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Formulário Adesão Assistência Médica HapVida FS
Formulário Adesão Assistência Médica HapVida FS
INCLUSÃO CANCELAMENTO
OPTANTE NA ADMISSÃO NÃO OPTANTE NA ADMISSÃO
(exclusão em até 60 dias após admissão, somente para o Nosso Plano Enfermaria)
OBS.: NO CASO DE OPÇÃO, TODOS OS DADOS OBRIGATÓRIOS ABAIXO DEVERÃO SER PREENCHIDOS, E OBSERVADAS TODAS AS CARACTERÍSTICAS DO PLANO, INÍCIO DE
VIGÊNCIA DO PLANO E DESCONTOS EM FOLHA.
FUNCIONÁRIO: MATRÍCULA:
DEPENDENTES
Atenção: Marque um 'x' no(s) dependente(s) que deseja incluir no plano de saúde.
(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:
1. Atendimento de Urgência/Emergência; 2. Consultas Médicas; 3. Raios X Simples, Hemograma, Hemossedimentação, Parasitológico de fezes, Urina Tipo I, Colesterol,
Triglicérides, Glicemia, Ácido Úrico, Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina, Papanicolau e Eletrocardiograma; 4. Todos os exames complementares e procedimentos de terapia não
relacionados no item 3; 5. Internações definidas em Lei, e Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas; 6. Procedimentos de Obstetrícia.
Procedimentos de Obstetrícia. Os planos Enfermaria não preveem cobertura para parto durante os primeiros 15 meses a contar da vigência de inicio do plano na operadora.
INCLUSÃO
- As inclusões de cônjuge e recém-nascido poderão ser realizadas em qualquer época, desde que obedeçam ao prazo para inclusão de 20 dias a partir do evento (nascimento /
casamento). Perdido este prazo, não será mais possivel a inclusão do dependente.
Declaro que recebi neste momento as CONDIÇÕES GERAIS (pgs.1/2 e 2/2) com todas as regras ref. ao plano de saúde.
Concordo com os termos acima e autorizo o desconto da mensalidade da Assistência Médica em folha de pagamento.
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO CIENTE: DATA: