnosticado. Manutenção do efetivo
desenvolvimento da menor. Presença dos requisitos previstos no art.
300 do CPC. A cobertura deve ser custeada pela operadora de saúde
em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada pela operadora.
Caso a operadora de saúde não ofereça clínicas ou profissionais
especializados para prestar o tratamento, o reembolso deverá ser
integral, uma vez que não foi escolha voluntária do beneficiário.
Exclusão, no entanto, de sessões que necessitam de aplicação em
ambiente escolar ou domiciliar, como assistente terapêutico, eis que
tal prescrição extrapola os limites do próprio serviço prestado pela ré.
Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2280241-40.2023.8.26.0000; Relator
(a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito
Privado; Foro de Paulínia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 06/02/2024;
Data de Registro: 06/02/2024)”

Analisando o tema o doutrinador Daniel Macedo diz:

“Em conclusão, é certo que o arquétipo de cobertura adotado pela
ANS e, por conseguinte, pelas operadoras dos planos privados de
assistência à saúde, é discriminatório, pois impede o tratamento
digno é compatível com as necessidades do portador de TEA com
a inserção do psicólogo, psiquiatra, fonoaudiólogo, terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta ou fisiatra, dentre outros, habilitados
em técnicas específicas e em limites compatíveis com a intensidade
estabelecida nos protocolos mundiais para o tratamento de
transtorno do espectro autista. (PEREIRA, Daniel de Macedo
Alves Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e
prática. São Paulo: Saraiva Educação, 2020. 233p.)”

Neste sentido a jurisprudência é pacífica vejamos:

“Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor diagnosticado com
transtorno do espectro autista. Necessidade de tratamento
multidisciplinar, que é, em princípio, indispensável para a saúde do
paciente, e cuja cobertura pelo plano de saúde, de acordo com a
prescrição médica e sem limite de sessões, foi determinada pela
Resolução 539/22 da ANS, bem como referendada pelo julgamento
dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.889.704-SP.
Acolhimento parcial da pretensão recursal quanto a hidroterapia,
equoterapia e acompanhamento terapêutico, dada a natureza e
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

características que fogem ao escopo do contrato de plano de saúde

(Parecer Técnico nº 25, elaborado em conjunto com a Gerência de
Coberturas Assistenciais e Incorporação de Tecnologias em Saúde –
GCITS; a Gerência-Geral de Regulação Assistencial – GGRAS; a
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO; Parecer
Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, publicado em 19 de
agosto de 2022; NT 72581/RS e NT 105408/PR). Realização do
tratamento exclusivamente em clínica credenciada, porém, que
depende de comprovação de disponibilidade de carga horária
conforme a prescrição médica, observando-se que eventual
desacordo patrimonial gerado pela tutela de urgência poderá ser
resolvido em perdas e danos. Multa cominatória que não comporta
cancelamento ou revisão. Decisão parcialmente reformada. Recurso
parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2284654-
96.2023.8.26.0000; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa
Senhora do Ó - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/02/2024;
Data de Registro: 16/02/2024).”

Enfim, o plano de saúde mesmo que alegue a falta de

cobertura contratual, não isenta o mesmo com base em todas essas
informações acima.

FASE IV - DETERMINAÇÃO E ELABORAÇÃO DA SOLUÇÃO

Diante do exposto, o caso é de possibilidade de
propositura de ação de obrigação de fazer, pelo fato de que Emilly tem o
direito de receber o fornecimento dos devidos atendimentos que |Bruno
precisa e pedido de tutela de urgência de natureza antecipada pois como já
dito Bruno tem Dificuldade para interagir socialmente; Dificuldade na
comunicação; Alterações comportamentais, caso a tutela seja negada o
caso de Bruno pode se agravar. Ademais, a justificativa apresentada não
foi consistente o bastante para eximi-lo de sua obrigação.
Laisla de Almeida Pardin RA: 214202

É o meu parecer .

ARAÇATUBA, 29 DE FEVEREIRO DE 2024.

LAISLA DE ALMEIDA PARDIN

OAB/SP 214.202
Printed by: 214202@Aracatuba.edu.br. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be
reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted.
 PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2024.0000077861

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº

2280241-40.2023.8.26.0000, da Comarca de Paulínia, em que é agravante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são agravados MANUELA
PASIAN MARCHESINI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e MARIANA
GIUNTINI PASIAN (REPRESENTANDO MENOR(ES)).

ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5ª Câmara de Direito

Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO BATISTA

VILHENA (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L.
MÔNACO DA SILVA.

São Paulo, 6 de fevereiro de 2024.

EMERSON SUMARIVA JÚNIOR

relator
Assinatura Eletrônica
 PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Voto nº 4373
Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000
Comarca: Paulínia
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Agravados: Manuela Pasian Marchesini e Outro
Juiz(a): Dr./Dra. Patrícia Ribeiro Bacciotti Parisi

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada.

Ação cominatória. Diagnóstico de "Transtorno do Espectro
do Autismo". Insurgência contra decisão que concedeu a
tutela de urgência consistente em cobertura integral dos
tratamentos prescritos pelo médico. Recurso da operadora
do plano de saúde. Deferimento da medida, sob pena de
inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total
superação do transtorno diagnosticado. Manutenção do
efetivo desenvolvimento da menor. Presença dos requisitos
previstos no art. 300 do CPC. A cobertura deve ser custeada
pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá
ser disponibilizada pela operadora. Caso a operadora de
saúde não ofereça clínicas ou profissionais especializados
para prestar o tratamento, o reembolso deverá ser integral,
uma vez que não foi escolha voluntária do beneficiário.
Exclusão, no entanto, de sessões que necessitam de
aplicação em ambiente escolar ou domiciliar, como
assistente terapêutico, eis que tal prescrição extrapola os
limites do próprio serviço prestado pela ré. Decisão
parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela requerida

em face da r. decisão copiada a fls. 107/108, proferida nos autos da obrigação de
fazer, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, determinando a
operadora do plano de saúde que providencie as terapias indicadas pelo médico
assistente, indicando profissionais capacitados em sua rede credenciada, no prazo de
10 dias, pela razão de que “é verossímil a alegação da parte autora de que a omissão
da ré em viabilizar os tratamentos não seria razoável, uma vez que, prevendo o
contrato a cobertura da doença, deve a requerida custear o procedimento mais
adequado ao beneficiário, com base em opinião técnica.”.

