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Nome:___________________________________________________________________
Idade:___________ Data de nascimento: ____________ Data do Exame:___________
SOLICITAÇÃO Movimentos de Língua
Sim / Não / Movimento aproximado
1. Protrusão da língua
2. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio direito
3. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio esquerdo
4. Lateralização da ponta da língua internamente para a direita
5. Lateralização da ponta da língua internamente para a esquerda
6. Elevação da ponta da língua na papila com a boca aberta
7. Abaixar a ponta da língua internamente com a boca aberta
8. Colocar a ponta da língua no lábio superior
9. Colocar a ponta da língua no lábio inferior
10. Língua para dentro e para fora rapidamente
11. Língua de uma comissura para a outra rapidamente
12. Língua para cima e para baixo tocando os lábios rapidamente
13. Elevação e manutenção da ponta da língua na papila durante 3 segundos
14. Estalo de ponta de língua contra a papila
15. Estalo de ponta de língua contra a papila rapidamente
16. Sugar a língua contra o palato e estalar
17. Sugar a língua contra o palato e estalar rapidamente
18. Vibração da ponta da língua
19. Elevar o dorso da língua seguidamente como para o /ka/ sem som (boca aberta)
20. Elevar o dorso da língua seguidamente estalando como um /ka/ (boca aberta)
SOLICITAÇÃO Movimentos de palato
Sim / Não/ Movimento aproximado
21. Movimentação provocada do palato mole
SOLICITAÇÃO Movimentos de lábios
Sim/ Não/ Movimento aproximado
Fonoaudiologia
22. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico fechado
23. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico aberto
24. Retração dos lábios como um sorriso fechado
25. Retração dos lábios como um sorriso aberto
26. Recolher os dois lábios para dentro da cavidade oral
27. Fazer o bico fechado e levar para a direita sem movimentar a mandíbula
28. Fazer o bico fechado e levar para a esquerda sem movimentar a mandíbula
29. Levar o bico fechado alternando para a direita e para a esquerda rapidamente sem
movimentar a mandíbula
30. Vibrar os lábios
31. Estalar os lábios em bico
32. Estalar os lábios esticados
33. Morder o lábio inferior com os dentes superiores
34. Morder o lábio superior com os dentes inferiores
35. Soprar
36. Assobiar
SOLICITAÇÃO Movimentos de bochechas
Sim/ Não/ Movimento aproximado
37. Encher as bochechas de ar e manter três segundos
38. Encher de ar a bochecha da direita
39. Encher de ar a bochecha da esquerda
40. Passar o ar de uma bochecha para a outra
SOLICITAÇÃO Movimentos de mandíbula
Sim/ Não /Movimento aproximado
41. Abrir e fechar a boca
42. Levar a mandíbula para a direita
43. Levar a mandíbula para a esquerda
44. Levar a mandíbula para a frente
Examinador: ______________________________________________________________
Local aonde foi realizado o exame:_____________________________________________