Nº: TAR/CPT

ALERTA DE SMS 018/2021

ACIDENTE COM LESÃO DURANTE OPERAÇÃO COM CHAVE HIDRÁULICA

O QUE ACONTECEU:
Durante manobra de descida de coluna de hastes, plataformista prendeu os dedos indicador e médio
da mão esquerda no interior da chave hidráulica de hastes, causando amputação de falanges em
ambos os dedos.
POR QUE ACONTECEU: FOTO:
1. Lacuna de Disciplina Operacional – Falta de utilização dos
pontos de pega segura previstos em procedimento.
2. Manutenção Preventiva Ineficaz – O plano de manutenção
não contemplava o item referente à proteção frontal da chave,
que estava degradada no momento da operação.
3. Falha na inspeção dos equipamentos - As Listas de
Verificação são preenchidas de forma automática, sem a Chave hidráulica com proteção frontal
efetiva verificação dos itens descritos. degradada.
4. Ausência de Gestão de Mudança – A implementação do
acionamento bimanual da chave hidráulica sem o bloqueio do
acionamento remoto foi implementada sem realização de GM
e sem atualização dos procedimentos.
5. Ausência de Avaliação de Riscos – Falta de análise de
riscos para o cenário de utilização de chave hidráulica após a
mudança.
6. Falha em Percepção de Risco – Equipe seguiu trabalhando Posição das mãos do executante no
com a proteção da chave degradada sem reportes para a momento da ocorrência.
Liderança e optou por atuar com o acionamento bimanual
inibido.

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

1. Retreinar as equipes da sonda nos procedimentos operacionais (Operar chave hidráulica).
2. Incluir tarefa no plano de manutenção para os itens identificados como degradados na chave.
3. Implementar campanha de conscientização sobre a correta execução do preenchimento das
Listas de Verificações e sistemática de análise crítica por parte da Liderança da instalação.
4. Realizar Gestões de Mudança para as alterações implementadas na sonda e para as pessoas
oriundas de outras sondas que foram mobilizadas para a instalação onde ocorreu o acidente.
5. Elaborar Análise de Risco referente às atividades que envolvem operação com chave
hidráulica.
6. Efetuar treinamento/conscientização da força de trabalho da instalação referente à percepção
de riscos.

Data da ocorrência: 15/12/2021 Palavra Chave: Mãos

Data da emissão: 07/02/2022
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