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 2

 PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Irresignada, insurge-se a agravante, em síntese, alegando a

ausência de demonstração pela parte recorrida da recusa no fornecimento do
tratamento e, portanto, não há que se falar em custeio do tratamento fora da rede
credenciada da recorrente. Sustenta, ademais, a inexistência de presença dos
requisitos autorizadores da tutela de urgência pretendida pela parte autora, uma vez
que é de fácil constatação que a recorrente não possui obrigatoriedade em custear
integralmente as despesas médicas de um beneficiário quando esta possui, inclusive,
profissionais aptos para realização dos procedimentos requeridos. Aponta, por outro
lado, a existência de rede credenciada apta para o tratamento pleiteado. Por fim,
sustenta a ausência de obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em fornecer
rede credenciada próxima à residência do beneficiário, visto que os planos de saúde
não são obrigados a fornecer atendimento de urgência ou emergência fora da área de
abrangência geográfica prevista no contrato e, portanto, não há como determinar que
o tratamento seja realizado em clínica “próxima a residência do Autor (tempo não
superior a 30min/35min por transporte público)”. Requer, assim, a reforma da r.
decisão, a fim de que seja afastada a tutela deferida, ou, subsidiariamente, que seja
afastada principalmente o acompanhante terapêutico, uma vez que não tem cobertura
obrigatória, fazendo parte do âmbito educacional e não de saúde.
Recurso tempestivo, preparado, fls. 27/28.
Processado sem a concessão do efeito suspensivo, fls. 30.
Contraminuta, fls. 33/45.
Parecer D. PGJ, fls. 50/60, opinando pelo não provimento.
É o relatório.
Infere-se dos autos que a autora é beneficiária do plano de
saúde administrado pela ré, e foi diagnosticado como portadora de transtorno do
espectro autista (TEA), sendo-lhe recomendada pelo médico assistente o tratamento
pelo método ABA, as fls. 64/69, dos autos de origem.
Alega que, após contatar a operadora do plano de saúde, ora
agravante, esta deixou de indicar clínicas especializadas aptas. Assim, ajuizou a
presente demanda, pleiteando liminar a fim de compelir a ré ao custeio do tratamento
pela metodologia ABA, conforme prescrição médica.
Foi proferida a r. decisão recorrida, que segue:

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 3

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“Ao que consta, é incontroversa a relação contratual havida

entre as partes. Do mesmo modo, está documentada a necessidade e urgência do
tratamento médico prescrito para a menor (fls. 64/69), que apresenta diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista.
Em um juízo de cognição sumária, verifico a existência de
elementos de prova convergentes ao reconhecimento da veracidade dos fatos
pertinentes e que evidenciam a probabilidade do direito material. De outra banda,
vislumbro perigo de dano no aguardo do deslinde da demanda, pois os autores, por
questões de saúde, necessitam fazer o tratamento médico, consistente, em síntese, em
i) terapia comportamental ABA, 5 (cinco) vezes por semana; ii) fonoaudiologia
especializada em autismo e ABA, 3 (três) vezes por semana; iii) terapia ocupacional
com Integração Sensorial em Ayres, 3 (três) vezes por semana; iv) fisioterapia,
2(duas) vezes por semana; v) psicomotricidade, 2 (duas) vezes por semana.
Desse modo, em face de tais documentos, é verossímil a
alegação da parte autora de que a omissão da ré em viabilizar os tratamentos não
seria razoável, uma vez que, prevendo o contrato a cobertura da doença, deve a
requerida custear o procedimento mais adequado ao beneficiário, com base em
opinião técnica.
Assim, estando a moléstia prevista no âmbito contratual, a
ausência de previsão do tratamento específico necessitado, ou mesmo a falta de sua
inclusão no rol da ANS, não obstam sua exigibilidade no caso concreto, no qual
prevalecem o direito de demandar o cumprimento do contrato e a função social
deste, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, e do direito à saúde da
acionante, consagrado constitucionalmente nos arts. 6º e 196 da Constituição
Federal, dentre outros dispositivos.
(...)
Ademais, o STJ decidiu que o tratamento multidisciplinar
para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) deve ser coberto de maneira
ampla por plano de saúde, incluindo musicoterapia, com a possibilidade de
reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada
(RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 SP (2022/0386675-0 - RELATORA:
MINISTRA NANCY ANDRIGHI1).

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 4

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A Agência Nacional de Saúde, por sua vez, noticiou a

obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo
médico para transtornos globais de desenvolvimento, tendo por base a Resolução
Normativa ANS nº 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para
TEA.
Ante o exposto, e, considerando ainda as alegações
ministeriais de fls. 104/105, com fulcro no artigo 300 do Código de Processo Civil,
CONCEDO a tutela de urgência pleiteada para o fim de determinar à requerida
providencie o tratamento necessário à manutenção da saúde da parte autora,
indicando local adequado para o atendimento nesta urbe, por profissionais
capacitados em sua rede credenciada, no prazo de 10 dias.
Caso não haja, no prazo acima assinalado, indicação de
profissional pela requerida, caberá à requerente noticiar o descumprimento nos
autos e indicar relação de profissionais aptos à realização dos trabalhos, bem como
o valor dos respectivos honorários, que deverão ser, então, reembolsados pela
requerida.
Anoto ainda que o limite de sessões deve ser o prescrito pelo
médico e que o relatório médico a ser considerado nesta liminar deve ser renovado
semestralmente, considerando-se o de fls. 64/69 para início deste semestre.”.
Pois bem.
O recurso comporta parcial provimento.
Nesta sede de cognição sumária, cabe analisar se estão
preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art.
300, do Código de Processo Civil.
E a concessão da tutela de provisória de urgência, nos termos
do citado artigo, exige a presença de “elementos que evidenciem a probabilidade do
direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, observando-se
que a medida “não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos
efeitos da decisão” (§ 3º).
No caso dos autos, a demandante é portador de “Transtorno
do Espectro do Autismo”, motivo pelo qual, em análise ao que consta do relatório
médico, aliado à presença dos requisitos, com acerto a tutela de urgência foi deferida

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 5

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na instância a quo, diante da existência do contrato entre as partes e, em

consequência, em razão da necessidade das sessões, sob pena de sob pena de
inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do transtorno
diagnosticado dos menores, estando, portanto, presente a probabilidade do direito.
Com efeito, ante essa constatação, ainda que em uma análise
sumária, é evidente também o perigo da demora, pois a ausência da providência
requerida acarretará risco de dano irreparável à saúde e à própria vida da parte
requerente, em razão de sua idade.
Ainda que existem dúvidas quanto à eficácia do tratamento,
havendo a indicação médica e consentimento da família para o tratamento, não deve
haver a exclusão da cobertura, tampouco a redução das horas prescritas pelo médico
assistente, pois seria abusiva, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato,
sendo a cláusula limitativa nula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC.
Já decidiu o C. STJ que: “(...) o plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP Rel. Min. CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO 3ª Turma j. 15/03/2007, in DJ 02/04/2007, p.
265).
Neste sentido, está Egrégia Corte de Justiça firmou
entendimento na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desta feita, considerando que a inicial veio acompanhada de
laudo médico indicativo de tratamento indicado à paciente, resta indubitável que a
negativa por parte da recorrente é indevida.
Em sentido semelhante, vêm julgando esta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Ação de obrigação de

fazer Plano de Saúde Decisão que deferiu a
antecipação da tutela, para que a ré custeie tratamentos ao
autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista
TEA, consistente em Psicoterapia (ABA), 8h/semana;
Psicopedagogia, 4h/semana; Fonoaudiológica ("método
dos dedinhos"), 2h/semana; Terapia Ocupacional

