PODER JUDICIRIO

JUSTIA FEDERAL DE 1 GRAU

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NCLEO DE APOIO COORDENAO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL CVEL

CENTRAL DE PERCIAS/GAJEF PERCIA MDICA

PROCESSO N: AUTOR (A): ENDEREO: IDENTIDADE: CPF: TELEFONE: ACOMPANHANTES/PARENTESCO: MDICO PERITO/CRM: MDICO ASSISTENTE INSS/CRM:

QUESITOS JUZO:
1 O periciando ou foi portador de doena ou leso? Em caso afirmativo, qual (Nome e CID)?

2 possvel estimar a data do incio da doena/leso e da cessao, se for o caso? Qual (ms/ano)?

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3 Caso o periciando esteja incapacitado, essa incapacidade temporria ou permanente?

4 Caso o periciando esteja incapacitado, a incapacidade total ou parcial?

5 possvel estimar a data do incio e, sendo o caso, da cessao da incapacidade? Qual (ms/ ano)?

6 Houve progresso, agravamento ou desdobramento da doena ou leso, ao longo do tempo?

7 O periciando est acometido de tuberculose ativa, hansenase, alienao mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avanado de doena de Paget (ostete deformante), sndrome da deficincia imunolgica adquirida (AIDS) e/ou contaminao por irradiao?

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8 A doena ou leso que acomete o periciando decorre de acidente do trabalho ou doena profissional ou doena do trabalho?

9 Em razo de sua enfermidade a parte autora necessita de permanentemente cuidados mdicos, de enfermagem ou de terceiros?

10 A incapacidade do periciando o impede tambm de praticar os atos da vida independente?

11 Explicitar adequadamente os limites da incapacidade, acaso existente, levando em considerao as peculiaridades bio-psico-sociais do periciando.

12 Prestar outras informaes que o caso requeira.

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QUESITOS INSS:
13 O(a) periciando(a) foi devidamente identificado? Qual ou quais as profisses habituais declaradas ou j exercidas por ele?

14 O(a) periciando(a) compareceu percia mdica sozinho(a) ou acompanhado? Por quem?

15 O(a) periciando(a) estava adequadamente vestido? Em que estado de cuidados corporais ele se encontrava?

16 A incapacidade constatada decorreu de acidente? Em qual circunstncia ele aconteceu?

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17 Considerando o grau de incapacidade clnica do(a) periciando(a), ele est em condies de exercer sua atividade laboral habitual? Est apto(a) a exercer alguma outra atividade que garanta sua subsistncia? Justificar.

18 No caso de constatao de incapacidade, possvel a recuperao do(a) periciando(a)? Em quanto tempo? Favor justificar.

19 O(a) periciando(a) pode ser submetida reabilitao profissional? No caso de impossibilidade, com base em que razes tcnicas podem ser afastadas tal possibilidade?

20 Com base em quais documentos/atestados se podem afirmar a data do incio da incapacidade do(a) periciado(a)?

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21 possvel se constatar a manifestao inicial de sintomas da doena apresentada pelo(a) periciado(a)? Favor justificar e em caso afirmativo, indicar a data desta manifestao.

22 Considerando doena/leso apresentada, possvel que o(a) periciando(a) j estivesse incapaz nos doze meses que antecederam percia mdica realizada junto ao INSS? E nos doze meses imediatamente anteriores a esta percia? Favor justificar.

23 Houve cooperao com o exame? Houve exagero nos sintomas, ou pretendeu o(a) periciando(a) simular a incapacidade ou agravar os sintomas? Explicar.

24 O(a) periciando(a) realizou tratamentos adequados doena? O tratamento adequado elimina os sintomas da patologia apresentada? Explicar.

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25 O pagamento de benefcio poder contribuir negativamente recuperao do periciando ou dificultar sua reinsero social e no mercado de trabalho? A doena constatada pode ser agravada pela inatividade ou estimulada pela obteno de benefcio ou pelo isolamento social decorrente do afastamento?

26 possvel se afirmar se houve alguma mudana no grau de incapacidade desde a data da percia realizada pelo INSS? Na data da percia administrativa que constatou a capacidade do(a) periciando(a) poderia o autor estar em condies de exercer atividade laboral?

27 O(a) periciando(a) respondeu sozinho s perguntas que lhe foram feitas? Em caso negativo, quem foi o responsvel pelas respostas?

28 Em razo da enfermidade constatada, o(a) periciando(a) necessita assistncia permanente de outra pessoal, ou tem condies de praticar atos da vida independente?

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29 O(a) periciando(a) possui Carteira Nacional de Habilitao CNH? Qual foi a data de seu ltimo exame mdico, para fins de renovao da carteira de habilitao?

30 Pode ser informada a razo da divergncia entre o laudo pericial judicial e a concluso da percia mdica inicial do INSS?

Percia Mdica realizada na Central de Percias da Seo Judiciria de Minas Gerais/TRF1, Belo Horizonte, _______/_______/_______.

____________________________________________________________ ASSINATURA PERICIADO(A)

_______________________________________________________________ ASSINATURA MDICO(A) PERITO(A) COM CARIMBO

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________________________________________________________________ ASSINATURA MDICO(A) ASSISTENTE DO INSS COM CARIMBO