Ficha de Qualificação Cadastral SERVIDOR

PREFEITURA DE CHIADOR
Departamento de Pessoal e Recursos Humanos
PROCESSO DE
QUALIFICAÇÃO
CADASTRAL DOS
SERVIDORES
1
APÊNDICE
FICHA DE CONTROLE ADMISSIONAL ....................................................3
ANEXO I – Formulário de qualificação cadastral do servidor .............. 4
ANEXO II – Formulário de requisição para admissão de servidores...10
ANEXO III – Formulário admissional DPRH............................................12
ANEXO IV – Declaração de não acumulação de proventos com

vencimentos de cargos efetivos..............................................................13
ANEXO V - Declaração de bens e valores...............................................14
ANEXO VI - Declaração de aptidão legal.................................................15
ANEXO VII - Declaração de relação de parentesco................................16
ANEXO VIII - Declaração de acúmulo de cargo público.........................18
ANEXO IX - Declaração de não solicitação de vale-

transporte..............19
ANEXO X - Declaração de solicitação de vale-

transporte......................20
ANEXO XI - Declaração de residência.....................................................22
2
Cronograma de controle de admissional

ITEM AÇÃO DATA DE
REALIZAÇÃO
1. Entrega do Ofício de solicitação de contratação
2. Entrega do Formulário – Anexo II - pelo Secretário
3. Verificação da existência de vaga em Lei Municipal (caso não
haja existência passar para o item 20)
4. Verificação de disponibilidade financeira e orçamentária para a
contratação
5. Comparecimento do candidato a contratação no RH
6. Entrega do Formulário – Anexo I , anexos, e documentação
complementar – pelo candidato
7. Agendamento de Exame Admissional
8. Data de Entrega do ASO Admissional
9. Autorização do Chefe do Executivo para a contratação
10. Data de lançamento de informações no e-Social
11. Entrega de Ofício do RH para setor solicitante informando sobre
da viabilidade da admissão
12. Entrega de Ofício da Secretaria informando a data de admissão
do contratado
13. Assinatura do contrato de trabalho pelo novo servidor
14. Número da portaria de nomeação do servidor
15. Data de Nomeação do servidor
16. Data de publicação da portaria de nomeação do servidor
17. Cadastro do servidor no Sistema de Folha de Pagamento
18. Cadastro do servidor no Sistema de Registro de Ponto
19. Cadastro de digital para ponto eletrônico
20. Realização do curso de capacitação de Saúde de Segurança do
Trabalho pelo novo servidor (se for o caso)
21. Data de entrega de EPI e assinatura de ficha de entrega de EPI
(se for o caso)
22. Assinatura de Termo aditivo de contrato
23. Inviabilização de admissão do servidor
24.
OBSERVAÇÕES:
3
4
ANEXO I - FORMULÁRIO DE QUALIFICAÇÃO CADASTRAL DO SERVIDOR

Prezado Servidor;
O correto preenchimento de todos os campos deste formulário é de crucial importância para
seu cadastramento nesta Instituição.
Deste modo solicitamos a leitura atenta a todos os campos e que o preenchimento seja com
letra de forma.
DADOS DO SERVIDOR
1. Nome:
2. CPF:
3. Número de Inscrição do Segurado: (PIS/PASEP/NIT):
4. Data de inscrição no PIS/PASEP/NIT
5. Título de Eleitor:
6. Zona Eleitoral: Seção Eleitoral:
7. Número do Certificado Reservista:
8. Data de expedição do Certificado Reservista:
9. Nacionalidade:
10. Nome da mãe:
11. Nome do pai:
12. Data de Nascimento:
13. Local de Nascimento/ UF:
14. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo ( ) união estável

( ) outros
Se casado/viúvo/união estável:
Nome completo cônjuge/parceiro:
15. Sexo; ( ) masculino ( ) feminino
16. Cor: ( ) Indígena ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela de origem asiática

( ) Parda ( parada ou declarada como mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de
africano com outra etnia)
( ) Não informado
5
DADOS COMPLEMENTARES DO SERVIDOR