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 6

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(integração sensorial), 2h/semana e; Musicoterapia, 1

sessão por semana - Insurgência - Procedimentos não
previstos no rol de procedimentos básicos da ANS Não
cabimento - Requisitos para concessão da tutela provisória
Tratamento, em princípio, que é indispensável para a
saúde do autor Cobertura do tratamento de acordo com a
prescrição médica, sem limite de sessão Cobertura,
ademais, determinada por recente Resolução 539/22 da
ANS, bem como referendada pelo recente julgamento dos
Embargos de Divergência em REsp nº 1.889.704-SP, rel.
Min. Luís Felipe Salomão - Havendo clínica credenciada
que realize o tratamento como prescrito pelo médico e
optando o segurado pela clínica particular, o reembolso
será parcial nos limites do contrato - Decisão mantida
Agravo improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento
2138590-54.2022.8.26.0000; Relatora: Hertha Helena de
Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado;
Foro de Artur Nogueira - 1ª Vara Judicial da Comarca de
Artur Nogueira; Data do Julgamento: 30/08/2022; Data de
Registro: 30/08/2022).

Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de

plano de saúde. Autor portador de "TEA". Indicação de
terapia multidisciplinar (psicoterapia, fonoterapia e terapia
ocupacional método ABA-Denver), equoterapia e
musicoterapia. Pedido de tutela de urgência deferido.
Agravo de instrumento interposto pela ré.
Desacolhimento. Recusa aparentemente abusiva. Métodos
terapêuticos indicados por médico. Aplicabilidade da
Súmula n° 102 do NCPC. Urgência evidenciada.
Tratamento a ser realizado, ao menos por ora, nos exatos
moldes da decisão agravada. Agravo desprovido. (TJSP;
Agravo de Instrumento 2007959-85.2023.8.26.0000;
Relator: Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de
Direito Privado; Foro de Jundiaí - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 31/03/2023; Data de Registro: 31/03/2023).

Outrossim, como bem pontuado pelo D. Procurador de

Justiça, em seu parecer, “não há que se falar em custeio das despesas no limite do
contrato, eis que, sendo de responsabilidade da operadora o fornecimento do
tratamento necessário, em sua ausência, de rigor o custeio integral das despesas.”.
Assim, não há como se adotar o reembolso nos limites do
contrato quando a escolha por clínica de atendimento fora da rede credenciada não se
dá voluntariamente pelo paciente, mas sim em razão da falta de profissional na rede

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 7

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credenciada.
A respeito da matéria, confira-se:
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Deferido em
parte do pedido de custeio de tratamento multidisciplinar
com adoção do método ABA, sem limite de sessões. Autor
portador de transtorno do espectro autista. Entendimento
jurisprudencial absolutamente pacificado desta Corte.
Plausível a obrigação de custeio do tratamento pela
operadora de saúde, para fins de preenchimento do fumus
boni iuris exigido para concessão da tutela provisória.
Operadora de saúde deve reembolsar em montante
equivalente ao que despenderia para custear a mesma
moléstia na rede conveniada. Todavia, caso a operadora de
saúde não ofereça clínicas ou profissionais especializados
para prestar o tratamento, o reembolso deverá ser integral,
uma vez que a escolha de profissionais fora da rede deixa
de ser mera opção ao segurado. Recurso provido. (TJSP;
Agravo de Instrumento 2180927-92.2021.8.26.0000;
Relator: Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 15ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2021; Data de
Registro: 24/09/2021).

Agravo de instrumento Plano de saúde Inconformismo

em relação ao deferimento da tutela de urgência para
custeio integral do tratamento, feito pelos prestadores fora
da rede Recurso que se limita a verificar os requisitos do
art. 300 do CPC que no caso dos autos estão presentes -
Paciente portador de transtorno do espectro autista
Indicação médica para tratamento multidisciplinar Ré
que não indicou prestadores na cidade onde o paciente
reside mas somente em cidade que dista 73 km - Indicação
nestes termos que equivale à negativa de cobertura
considerada prática abusiva e ilegal porque prejudica o
próprio objeto do contrato e também porque coloca o
consumidor em desvantagem exagerada Coparticipação
que somente se admite caso haja indicação de prestador da
rede, na cidade de residência do autor, e este opte por
atendimento fora da rede No caso, sem indicação nestes
termos o custeio deve ser integral Risco de dano
presente Tratamentos que visam a melhora da saúde do
paciente Presentes os elementos para concessão da tutela
de urgência esta deve ser mantida Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de Instrumento
2165200-59.2022.8.26.0000; Relator: Silvério da Silva;
Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de
Ilha Solteira - 1ª Vara Judicial; Data do Julgamento:

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 8

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17/01/2023; Data de Registro: 17/01/2023).

Por conseguinte, o tratamento deve ser realizado

preferencialmente na rede referenciada, cabendo a agravante indicar clínica apta e
com profissionais habilitados no método para realização do tratamento, conforme
pedido médico, em metodologia ABA.
Entretanto, caso a recorrente não ofereça o método de
atendimento prescrito na sua rede credenciada, não indicando locais e profissionais
especializados em tal tratamento, até que isso ocorra, deverá arcar integralmente com
os custos do tratamento prescrito em rede não credenciada, observando os limites
contratuais.
Por fim, razão assiste à agravante no tocante a auxiliar
terapêutico, pois havendo sessões que devam ocorrer em ambiente escolar ou
domiciliar, não há obrigação de cobertura pela operadora, eis que superaria os limites
do próprio serviço prestado por ela.
Nesse sentido, julgados desta Câmara:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

Agravada diagnosticada com Transtorno do Espectro
Autista, com indicação de tratamento multiprofissional
pelo método ABA. Negativa da ré, sob a alegação de que
não há cobertura contratual e o tratamento não está
incluído no rol da ANS. Presentes os requisitos legais que
autorizam a concessão da tutela de urgência. Art.300,
CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa
do tratamento indicado pelo médico, bem como sua
limitação. Súmula 102 do TJSP. Perigo de dano, pois os
tratamentos são necessários para garantir a saúde da
autora. Não obrigatoriedade, a princípio, de cobertura
a acompanhante terapêutico em casa e na escola.
Natureza educacional, sem relação com serviços de
assistência à saúde. Decisão parcialmente reformada.
Recurso parcialmente provido. (TJSP; Agravo de
Instrumento 2257394-49.2020.8.26.0000;
Relatora Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 6ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 16/02/2021; Data de
Registro: 16/02/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Decisão que deferiu a

