DIGITADO POR: DATA:

FICHA DE ATENDIMENTO / /

ATENO BSICA INDIVIDUAL CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE *

DATA *
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CNS DO PROFISSIONAL CBO CNES INE
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N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TURNO* M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

N PRONTURIO
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CNS do Cidado |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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Dia/ms
Data de nascimento*
Ano
Sexo* (F) Feminino (M) Masculino F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

Local de atendimento* (ver legenda) |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Tipo atendimento*

Consulta Agendada Programada/Cuidado Continuado

Consulta Agendada
Espontnea

Escuta Inicial/Orientao
Demanda

Consulta no Dia
Atendimento de Urgncia
Ateno AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD____
Domiciliar Modalidade AD: 1, 2 ou 3 (ver legenda)
Racionalidade em sade (ver legenda)
Permetro ceflico (cm) |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Avaliao
antro- Peso (kg)
pomtrica
Altura (cm)
Vacinao em dia? SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

Criana Aleitamento materno (ver legenda)

Dia/Ms
DUM
Ano
Gestante Gravidez Planejada SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

Idade Gestacional (semanas) |__|__|

Gestas Prvias/Partos
Asma
Desnutrio
Diabetes
DPOC
Problema/Condio avaliada*

Hipertenso arterial
Obesidade
Pr-natal
Puericultura
Puerprio (at 42 dias)
Sade sexual e reprodutiva
Tabagismo
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Sade mental
Reabilitao

1/2 FAI/e-SUS AB v.2.1

 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tuberculose
transmissveis
Doenas
Hansenase
Dengue
Condio avaliada*

DST
Problema/

Cncer do colo do tero

Rastrea-
mento

Cncer de mama
Risco cardiovascular
CIAP-2
Outros

CIAP-2
CID-10
CID-10
Colesterol total S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Creatinina S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

EAS/EQU S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Eletrocardiograma S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Eletroforese de hemoglobina S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Espirometria S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Exame de escarro S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Glicemia S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

HDL S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A
Exames solicitados (S) e avaliados (A)

Hemoglobina glicada S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Hemograma S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

LDL S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Retinografia/Fundo de olho com oftalmologista S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Sorologia de sfilis (VDRL) S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Sorologia para dengue S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Sorologia para HIV S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Teste indireto de antiglobulina humana (TIA) S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Teste de gravidez S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Ultrassonografia obsttrica S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Urocultura S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Teste da orelhinha (EOA) S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

neonatal
Triagem

Teste do olhinho (TRV) S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Teste do pezinho S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A
(cdigo do
SIGTAP)
exames
Outros

S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A

Ficou em Observao? SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO
Nasf/Polo

Avaliao/Diagnstico
Procedimentos Clnicos/Teraputico
Prescrio teraputica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado
Agendamento para grupos
Agendamento p/ NASF
Conduta/Desfecho*

Alta do episdio
Encaminhamento interno no dia
Encaminhamento p/ servio especializado
Encaminhamento

Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ internao hospitalar
Encaminhamento p/ urgncia
Encaminhamento p/ servio de Ateno Domiciliar
Encaminhamento intersetorial

Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros 07 - Polo (Academia da Sade)
08 - Instituio/Abrigo 09 - Unidade prisional ou congneres 10 - Unidade socioeducativa Aleitamento materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante
03 - Complementado 04 - Inexistente Racionalidade em sade: 01 - Medicina Tradicional Chinesa 02 - Antroposofia Aplicada Sade
03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Ayurveda 06 - Outra (caso a racionalidade utilizada seja a Alopatia/Convencional, deixar este campo em branco)
Modalidade de AD: destinada a usurios com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade. AD1: usurios que necessitam de
cuidados de menor intensidade, devendo ser acompanhados regularmente pela equipe de Ateno Bsica. AD2: usurios que necessitam de cuidado intensivo,
com visitas, no mnimo, semanais. AD3: usurios com os critrios de AD2 somados ao uso de suporte ventilatrio no invasivo, ou paracentese, ou dilise peritoneal.
*Campo obrigatrio
2/2 FAI/e-SUS AB v.2.1