17. Residente no exterior; ( ) sim ( ) não
18. Endereço:
19. Número:
20. Bairro:
21. Complemento:
22. Cidade
23. CEP:
24. País:
25. Comprovante de residência no próprio nome: ( ) sim ( ) não
DOCUMENTOS DE IDENTIFICAÇÃO
26. Número da CTPS:
Série da CTPS:
UF da CTPS
Data de expedição da CTPS:
27. Tipo de documento de identificação: ( ) RIC ( ) RG ( ) CNH
Número do documento de identificação:
Data da expedição do documento de identificação:
Órgão emissor do documento de identificação:
Data da validade do documento de identificação:
Número do RG:
Número do documento de identificação:
Data da expedição do documento de identificação:
Órgão emissor do documento de identificação e UF:
INFORMAÇÕES BANCÁRIAS
28. Nome da Instituição Bancária: BANCO BRADESCO
29. Código da Agência:

30. Número da conta bancária com dígito:
31. Tipo da Conta: ( ) conta corrente ( ) conta poupança ( ) conta salário
INFORMAÇÕES DE CONTATO
32. Número do telefone fixo do servidor:
33. Número de telefone móvel do servidor:

34. Número de telefone para contato de emergência:
35. Nome da pessoa para contato de emergência:
36. Característica de afinidade do contato de emergência:
37. Endereço eletrônico principal (e-mail):
38. Endereço eletrônico secundário (e-mail):
6
INFORMAÇÕES PARA VÍNCULO CADASTRAL

39. Primeiro emprego: ( ) Sim ( ) Não
Se não:
Nome da empresa do último emprego:
CNPJ:
Remuneração na empresa:
Cargo:
Data de demissão da empresa:
Tipo de empresa: ( ) pública ( ) privada.
TIPO DE VÍNCULO
( ) EFETIVO ( ) CONTRATADO ( ) COMISSIONADO ( ) PRESTADOR DE SERVIÇOS
( ) EMPREGADO -CARTEIRA ASSINADA
40. Múltiplos vínculos trabalhistas: ( ) Sim ( ) Não

Se sim:
Nome da empresa:
CNPJ:
Remuneração na empresa:
Data de admissão na empresa:
Tipo de empresa: ( ) pública ( ) privada.
TIPO DE VÍNCULO
( ) EFETIVO ( ) CONTRATADO ( ) COMISSIONADO ( ) PRESTADOR DE SERVIÇOS
( ) EMPREGADO -CARTEIRA ASSINADA
ESCOLARIDADE
41. Grau de Instrução do servidor: (Poderá haver mais de uma opção nos campos 09, 10,11 e 12)
( ) 01 – Analfabeto
( ) 02 – Até a 4º série incompleta do ensino fundamental (antigo 1º grau ou primário),ou que
tenha se alfabetizado sem ter frequentado escola regular
( ) 03 – 4º série completa do ensino fundamental (antigo 1º grau ou ginásio)
( ) 04 – Da 5º a 8º série do ensino fundamental (antigo 1º grau ou ginásio)
( ) 05 – Ensino fundamental completo (antigo 1º grau, primário ou ginásio)
( ) 06 – Ensino médio incompleto (antigo 2º grau, secundário ou colegial)
( ) 07 – Ensino médio completo (antigo 2º grau, secundário ou colegial)
( ) 08 – Educação Superior incompleta
( ) 09 – Educação Superior completa
( ) 10 – Pós Graduação
( ) 11 – Mestrado
( ) 12 - Doutorado
SERVIDOR ESTRANGEIRO
42. Data da chegada do trabalhador ao Brasil, em caso de estrangeiro:
43. Data de naturalização brasileira em caso de estrangeiro naturalizado:
44. Condição de casado com brasileiros em caso de trabalhador estrangeiro:
( ) Sim ( ) Não
45. Se o trabalhador estrangeiro tem filhos com brasileiro: ( ) Sim ( ) Não
7
SERVIDOR OCUPANTE DO EMPREGO/CARGO DE MOTORISTA OU SIMILAR

46. Número da CNH:
47. Data da validade da CNH:
48. Data de expedição da CNH:
49. Categoria da CNH: ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E ( ) A/C ( ) A/D ( ) A/E
50. Data de realização do exame toxicológico:
51. Possui curso de condutor de passageiros: ( ) sim ( ) não
Se SIM: Data da realização do curso ou atualização:
SERVIDOR PORTADOR DE CONSELHO REGIONAL