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 9

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tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento

multidisciplinar - Inconformismo da ré - Acolhimento
parcial - Parte agravada diagnosticada com transtorno do
espectro autista, comprovou que é usuária do plano de
saúde e necessita do tratamento multidisciplinar prescrito -
Negativa de cobertura que aparentemente é abusiva -
Exclusão, contudo, da cobertura de auxiliar
terapêutico em sala de aula - Assistência que, em juízo
de cognição sumária, extrapola os serviços médico-
hospitalares contratados - Decisão reformada em parte -
Recurso parcialmente provido. (TJSP; Agravo de
Instrumento 2132553-11.2022.8.26.0000; Relator J.L.
Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito
Privado; Foro de Santo André - 7ª. Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/09/2022; Data de Registro: 22/09/2022).

Agravo de Instrumento Plano de saúde - Ação de

obrigação de fazer - Transtorno do Espectro Autista -
Recomendação médica de tratamento multidisciplinar, na
metodologia ABA - tutela antecipada deferida
insurgência admissibilidade requisitos do art. 300 do
CPC não evidenciados em especial o perigo da demora, já
que o autor faz o tratamento ora solicitado em clínica da
rede credenciada há anos quanto ao pedido para que
referido tratamento venha a ser oferecido em ambiente
natural, a matéria está abarcada pelo manto da coisa
julgada nos autos do processo nº
1065298-49.2019.8.26.0100, que tramitou perante a 45ª
Vara Cível do Foro Central Cível desta Capital -
Tratamento multidisciplinar pelo método ABA já coberto
pela operadora de saúde - Ausência de cobertura de
acompanhamento terapêutico em ambiente natural,
domiciliar e escolar Possibilidade - Acompanhamento
terapêutico em ambientes naturais que foge ao escopo
do contrato de seguro-saúde - Precedentes deste Tribunal
de Justiça tutela revogada Recurso provido. (TJSP;
Agravo de Instrumento 2279025-78.2022.8.26.0000;
Relator Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de
Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/02/2023; Data de Registro:
27/02/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde.

Obrigação de fazer. Irresignação em face da decisão que
deixou de deferir acompanhante terapêutico em favor do
autor, pessoa portadora do Transtorno do Espectro Autista.
Descabimento. Ausente o requisito da probabilidade do
direito alegado previsto no art. 300, caput, do CPC.

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 10

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Acompanhante terapêutico para integração social.

Comumente tal auxiliar atua no acompanhamento
escolar no estabelecimento de ensino ou mesmo no
domicílio. Pretensão que extrapola a obrigação
contratual. Precedentes desta Câmara. Recurso
improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento
2274170-22.2023.8.26.0000; Relator James Siano; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/10/2023;
Data de Registro: 17/10/2023).

Desse modo, comporta parcial reforma a decisão recorrida

nos moldes acima.
Por oportuno, destaca-se que, para fins de prequestionamento,
a presente decisão apreciou a matéria constante na minuta recursal, sem violar a
Constituição Federal, ou qualquer lei infraconstitucional, não sendo necessária a
menção numérica de dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido
decidida, nos termos do entendimento pacífico do C. Superior Tribunal de Justiça
(AgInt no REsp 1588130/SC, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES,
Segunda Turma, julgado em 09/06/2016, DJe 17/06/2016).
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso.

EMERSON SUMARIVA JÚNIOR

Relator

Agravo de Instrumento nº 2280241-40.2023.8.26.0000 - Voto 4373 – G 11

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Registro: 2024.0000107322

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 2284654-

96.2023.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são agravados EDUARDO SCATOLIN MOREIRA
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JACKSON MOREIRA SOUSA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).

ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6ª Câmara de Direito Privado do

Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores RODOLFO PELLIZARI

(Presidente sem voto), MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES E VITO GUGLIELMI.

São Paulo, 16 de fevereiro de 2024.

ADEMIR MODESTO DE SOUZA

Relator(a)
Assinatura Eletrônica
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Agravo de Instrumento nº 2284654 - 96 .2023. 8. 26. 0000 .

Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A.
Agravado: Eduardo Scatolin Moreira.
Comarca: São Paulo - 5ª Vara Cível.
Relator: ADEMIR MODESTO DE SOUZA.
Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado.
Magistrado: José Roberto Leme Alves de Oliveira.
Autos originais nº.: 1012598- 06. 2023.8 .26 .0020.

V O T O Nº. 08139

Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor

diagnosticado com transtorno do espectro autista.
Necessidade de tratamento multidisciplinar, que é, em
princípio, indispensável para a saúde do paciente, e cuja
cobertura pelo plano de saúde, de acordo com a prescrição
médica e sem l imite de sessões, foi determinada pela
Resolução 539/ 22 da ANS, bem como r efer endada pelo
julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº
1. 889. 704 -SP. Acolhimento parcial da pretensão recursal
quanto a hidroterapia, equoterapia e acompanhamento
terapêutico, dada a natureza e caracter ísticas que fogem ao
escopo do contrato de plano de saúde ( Parecer Técnico nº
25, elaborado em conjunto com a Gerência de Coberturas
Assistenciais e Incorporação de Tecnologias em Saúde
GCITS; a Gerência- Geral de Regulação Assistencial
GGRAS; a Diretor ia de Normas e Habilitação dos Produtos
DIPRO; Parecer Técnico nº
25/ GCITS/ GGRAS/ DIPRO/ 2022, publicado em 19 de agosto
de 2022 ; NT 72581/ RS e NT 105408/ PR). Realização do
tratamento exclusivamente em clínica credenciada, porém,
que depende de compr ovação de disponibilidade de carga
horária conforme a prescrição médica, observando- se que
eventual desacordo patrimonial gerado pela tutela de
urgência poderá ser resolvido em perdas e danos. Multa
cominatória que não comporta cancelamento ou revisão.
Decisão parcialmente r efor mada. Recurso parcialment e
provido

1. Trata- se de agravo de instrumento interposto por AMIL

ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/ A contra as r. decisões de
fls. 52/53 e 85 que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização
por danos morais promovida por EDUARDO SCATOLIN MOREIRA,

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 2

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deferiu a liminar postulada pela parte autora, na seguinte redação:

