CF.FO.ST.

17=0
Check- List Data: / /2021
Caminhão Munck - Semanal Folha: 1 de 2

N° do Equipamento: Operador:

Local: Período: á

** SE QUALQUER DOS ITENS ABAIXO FOR ASSINADO “NÃO CONFORME”, a atividade não poderá ser executada **
STATUS: C - (Conforme) N - (Não Conforme) NA - (Não se Aplica)
segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sab dom

Itens de Verificação Data

01 O operador é habilitado para operar o equipamento?

02 Sistema hidraulico apresenta algum aspecto que indique vazamento de óleo?

03 O veículo possui extintor de incêndio com carga plena e no prazo de validade para recarga?

04 Cintas de sustentação da carga estão em bom estado de conservação?

05 O equipamento possui indicação de elevação da carga máxima permissível?

06 O veículo possui material necessário para auxiliar na sustentação do equipamento? Ex: madeiras e
calços.
07 Cintas ou cabos de aço, a capacidade de elevação de carga é compatível com a carga içada?

08 Existe material de sinalização de segurança no veículo para a atividade de içamento de carga?

09 Estes materiais de sinalização estão em bom estado de conservação?

10 Diante dos pontos observados nesta inspeção, o Munck está em condições de operar
normalmente?
11 Foi realizado o Check list da cinta para içamento?

CONCLUSÃO : O CAMINHÃO MUNCK ENCONTRA-SE

Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso

DESCRIÇÃO DE DESVIOS
DATA ITEM DESCRIÇÃO DO DESVIO VISTO DO RESPONSÁVEL

OBSERVAÇÕES

** Todo equipamento que apresentar alguma irregularidade, que comprometa a segurança e a saúde do trabalhador, deve ser vedado seu uso
IMEDIATAMENTE e criar um plano de ação para correção da irregularidade. **
 CF.FO.ST.17=0
Check- List Data: / /2021
Caminhão Munck - Semanal Folha: 2 de 2