52. Nome e sigla do Conselho:
53. Região / Jurisdição do Conselho:
54. Número de inscrição no Conselho:
55. Tipo de inscrição ( ) primária ( ) secundária
Se a carteira é secundária:
Número da inscrição primária.
Região/ Jurisdição da inscrição primária:
56. Carteira do Conselho Regional com: ( ) validade ( ) permanência
Se a carteira é com validade: Data da validade:
PESSOA COM DEFICIÊNCIA “PcD”

57.
Deficiência motora: ( ) Sim ( ) Não
58. Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não
59. Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não
60. Múltiplas deficiências ( ) sim ( ) Não
61. Reabilitado: ( ) Sim ( ) Não
62. OBSERVAÇÕES:
8
DEPENDENTES
63. ( ) Possuo dependentes ( ) Não possuo dependentes
64. Se possui dependentes:
Tipos de dependentes, conforme tabela:
( ) 01 – Cônjuge ou companheiro (a) com o (a) qual tenha filho ou viva a mais de 5
(cinco) anos;
( ) 02 – Filho (a) ou enteado (a) até 21 (vinte e um) anos;
( ) 03 – Filho (a) ou enteado (a) universitário (a) ou cursando escola técnica de nível médio,
até 24 (vinte e quatro) anos;
( ) 04 – Filho (a) ou enteado (a) em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou
mentalmente para o trabalho;
( ) 05 – Irmão (a), neto (a) ou bisneto (a) sem arrimo dos pais, do (a) qual detenha a
guarda judicial, até 21 (vinte um) anos;
( ) 06 – Irmão (a), neto (a) ou bisneto (a) sem arrimo dos pais, com idade até 24 anos, se
ainda estiver cursando estabelecimento de nível superior ou escola técnica de nível médio,
desde que tenha detido sua guarda judicial até os 21 anos;
( ) 07 - Irmão (a), neto (a) ou bisneto (a) sem arrimo dos pais, do (a) qual detenha a
guarda judicial, em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou mentalmente para o
trabalho;
( ) 08 – Pais, avós e bisavós;
( ) 09- Menor pobre, até 21 (vinte e um anos), que crie e eduque e do qual detenha a
guarda judicial;
( ) 10 – A pessoa absolutamente incapaz, da qual seja tutor ou curador.
65. Dependente possui incapacidade física ou mental: ( ) Sim ( ) Não
66. No caso de SIM, colocar o nome do dependente, Data de Nascimento, sexo e grau de
parentesco.
67. Dependentes para fins de IRRF: ( ) Sim ( ) Não
No caso de SIM, colocar o nome do dependente, Data de Nascimento, sexo e grau de

parentesco.
68. Dependentes para fins de Salário- família: (até 14 anos de idade):

( ) Sim ( ) Não

parentesco.
69. Dependentes para desconto de Pensão Alimentícia:

( ) Sim ( ) Não

parentesco.
9
10
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que as informações constantes desse formulário são fiéis à
verdade e condizentes com a realidade dos fatos à época.
Declaro que todas as informações mencionadas nesse formulário foram extraídas dos
documentos e são da minha inteira responsabilidade
Além disso, fui informado que se houver qualquer alteração nesta Declaração, a
mesma deverá ser modificada junto ao Departamento de Recursos Humanos.
Por fim, fico ciente que através desse documento a falsidade das informações
configura crime previsto no Código Penal Brasileiro e passível de apuração na forma da
Lei.
Nada mais a declarar, e ciente das responsabilidades pelas declarações prestadas,
firmo a presente.
___________________________de _______________ de 202_
____________________________________________________
Assinatura do Servidor
11
Anexar ao formulário os seguintes documentos:
1. Histórico Escolar – (Para formação de nível fundamental e médio) (se for o caso)
2. Comprovante de graduação em ensino superior, conforme exigência do cargo (se for o
caso)
3. Exame Toxicológico (para motoristas)
4. Certificado de Curso de Condução de Passageiros (para motoristas)
5. Carteira Profissional de registro de classe, com permissão para atuar Minas Gerais (se
for o caso)
6. Certidão de Nascimento dos dependentes até 21 anos ou incapazes (no caso de
existência)
7. Para cargos com renda mensal de até R$ 1.655,98 e que tenham filhos menores de 14
anos:
 Caderneta de vacinação para dependentes menores de 07 anos
 Declaração de frequência escolares dos filhos a partir de 07 anos.
8. Declaração de Residência (somente no caso do comprovante não tiver em nome do
contratado)
9. Cópia do Mandado Judicial para desconto em folha de pensão alimentícia (se for o caso)
12
ANEXO II - MODELO DE OFIÍCIO DE REQUISIÇÃO PARA ADMISSÃO DE