Fls. 52/ 53: ( . ..) 3. Passo à análise da l iminar. Esta depende

da presença dos requisitos do art. 300 do Código de
Processo Civil. A tutela de urgência será concedida quando
houver elementos que evidenciem a probabilidade do
dir eito e o perigo de dano ou o r isco ao resultado útil do
processo. No caso em r iste, entendo que o pedido comporta
provimento. Isso porque a terapia ABA encontra- se
presente no rol de procedimentos da ANS, o que comprova
fumus bonis iuris. Já o periculum in mora resta comprovado
pelo laudo médico de fls. 40/ 43, bem como pela experiência
com base em casos similares, em que a demora tem
culminado em transtor nos significativos e regressão no
desenvolvimento do t ratamento aplicado. Em remate,
vejamos precedente recente do Superior Tribunal de Justiça
sobre o caso em comento: É devida a cobertura do
tratamento de psicoterapia, sem l imite de sessões,
admitindo- se que está previsto no rol da ANS, nos
seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há
mais l imitação de sessões no Rol ; b) as psicoterapias pelo
método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de
psicoterapia; c) em relatório de r ecomendação da Comissão
Nacional de Incorporação de T ecnologias no Sistema Único
de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida- se que
é adequada a utilização do método da Análise do
Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4 ª Turma. Ag Int no
REsp 1 . 900. 671/ SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em
12/ 12/ 2022 ( Info 764). Diante do exposto, defiro a l iminar
para obrigar o plano ao custeio do tratamento, na forma
prescr ita, sob pena de multa diária de R$ 1. 000, 00 ( um mil
reais), na clínica CONSIG. Fica facultado ao plano,
todavia, demonstrar que possui, em sua rede, clínica similar
e em ender eço próximo ao do paciente. Serve esta decisão
como ofício. 4 . O valor da causa encontra- se incorr eto, uma
vez que nos ditames do Código de Processo, é r esultado da
soma das obrigações. In casu, deve ser adicionado aos
danos morais, o valor médio do tratamento requisitado. 5.
Sem prejuízo, remetam- se os autos ao Ministér io público.

Fl. 85: Defiro a gratuidade. Anote- se o novo valor da causa

apontado na inicial. O novo pedido l iminar comporta
provimento. Isso porque é sabido que a pessoa com
deficiência, e que necessita da terapia ABA, sofre
transtornos com o longo deslocamento. In casu, estamos
falando de cerca de 28 Kms de distância, o que reputo
abusivo. Assim sendo, determino ao plano o custeio do
t ratamento na clínica indicada pelo autor à Fl. 84
( CLINICA CONSIG), sob pena de multa diária no importe
de R$ 1 . 000, 00 ( um mil reais), até o l imite de tr inta dias.
Intime o autor pessoalmente a requerida, trazendo a estes
Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 3
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autos a prova, para efeito da súmula 410 do STJ. Cite- se o

réu para que conteste no prazo de quinze dias contados nos
termos do inc. III do art. 335 do CPC, sendo- lhe l ícito
requer er realização de audiência de conciliação no corpo da
peça defensiva.

Alega a agravante, em síntese, que, sem qualquer

comprovação de que as clínicas disponibilizadas não são aptas para a
realização do tratamento, nem mesmo de recusa de atendimento nos
referidos estabelecimentos, o magistrado determinou l iminarmente o
custeio do tratamento do agravado em clínica part icular, sob pena de
descumprimento. Argumenta que sua obrigação deve ser aquela prevista em
contrato e, existindo rede credenciada apta à realização dos tratamentos, é
inadmissível se cogitar de sua realização fora dela mediante reembolso.
Acrescenta inexist ir interesse de agir, pois o tratamento na área possui
cobertura obrigatória dentro dos limites de sessões estipulado no contrato e
respeitando o l imite de sessões e os métodos cient íficos prefixados,
observando que não há previsão no rol da ANS, cuja natureza é taxativa
para a cobertura obrigatória de todos os procedimentos requeridos, tratando-
se de faculdade das operadoras oferecê- los. Alega, ainda, que não comporta
imediato acolhimento o fornecimento de acompanhante terapêutico em
ambiente escolar, por se tratar de prescrição que foge ao âmbito do contrato
de plano de saúde, aduzindo que inexiste obrigatoriedade de fornecimento
de atendimento em local próximo à residência do beneficiário, pois a RN nº
259/2011 da ANS obriga o custeio fora da rede credenciada somente
quando houver indisponibilidade de prestador no município do benefício ou
município limítrofe. Postula a concessão do efeito suspensivo e a
revogação da multa diária fixada, ou sua redução e limitação.

Agravo tempest ivo, preparado e acompanhado de

contraminuta (fls. 51/ 84).

O parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça é pelo parcial

provimento do agravo, garant indo- se à agravante a possibilidade de oferta
Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 4
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do serviço em sua rede credenciada (fls. 98/ 110 ).

É o relatório.

2. Verifica- se das peças que formam o presente instrumento,

bem assim a partir de acesso aos autos principais (art. 1.017, § 5º, CPC),
que o agravado, nascido em 24 /06 /2009, foi diagnost icado como portador
do transtorno do Espectro Autista, com déficits persistentes e clinicamente
significat ivos na comunicação e interação social. Foi então solicitada pela
médica que o acompanha a realização de sessões (i) de psicoterapia baseada
em ABA; ( ii) fonoaudiologia com profissional especializado em ABA,
PECS e PROMPT; (iii) psicopedagogia, com profissional capacitado para
treinamento de habilidades acadêmicas; (iv) terapia ocupacional
especializada em ABA; (v) musicoterapia; (vi) psicomotricidade; (vii)
hidroterapia; e (viii) equoterapia, com acompanhamento de assistente
terapêutico no ambiente natural ( fls. 40/47).

De início, sendo indiscut ível o vínculo contratual entre as

partes, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso
decorre de entendimento exarado pelo e. Superior Tribunal de Justiça na
súmula nº 608 , qual seja, “aplica- se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.

Quanto aos elementos da tutela de urgência, leciona Cássio

Scarpinella Bueno que "a concessão da ' tutela de urgência' pressupõe: (a)
probabilidade do direito; e (b) perigo de dano ou o risco ao resultado útil
do processo (art. 300 , caput). São expressões redacionais do que é
amplamente consagrado nas expressões latinas fumus boni iuris e
1
periculum in mora, respectivamente. Acrescenta José Miguel Garcia
Medina que a concessão da tutela de urgência depende da probabilidade do
1
Manual de Direito Processual Civil. 2 ª ed. São Paulo: Saraiva, 2016 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 5

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direito " vista como requisito, no sentido de que a parte deve demonstrar,
no mínimo, que o direito afirmado é provável ( e mais se exigirá, no sentido
de se demonstrar que tal direito muito provavelmente existe, quanto menor
for o grau de periculum, cf. se procura demonstrar infra). A esse direito
aparente ou muito provável costuma- se vincular a expressão fumus boni
iuris". 2

No que tange ao objeto deste recurso, estão preenchidos os

requisitos necessários à concessão parcial da liminar obtida pelo agravado,
visto que a indicação do tratamento com as sessões terapêuticas prescritas
foi expressamente realizada pelo médico que o acompanha (fls. 40/ 47),
sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura sob o argumento da
ausência de comprovação da sua superioridade frente a tratamentos
considerados convencionais, ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS, como estabelece a súmula 102 deste e. Tribunal.

