CF.FO.ST.

11=0
Check-List Data: 13 / 06 /2019
Martelete Rompedor Elétrico-Semanal Folha: 1 de 2

N° do Equipamento: Operador:

Local: Período: á

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO CORRETO DO FORMULÁRIO

* O equipamento deverá ser inspecionado diariamente antes de cada operação;
* Ao término de cada inspeção, assinale o respectivo status;
* Na identificação de alguma não conformidade (N/C), seguir orientação do campo de ação requerida para não conformidade.
STATUS: C - (Conforme) N - (Não Conforme) NA - (Não se Aplica)
segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sab dom

Itens de Verificação Data

01 A empunhadeira possui manopla?
02 Fiação elétrica em perfeitas condições?
03 Liga e desliga em perfeitas condições
04 Suporte de descanso?
05 A ponteira esta em boa condição de uso?
06 O dispositivo de acionamento esta em boa condição de funcionamento?
07 Apresenta vazamento?
08 Conjunto de agulha esta ajustado?
09 Gatilho esta em boas condições de funcionamento?
10 Trava de segurança do ponteiro esta em perfeitas condições?
11 A tomada de alimentação está adequada, possui proteção e identificação de
voltagem?
12 O plug de energia está em boas condições de uso?
13 O cabo de energia da máquina está em boa condições, sem cortes, emendas,
etc..?
14 A extensão utilizada  está em boas condições, sem cortes, emendas, capa do
cabo danificada, plugs avariados?
15 Botoeira de emergência funcionando corretamente?
16 Chave liga e desliga em boas condições e funcionando corretamente?
17 Tomada de energia modelo industrial e em boas condições para uso, com
tampa de proteção?
18 Placa de identificação e especificação técnico do equipamento esta legível?
19 Carcaça não apresenta danos (trincas, deformações) ?
20 Manual de operação foi entregue junto com a máquina?
21 As etiquetas de segurança e alertas devem estar legíveis e sem danos?

CONCLUSÃO : MARTELETE ENCONTRA-SE

Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
Data: Inspecionado por: Assinatura:
( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso
 CF.FO.ST.11=0
Check-List Data: 13 / 06 /2019
Martelete Rompedor Elétrico-Semanal Folha: 2 de 2

Data: Inspecionado por: Assinatura:

( ) Seguro para uso ( ) Inseguro para uso