SERVIDORES
Ofício: ______/ 2022

Da: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Para Departamento de Gestão de Pessoas da Prefeitura de Chiador
Assunto: Solicitação de contratação.
Prezado Responsável
Município de Chiador, xx de xxxxxxxxxxx de 202x.
Utilizo-me do presente para solicitar-lhe a contratação temporária para o cargo

de xxxxxxxxxxxxxxxxx para desempenhar as funções xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
conforme descrito na Lei Municipal n.º xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, para atuar no setor
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, situado
a Rua xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
A necessidade dessa contratação se dá xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
O início previsto para ingresso nesse setor será o dia xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
A contratação ora mencionada deverá executar uma jornada semanal de

xxxxxxx horas, com os seguintes horários de dias de trabalho:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
13
Vale ainda ressaltar que a contratação requerida será para um período de

xxxxxx meses, podendo ser prorrogada, se for o caso e para acobertar as despesas
serão utilizados recursos provenientes da dotação orçamentária:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, e o servidor será vinculado centro de custo
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nome do Secretário
Cargo
Recepcionado pelo Departamento de Pessoal e Recursos Humanos
Data: ______/ ______/ ______

Horário: ______: _________
Assinatura do servidor responsável
14
ESTADO DE MINAS GERAIS Município
de Chiador
ANEXO III - FORMULÁRIO ADMISSIONAL DPRH
DADOS DA ADMISSÃO
1. Nome do Servidor:
2. Cargo/Função:
3. Matrícula do Trabalhador na empresa:
4. Tipo de admissão do trabalhador:

( ) Agente Político ( ) Comissionado CRA ( ) Comissionado CRR ( ) Conselho de Classe
( ) contratado ( ) efetivo
5. Dedicação Exclusiva: ( ) Sim ( ) Não
6. Situação do vínculo:
( ) 01 - Admissão;
( ) 02- Transferência de empresa do mesmo grupo econômico;
( ) 03 – Admissão por sucessão, incorporação ou fusão;
( ) 04- Trabalhador cedido
7. Indicativo de admissão:
( ) 01 - Normal;
( ) 02 – Decorrente de ação fiscal;
( ) 03 – Decorrente de decisão judicial
8. Tipo de vínculo trabalhista:
( ) 01 – Trabalho Urbano
( ) 02 – Trabalho Rural
9. Tipo de regime trabalhista:
( ) Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
( ) Regime Jurídico Único (RJU)
( ) Regime Jurídico Próprio (RJP)
10. Tipo de regime previdenciário:
( ) Regime Geral da Previdência Social (RGPS)
( ) Regime Próprio da Previdência Social (RPPS)
( ) Regime Próprio da Previdência Social no Exterior (RPPE)
11. Valor do salário fixo:
12. Unidade de pagamento da parte fica da remuneração:

( ) 01 - por hora
( ) 02 – Por dia
( ) 03 – Por semana
( ) 04 - Por mês
( ) 05 – Por tarefa
13. Tipo de contrato de trabalho:
( ) Contrato de trabalho por prazo indeterminado
( ) Contrato de trabalho por prazo determinado
14. Data do término do contrato de trabalho por prazo determinado
15. Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS)

( ) 01 – Optante;
( ) 02 - Não optante.
16. Filiação sindical ( ) Sim ( ) Não
Se sim, CNPJ do sindicato:
15
de Chiador
ANEXO IV – DECLARAÇÃO DE NÃO ACUMULAÇÃO DE PROVENTOS COM