Ademais, em recente decisão, a Terceira Turma do Superior

Tribunal de Justiça concluiu ser abusiva a recusa de cobertura das sessões
de terapia especializadas prescritas para o tratamento do transtorno do
espectro autista , após manifestações da ANS no sentido da importância
dessas terapias, ficando superada a alegação da taxat ividade do rol de
procedimentos da Agência:

Embora f ixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do

rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a
Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1 . 889. 704/ SP
da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de
cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas
para o tratamento de transtor no do espectro autista (TEA).
5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção,
sobr evieram diversas manifestações da ANS, no sentido de
reafir mar a importância das terapias multidisciplinar es para
os portador es de t ranstornos globais do desenvolvimento,
dentre os quais se inclui o transtor no do espectro autista, e
de favor ecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e
2
in Novo Código de Processo Civil Comentado. 3 ª ed. São Paulo, RT, 2015 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 6

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i l imitado. 3

Cumpre ainda destacar que a Resolução Normativa nº. 539,

de 01 /07 /2022, expressamente determinou às operadoras de planos de saúde
a cobertura para as terapias prescritas pelo médico assistente para o
tratamento do transtorno de espectro autista, sendo certo, ainda, que a
necessidade de cobertura sem l imitação de sessões foi referendada pelo
Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de
Divergência em REsp nº 1 .889. 704- SP, rel. Min. Luís Felipe Salomão,
quando se deliberou:

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção

da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método
ABA ( Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado,
nos embargos de diver gência, não previsto no Rol da ANS -
, sem l imitação do número de sessões de terapia
ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da supervenient e
mudança promovida pela ANS Resolução n. 469/ 2021 , que
altera o Anexo II ( Dir etrizes de Utilização) da Resolução
perda do inter esse r ecursal, há uma diretriz que tornou
i l imitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas
ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
Caso a operadora possua, em sua rede credenciada,
profissional habilitado em deter minada técnica ou
deter minado método, tal como a ABA, tal abordagem
terapêutica poderá ser empr egada pelo profissional no
atendimento ao beneficiário, durante a realização dos
procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ ou
terapeuta ocupacional ( com dir etriz de utilização) ou sessão
com fonoaudiólogo. 4

Tais normativas vão ao encontro da Lei nº 12 . 764/2012 , que

inst itui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com
Transtorno do Espectro Autista e, em seu art. 3º, inciso III, “b”, garante a
essas pessoas o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento
mult iprofissional. Nesse sentido:
3
STJ; REsp nº 2 . 043 . 003 / SP; Relatora: Ministra Nancy Andrighi; Órgão Julgador: 3 ª
Turma; Data do Julgamento: 21 / 03 / 2023 .
4
STJ; EREsp 1 . 889 . 704 / SP; Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Órgão Julgador:
Segunda Seção; Data de Julgamento: 08 / 06 / 2022 . Data de Registro: 09 / 09 / 2022 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 7

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE

Paciente menor impúbere portador de Transtorno do
Espectro Autista ( TEA) Indicação médica para tratament o
com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA
Negativa da ré - Decisão que deferiu a tutela de urgência
pleiteada pelo autor para custeio, pela ré, do t ratamento
indicado, em clínica não credenciada - Insurgência da ré
Não acolhimento - Incidência da Súmula 102 deste E.
Tribunal de Justiça, devendo prevalecer o tratamento
prescr ito pelo médico que assiste o paciente Obrigação de
cobertura Existência de r isco de dano i rreparável à
agravada Requisitos para a concessão da tutela de urgência
que r estaram preenchidos Agravante que não trouxe aos
autos compr ovação de que possua clínica apta a fornecer o
tratamento r equisitado pelo autor - Decisão mantida-
Recurso desprovido. 5

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO

DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZATÓRIA.
TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TERAPIAS PELO
MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA
INADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO
ART. 300, " CAPUT", DO CPC. INTELIGÊNCIA DA
SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. AUSÊNCIA DE
DETERMINAÇÃO PARA QUE O TRATAMENTO OCORRA
FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO NÃO
CONHECIDO NESSE PONTO. MULTA PARA O CASO DE
DESCUMPRIMENTO DA ORDEM. VALOR FIXADO
ADEQUADAMENTE. RECURSO, NA PARTE
CONHECIDA, NÃO PROVIDO. 6

Relat ivamente à musicoterapia, conquanto a Nota Técnica

60. 759 indique a inexistência de evidências para o tratamento do transtorno
de espectro autista, a Nota Técnica 51 .883 aponta evidências de seus
benefícios, embora ressalte que faltam estudos maiores que permitam sua
generalização e avaliação se seus efeitos são duradouros, não mostrando a
literatura científica superioridade dessa terapia sobre outros métodos de
reabilitação. Por sua vez, a Nota Técnica 91.026 é favorável a adoção da
referida terapia, inclusive recomendando sua disponibilização pelo SUS,
que a adotou por meio da Portaria nº. 145/ 2017.
5
TJSP; Agravo de Instrumento nº 2180616 - 33 . 2023 . 8 . 26 . 0000 ; Relator: Marcus Vinícius
Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6 ª Câmara de Direito Privado; Comarca de São Paulo;
Data do Julgamento: 31 / 07 / 2023 ; Data de Registro: 31 / 07 / 2023 .
6
TJSP; Agravo de Instrumento nº 2178205 - 17 . 2023 . 8 . 26 . 0000 ; Relatora: Maria do
Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6 ª Câmara de Direito Privado; Comarca de São Paulo;
Data do Julgamento: 24 / 07 / 2023 ; Data de Registro: 24 / 07 / 2023 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 8

 PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Ressalt a- se que em julgado recente, o e. Superior Tribunal

de Justiça decidiu no sentido de reconhecer a musicoterapia como de
cobertura obrigatória no tratamento mult idisciplinar do transtorno do
espectro autista, quando prescrita por profissional da área médica e
realizada por profissional especializado da área da saúde, sendo no mesmo
sentido é a jurisprudência desta Câmara, já colacionada acima.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de

Práticas Integrativas e Complementares ( PNPIC) no
Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e
à promoção e r ecuperação da saúde, com ênfase na atenção
básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e
integral em saúde ( Portaria nº 849, de 27 de março de 2017,
do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obr igatória no
tratamento multidisciplinar, prescr ito pelo médico
assistente e realizado por profissional de saúde
especializado para tanto, do beneficiário portador de
transtorno do espectro autista. 7

Já em relação à psicopedagogia, cumpre ressaltar a alteração

de posicionamento anterior do relator deste recurso, que reconhecia a
ausência de obrigatoriedade da sua cobertura. Ocorre que, em função de
reiteradas decisões deste e. Tribunal que, em sua ampla maioria, deliberava
pela abusividade da negativa de cobertura para o referido procedimento, foi
solicitado recentemente parecer do NATJUS sobre o tema, sobrevindo nos
autos da Apelação nº 1004469- 50.2020 .8. 26. 0009, a Nota Técnica nº 2268-
A/2022, a qual concluiu sobre a referida terapêutica “que se trata de
terapia de saúde e de educação ”.

