MINISTERIO DA ADMINISTRAÇÃO INTERNA A PREENCHER PELOS

SERVIÇO DE ESTRANGEIROS E FRONTEIRAS

SERVIÇOS DATA:

RECIBO:
REQUERIMENTO DE CERTIDÃO/ DECLARAÇÃO
FUNC:
PROCESSO: | | | | | | - | | | / | | | | - | | | / | | | |
ENTRADA N.º:
EXMO SR DIRECTOR DO SERVIÇO DE ESTRANGEIROS E FRONTEIRAS

1 - IDENTIFICAÇÃO
Apelido/Surname/Nom
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Nacionalidade (País)/ Nationality (Country) /Nationalité (Pays)
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Local de nascimento / Place of birth / Lieu de naissance
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Data de nascimento/ Date/ of birth/ de naissance: | | | | | | | | | | |6 – Sexo/Sex/ Sexe: M | | F| |

2 – RESIDÊNCIA
7. Endereço permanente /Permanent address / Adresse
7.1 - Rua / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
7.2 - Nº / Nbr / N.º | | | | | | 7.3 - Andar / Floor / Étage: | | | | | | | |
7.4 - Localidade/ Location / Localité: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
7.6 - Cód. Postal: | | | | |-| | | | 7.7 - Telefone /Telephone: | | | | | | | | | |
Postal Code / Code Postal

4 - AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA/ PERMANÊNCIA /

VISTO
TÍTULO Nº
| | | | | | | | | VALIDADE | | |/ | | |/ | | |

DATA DE EMISSÃO | | | / | | | / | | | | |
LOCAL DE EMISSÃO: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Vem requerer a V. Ex.a. Se digne mandar passar-lhe uma CERTIDÃO na qual conste que o requerente:
- tem a sua residência permanente em Portugal;
- que a sua permanência em território nacional se encontra regularizada ao abrigo de Autorização de Permanência, ou de
visto de Trabalho; Estudo; Estada Temporária, para fins de:

Pede deferimento, ,| | |/ | | |/ | | | | |

ASSINATURA:
Mod. .DR 0008