VENCIMENTOS DE CARGOS EFETIVOS
Eu,_______________________________________, portador(a) da carteira de
identidade n°_____________________________, CPF n°_______________________,
DECLARO para os devidos fins de direito, sob as penas da lei que não percebo
proventos de aposentadoria provenientes da Administração Pública Federal, Estadual
ou Municipal, direta ou indireta, conforme estabelecido pelo art.37, incisos XVI e XVII
da CF/88.
Por fim, declaro ter plena ciência que é crime, nos termos do código
Penal, "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que
deveria ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante." (Art.299. CP).
Por ser esta a expressão da verdade, firmo a presente declaração.
Município de Chiador, ______ de ___________________ de _______.
_____________________________________________________
Assinatura
16
de Chiador
ANEXO V
DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES
Eu, _______________________________________________________,
portador(a) da carteira de identidade nº. ___________________________________ e
CPF _______________________, DECLARO para os devidos fins de direito, sob as
penas da Lei, que:
( ) Não possuo bens e valores patrimoniais.
( ) Integram meu patrimônio os bens e valores discriminados no quadro abaixo

(imóveis, móveis, semoventes, dinheiro, títulos, ações ou quaisquer outros valores
patrimoniais localizados no país ou no exterior).
Obs.: A presente declaração deverá abranger o patrimônio do cônjuge,

companheiro(a), filho(a) ou qualquer pessoa que viva sob a dependência econômica da
parte declarante.
DISCRIMINAÇÃO DO BEM VALOR (R$)
Penal, "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar,
ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita,
com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante." (Art.299. CP).
Chiador, ____ de ___________________ de _______.
_________________________________________________
Assinatura
17
de Chiador
ANEXO VI
DECLARAÇÃO DE APTIDÃO LEGAL
Eu, _______________________________________________,
portador(a) da carteira de identidade nº. _______________________________e
CPF nº_____________________, DECLARO para os devidos fins de direito,
sob as penas da Lei, que não fui demitido (a) ou destituído (a) de cargo efetivo
ou em comissão por motivo de crime contra a Administração Pública,
improbidade administrativa, aplicação irregular de dinheiro público, lesão aos
cofres públicos, dilapidação do patrimônio público ou corrupção. Declaro, ainda,
que no caso de cargo comissionado, não fui destituído (a) por valer-me do cargo
para lograr proveito pessoal ou de outrem, em detrimento da dignidade da
função pública.
Penal, "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
Chiador, ____ de ___________________ de _______.
_____________________________________________________
Assinatura
18
de Chiador
ANEXO VII
DECLARAÇÃO DE RELAÇÃO DE PARENTESCO
Eu, _______________________________________________, portador(a) da carteira de

identidade nº. _______________________________e CPF nº____________________,
DECLARO para os devidos fins que:
( ) servidor(a) efetivo(a);
( ) servidor(a) efetivo(a) em exercício no cargo de provimento em comissão
de_________________________________, lotado na___________________________;
( ) servidor(a) efetivo(a) em exercício de função gratificada
de_______________________________, lotado na___________________________;
( ) ocupante do cargo de provimento em comissão de____________________________
lotado na_______________________________________________________________;
( ) agente político na função de____________________________________________;
( ) contratado(a) para atender necessidade temporária de excepcional interesse público,
na função de ________________________________, lotado na __________________.
DECLARO, para os fins do disposto na Súmula Vinculante nº 13, editada pelo

Supremo Tribunal Federal,
( ) NÃO POSSUIR cônjuge, companheiro ou parentes que sejam agentes
políticos ou exerçam cargo comissionado ou função gratificada na Administração
Pública Direta ou Indireta do Poder Executivo e do Poder Legislativo Municipais.
( ) POSSUIR cônjuge, companheiro ou parentes que sejam agentes políticos ou

exerçam cargo comissionado ou função gratificada na Administração Pública Direta ou
Indireta do Poder Executivo e do Poder Legislativo Municipais (neste caso, preencher
as informações complementares abaixo).
Para os fins desta declaração, consideram-se parentes:
- Parente em linha reta até o terceiro grau (pai e mãe, filho e filha, avô e avó,
bisavô e bisavó).
- Parente colateral até o terceiro grau (irmão, irmã, tio, tia, sobrinho, sobrinha).
- Parente por afinidade até o terceiro grau (cunhado e cunhada, sogro e sogra,
enteado, genro e nora, padrasto e madrasta do cônjuge, pais dos sogros, filhos do
enteado, bisneto e bisneta do cônjuge).
19
de Chiador
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
Preencher o nome do cônjuge, companheiro ou parente, o grau de parentesco,
o cargo e o local onde trabalha – lotação.
Nome: ________________________________________________________________
Grau de parentesco: _____________________________________________________
Cargo:________________________________________________________________
Lotação: _____________________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
Grau de parentesco:_______________________________________________
Cargo:_________________________________________________________
Lotação: ______________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
Cargo:__________________________________________________________
Lotação: _______________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
Cargo:_________________________________________________________
Lotação: _______________________________________________________
Por fim, declaro ter plena ciência que é crime, nos termos do código Penal,
"omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
Por ser esta a expressão da verdade, firmo a presente
declaração.
Chiador, ____de ____________________de _______.
___________________________________________________
(Assinatura)
20
de Chiador
ANEXO VIII
DECLARAÇÃO DE ACÚMULO DE CARGO PÚBLICO
Eu,__________________________________________________________________,
portador (a) do CPF n.° ___________________ RG nº __________________________
declaro, para fins do contido nos incisos XVI e XVII do art. 37 da Constituição Federal
de 1988, com redação determinada pelas Emendas Constitucionais nº 19 e 20 de
1998, que:
( ) Recebo APOSENTADORIA relativa ao cargo de