Entretanto, é necessário destacar que, nos termos da

prescrição médica, foi solicitado profissional “ devidamente capacitado
para treinamento de habilidades acadêmicas”. Assim, embora não se ignore
a conclusão da equipe NATJUS em nota técnica indicada, é forçoso
reconhecer, em análise perfunctória, a plausibilidade da alegação de
abusividade da negativa de cobertura, cumprindo obtemperar que a
7
STJ; REsp nº 2 . 043 . 003 / SP; Relatora: Ministra Nancy Andrighi; Órgão Julgador: 3 ª
Turma; Data do Julgamento: 21 / 03 / 2023 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 9

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matéria deverá ser devidamente apreciada à luz do conjunto probatório,

uma vez que a terapia parece ter sido requisitada com enfoque
exclusivamente acadêmico .

No que tange ao acompanhamento terapêutico em ambiente

natural , conquanto integre o atendimento mult iprofissional prescrito, não é
atividade desenvolvida exclusivamente por profissional da área da saúde,
tampouco desenvolvida em ambiente clínico, possuindo natureza de terapia
educacional, dist anciando- se do escopo do contrato de saúde. Por
conseguinte, nesse ponto, não há plausibilidade no direito de cobertura
alegado pelo agravado, ainda que possa lhe ser considerada benéfica. Nesse
sentido são os precedentes desta c. Câmara de Direito Privado:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO

DE TRATAMENTO ABA PRESCRITO À PACIENTE
PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. DEVER DE COBERTURA QUE NÃO SE
CONTROVERTE. ATENDIMENTO, PORÉM, QUE DEVE
SE DAR NA REDE CREDENCIADA DA RÉ OU, SE FOR O
CASO, MEDIANTE REEMBOLSO, NOS TERMOS DO
CONTRATO. RÉ, ORA AGRAVANTE, DEVE INDICAR
PROFISSIONAIS DE SUA REDE CREDENCIADA OU, NA
AUSÊNCIA, DEVE CUSTEAR TRATAMENTO INTEGRAL
EM CLÍNICA FORA DE SUA REDE. AFASTAMENTO,
ADEMAIS, DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE
ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE
ESCOLAR. COBERTURA QUE, EM PRINCÍPIO, SEQUER
SE RELACIONA DIRETAMENTE À ÁREA MÉDICO-
HOSPITALAR, TRATANDO- SE DE ASSISTÊNCIA DE
NATUREZA PEDAGÓGICA OU ESCOLAR.
DEFERIMENTO QUE, AO MENOS ' PRIMA FACIE',
CONSISTIRIA EM INDEVIDO ALARGAMENTO DO
PRÓPRIO ESCOPO DO CONTRATO, PARA ALÉM DOS
LIMITES CONTRATADOS. PRECEDENTES. DECISÃO
REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 8

AGRAVO DE INSTRUMENTO Paciente menor impúbere

portador de Transtorno do Espetro Autista ( TEA)
Indicação médica para t ratamento multidisciplinar pelo
método ABA Decisão que deferiu a l iminar, para que a ré

8
TJSP; Agravo de Instrumento nº 2312782 - 29 . 2023 . 8 . 26 . 0000 ; Relator: Vito Guglielmi;
Órgão Julgador: 6 ª Câmara de Direito Privado; Comarca de Jacareí; Data do
Julgamento: 17 / 01 / 2024 ; Data de Registro: 17 / 01 / 2024 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 10

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custeie o tratamento do autor, nos termos do relatór io

médico Insurgência da ré Parcial acolhimento Recusa
de custeio Abusividade Incidência da Súmula 102 deste
E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação
médica com o número de sessões prescritas e em local
adequado e capacitado para tanto Aplicação do disposto
no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9 . 656/ 98, com redação
alterada pela recente Lei nº 14. 454/ 2022 Acompanhant e
terapêutico que, todavia, foge do âmbito das atividades do
plano de saúde, tendo caráter educacional Recurso
parcialmente provido. 9

De mesma sorte é a situação da hidroterapia e equoterapia,

não se colhendo elevada probabilidade do direito à vista da ausência de
comprovação científica para tratamento de pacientes com o referido
transtorno, conforme Notas Técnicas nº 107833 e 105408, cuja conclusão é
desfavorável à realização de tais terapias, ressalvando- se que o tema poderá
ser objeto de dilação probatória específica, seja mediante consulta
atualizada ao NATJUS, seja em sede de prova pericial:

Nota Técnica 107833 Evidências sobre a eficácia e

segurança da tecnologia: A hidroterapia ( natação
modificada) não se mostrou até o momento, conforme a
medicina baseada em evidências, superior à fisioterapia
motora no estímulo motor do paciente com TEA. Não é
aceita como inter venção modificadora de comportamento
para pacientes portador es de TEA até o momento. ( g. n.)

Nota Técnica 105408: CONSIDERANDO- SE que o último

Consenso ( anexado na bibliografia) da Sociedade Brasileira
de Neurologia Infantil classifica a EQUOTERAPIA como
terapia sem eficácia comprovada para o tratamento do TEA,
este parecer é desfavorável a esta demanda judicial. ( g. n.)

Quanto à possibilidade de indicação de estabelecimento da

rede credenciada da operadora agravante, tem- se que foi contemplada pela
r. decisão de fls. 52 /53 dos autos de origem, tendo a agravante indicado a
clínica “ Neuro Kids Vila Olímpia”, localizada a uma distância de 28
quilômetros da residência do agravado (fls. 81 /84 ). Entendendo irrazoável a

9
TJSP; Agravo de Instrumento nº 2243025 - 45 . 2023 . 8 . 26 . 0000 ; Relator: Marcus
Vinícius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6 ª Câmara de Direito Privado; Comarca de
São Sebastião; Data do Julgamento: 14 / 11 / 2023 ; Data de Registro: 14 / 11 / 2023 .

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 11

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distância, no entanto, por meio da r. decisão de fls. 85, o d. Juízo de

origem determinou então o custeio do tratamento em clínica particular
indicada pelo autor.

Em manifestação de fls. 291/293, a agravante indicou um

segundo estabelecimento credenciado, qual seja, a clínica “Alcance
Núcleo de Desenvolvimento Humano”, para realização do tratamento,
replicando o agravado que esta não possui disponibilidade de carga horária
para cumprimento da prescrição médica ( fls. 317/349), matéria sobre a qual
não houve pronunciamento do Juízo de origem.

Em princípio, conforme se depreende do art. 4º da Resolução

nº 566 da ANS, inexiste obrigatoriedade legal de cobertura ou oferecimento
do serviço exclusivamente no local de domicílio do usuário, admit indo- se
que o atendimento seja garant ido em município limítrofe ao pertencente à
área de abrangência do plano de saúde. Contudo, não demonstrando a
agravante a possibilidade do cumprimento da carga horária pela clínica
credenciada, a melhor solução é a manutenção da r. decisão de fls. 85 ,
arcando a operadora com o custeio do tratamento, ao menos até a formação
de conjunto probatório suficiente para o deslinde da questão, com a
observação de que a tutela de urgência é concedida por conta e risco de
quem a requer , com possibilidade de as perdas e danos serem l iquidadas
nos próprios autos no caso de comprovação da disponibilidade de horários e
adequação da clínica credenciada.

Por fim, a multa cominatória fixada não comporta

cancelamento ou revisão, pois observados os princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, não são exagerados os valores
arbitrados, mesmo porque só serão devidos se a obrigação imposta for
descumprida, até porque não se pode admitir para a agravante a obtenção de
um salvo conduto para justificar sua eventual desídia, o que ocorrerá no
caso de cancelamento da cominação vinculada à r. decisão agravada.

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 12

 PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Adverte- se oportunamente, porém, que a pena cominatória

em dia- multa não se mostra a mais adequada para, de um lado compelir o
devedor a cumprir a obrigação que lhe foi imposta e, de outro, possibilitar
ao credor o acesso ao bem da vida desejado, sendo recomendável emprestar
à penalidade o caráter sub- rogatório , a fim de que seu valor possa ser
utilizado em subst ituição à obrigação descumprida, possibilitando ao
agravado o acesso ao bem jurídico reclamado.

3. Ante o exposto, dá- se provimento parcial ao recurso.

ADEMIR MODESTO DE SOUZA

Relator

Agravo de Instrumento nº 2284654-96.2023.8.26.0000 -Voto nº 08139 13

 MIGALHAS DE PESO
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Portadores de transtorno do espectro

autista têm o direito a tratamento
custeado pelos planos de saúde
Ana Paula Carvalho

Qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar

necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se
mostra abusiva.
sexta-feira, 10 de julho de 2015
Atualizado em 2 de julho de 2015 14:24

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O TEA - Transtorno do Espectro Autista envolve diversas patologias

que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três
características: dificuldade de socialização, de comunicação e
comportamentos repetitivos. Essas síndromes apresentam escalas
de severidade e de prejuízos diversas.
Dentre tais transtornos, o autismo é o que acomete mais os meninos
e caracteriza-se, especialmente, pela inabilidade na interação social,
como dificuldade em fazer amigos, em expressar emoções, podendo
não responder a contato visual ou evitá-lo; dificuldade de
comunicação eficiente e comprometimento da compreensão, além
de prejuízos comportamentais, como movimentos repetitivos e
diversas manias.
Os primeiros sinais do autismo geralmente são observados pelo
pediatra, que acompanha o desenvolvimento motor e cognitivo da
criança. Após tal identificação, os pais são orientados a procurar um
médico da área psiquiátrica ou neurológica para fazerem o
diagnóstico. A partir daí estes profissionais prescrevem tratamentos
que abrangem especialistas que trabalham em conjunto e com
avaliações periódicas da criança e por um longo período.

Os profissionais que habitualmente fazem parte dessa equipe

multidisciplinar são o psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo,
psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional.

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de

um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve,
os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o
tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe
condições de conduzir a vida de forma mais próxima da
normalidade.
A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina
cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 -
Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades
catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.
A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do
Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do
Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.
Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política
Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do
Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, "b" a
obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional
ao paciente diagnosticado com autismo.
Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do
Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da
criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e
moral.

Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos

transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao
tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais
sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia,
fonoaudiologia, dentre outras.
No entanto, as operadoras e seguradoras de saúde limitam o acesso
do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais.
Ocorre que referido tratamento demanda longo período de
acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a cobertura de
apenas algumas sessões.
O argumento utilizado pelas empresas de planos de saúde para tal
restrição está no Rol da ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, que determina a cobertura a poucas sessões de
terapias.
Ocorre que, conforme entendimento do Poder Judiciário, esse Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde não se trata de uma listagem
taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser
prestada pelos planos privados de assistência à saúde.
Desta forma, tal argumento de seguir o que consta no referido rol da
ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão
regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98, ou seja, não pode
limitar o que a lei não restringiu.
Não se olvide, ainda, que o médico é o responsável pela orientação
terapêutica ao paciente, de forma que se a enfermidade necessita de
tratamento prolongado e o profissional assistente não limitou a
quantidade de terapias, não pode o plano de saúde pretender limitá-
las.
Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do STJ:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao

médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o
tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos
da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis
para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de
colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode
substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia
está prevista no contrato.

(...)

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo

o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas
no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um
maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o
sistema privado suprirá as falhas do sistema público,
assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma
forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp 1.053.810/SP -
3ª turma - Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09)"
Importante mencionar, ainda, por analogia, a súmula 302 do STJ, que
assim determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde
que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
Ora, se nem mesmo os dias de internação podem ser limitados, o
que gera muito mais despesas para as operadoras e seguradoras de
planos de saúde, não há razão alguma para se limitar sessões
relacionadas ao tratamento multidisciplinar do paciente autista.
Necessário ressaltar que essa postura abusiva das empresas de
planos de saúde tem sido repelida pelo Poder Judiciário, que tem
deliberado em favor dos pacientes, a fim de obterem o tratamento
médico adequado, sem limitação na quantidade de terapias
necessárias.
Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento
multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro
do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente.

*Ana Paula Carvalho é bacharel em Direito pela Faculdade de

Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie e pós-graduada em
Direito Processual Civil pela Pontifica Universidade Católica - PUC SP
e advogada especialista em Direito à Saúde no Vilhena Silva Sociedade de Advogados.

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