___________________________, pertencente à estrutura do
órgão________________________________________________________________.
( ) NÃO MANTENHO outro vínculo empregatício em caráter permanente ou

temporário com qualquer entidade pública federal, estadual, ou municipal, que
impeça minha admissão ao quadro de servidores públicos da Prefeitura Municipal
de Chiador na função de
______________________________________________. Caso venha a assumir
vínculo netas condições, assumo o compromisso de comunicar esta Secretária no
prazo máximo de 5 (cinco) dias.
( ) MANTENHO vínculo público, exercendo o cargo de

____________________________, pertencente à estrutura do órgão
___________________________________________________________, sujeito (a) a
carga horária de ________ horas semanais, que cumpro nos dias e horários abaixo
descriminados.
DIAS HORÁRIOS
"omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim
de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante." (Art.299. CP).
Chiador_____ de _____________ de ________.
21
de Chiador
___________________________________________
22
de Chiador
ANEXO IX
DECLARAÇÃO DE NÃO SOLICITAÇÃO DE VALE TRASPORTE
Eu ___________________________________________________________,
portador do RG n.º__________________________________________ e CPF n.º
___________________________________, declaro para os devidos fins que não farei
uso de vale-transporte.
Município de Chiador, _____ de __________________ de 2022.
(Assinatura)
23
de Chiador
ANEXO X
DECLARAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE VALE TRASPORTE
Eu ___________________________________________________________,
portador do RG n.º__________________________________________ e CPF n.º
___________________________________, declaro para os devidos fins que farei uso
de vale-transporte.
Declaro estar ciente de que 6% do meu salário básico ou vencimento poderá ser
utilizado para custear os vales-transportes recebidos. Sendo vedada a substituição
desse benefício por antecipação em dinheiro ou qualquer outra forma de pagamento.
Declaro estar ciente que sempre que houver alteração de endereço é necessária
sua atualização junto ao RH.
Declaro estar ciente que o vale-transporte concedido deve ser utilizado
exclusivamente no percurso residência-trabalho e vice-versa, estando ciente de que, a
hipótese de uso indevido ou informação falsa de endereço, desrespeitando tal
compromisso, será considerada falta grave, situação em que poderão lhe ser aplicadas
sanções, inclusive a dispensa por justa causa.
(Assinatura)
24
ESTADO DE MINAS GERAIS Município de Chiador
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VALE TRANSPORTE
Nome: ________________________________________________________________ CARGO:___________________________________________

CPF: ___________________________________ ENDEREÇO: _____________________________________________________________________
Quant. Nº de dias Nome da Preço Total mensal
Trajeto Origem Destino Dos vales de trabalho empresa estimado do de vales
por dia de vale transporte transportes
transporte
Trajeto 01
Trajeto 02
Trajeto 03
Trajeto 04
Trajeto 05
Trajeto 06
TOTAL
25
de Chiador
(Assinatura)
ANEXO XI
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
Eu, _______________________________________________________,
portador(a) da carteira de identidade nº. ___________________________________ e
CPF _______________________, DECLARO para os devidos fins de direito, sob as
penas da Lei, que, na falta de documentos comprobatórios de residência, ser residente
e domiciliado no endereço abaixo:
Endereço: ____________________________________________________________
N.º: _______________ complemento: _____________________ CEP: ___________
UF: ______________ cidade: ______________________ bairro: ______________
(Assinatura)
26

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PREFEITURA DE CHIADOR

Departamento de Pessoal e Recursos Humanos

FICHA DE CONTROLE ADMISSIONAL ....................................................3

ANEXO I – Formulário de qualificação cadastral do servidor .............. 4

ANEXO II – Formulário de requisição para admissão de servidores...10

ANEXO III – Formulário admissional DPRH............................................12

ANEXO IV – Declaração de não acumulação de proventos com

ANEXO V - Declaração de bens e valores...............................................14

ANEXO VI - Declaração de aptidão legal.................................................15

ANEXO VII - Declaração de relação de parentesco................................16

ANEXO VIII - Declaração de acúmulo de cargo público.........................18

ANEXO IX - Declaração de não solicitação de vale-

ANEXO X - Declaração de solicitação de vale-

ANEXO XI - Declaração de residência.....................................................22

Cronograma de controle de admissional

ANEXO I - FORMULÁRIO DE QUALIFICAÇÃO CADASTRAL DO SERVIDOR

3. Número de Inscrição do Segurado: (PIS/PASEP/NIT):

4. Data de inscrição no PIS/PASEP/NIT

6. Zona Eleitoral: Seção Eleitoral:

7. Número do Certificado Reservista:

8. Data de expedição do Certificado Reservista:

10. Nome da mãe:

11. Nome do pai:

12. Data de Nascimento:

13. Local de Nascimento/ UF:

14. Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo ( ) união estável

16. Cor: ( ) Indígena ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela de origem asiática

DADOS COMPLEMENTARES DO SERVIDOR

29. Código da Agência:

33. Número de telefone móvel do servidor:

INFORMAÇÕES PARA VÍNCULO CADASTRAL

40. Múltiplos vínculos trabalhistas: ( ) Sim ( ) Não

SERVIDOR OCUPANTE DO EMPREGO/CARGO DE MOTORISTA OU SIMILAR

SERVIDOR PORTADOR DE CONSELHO REGIONAL

PESSOA COM DEFICIÊNCIA “PcD”

64. Se possui dependentes:

Tipos de dependentes, conforme tabela:

65. Dependente possui incapacidade física ou mental: ( ) Sim ( ) Não

67. Dependentes para fins de IRRF: ( ) Sim ( ) Não

No caso de SIM, colocar o nome do dependente, Data de Nascimento, sexo e grau de

68. Dependentes para fins de Salário- família: (até 14 anos de idade):

No caso de SIM, colocar o nome do dependente, Data de Nascimento, sexo e grau de

69. Dependentes para desconto de Pensão Alimentícia:

No caso de SIM, colocar o nome do dependente, Data de Nascimento, sexo e grau de

___________________________de _______________ de 202_

Anexar ao formulário os seguintes documentos:

ANEXO II - MODELO DE OFIÍCIO DE REQUISIÇÃO PARA ADMISSÃO DE

Ofício: ______/ 2022

Município de Chiador, xx de xxxxxxxxxxx de 202x.

Utilizo-me do presente para solicitar-lhe a contratação temporária para o cargo

A necessidade dessa contratação se dá xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

O início previsto para ingresso nesse setor será o dia xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

A contratação ora mencionada deverá executar uma jornada semanal de

Vale ainda ressaltar que a contratação requerida será para um período de

Recepcionado pelo Departamento de Pessoal e Recursos Humanos

Data: ______/ ______/ ______

Assinatura do servidor responsável

ANEXO III - FORMULÁRIO ADMISSIONAL DPRH

3. Matrícula do Trabalhador na empresa:

4. Tipo de admissão do trabalhador:

12. Unidade de pagamento da parte fica da remuneração:

15. Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS)

ANEXO IV – DECLARAÇÃO DE NÃO ACUMULAÇÃO DE PROVENTOS COM

_____________de _ de 202_

Data: / / __

Município de Chiador, de _______ de _.

Chiador, de _________ de _.

Chiador, de _________ de _.

Chiador, de __________de _.

Chiador_ de _ de .

Município de Chiador, _ de ______________ de 2022.

Município de Chiador, _ de ______________ de 2022.

Nome: ______________________ CARGO:_

N.º: _____ complemento: _ CEP: _

UF: cidade: bairro: __

Município de Chiador, _ de ______________ de 2022.