Processo n.

º _____________________________
REQUERIMENTO Data de formação: _______/______/________

Processo Convertido______________________
AUTORIZAÇÃO DE
TRANSPORTE DE RESÍDUOS Data de Conversão: _______/______/________
PERIGOSOS (ATRP) Assinatura: ______________________________

USO EXCLUSIVO DO INEMA

Conferência pela ATEND
Remuneração básica para análise de processo: R$ ______________________________

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO INTERESSADO

1. Requerente:
Razão Social / Pessoa Física: ____________________________________________________________________________________________________

CNPJ / CPF: __________________________________________________________________________________________________________________

Endereço do requerente: ________________________________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________________ Município: _________________________________________ CEP: ________________________

2. Contato para Assuntos Relacionados ao Requerimento:

Nome: ___________________________________________ Telefone: _______________ Celular: ____________________ E-mail: __________________

3. Endereço para Correspondência:

Destinatário: _________________________________________________________________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________________________________________

Bairro: __________________________ Município: _______________________________ CEP: ______________________UF: _____________________

Telefone: ____________________________________ Celular: _________________________________Fax: ___________________________________

Cargo: _____________________________________________________________ E-mail: __________________________________________________

4. Possui Licença ou Autorização anterior? ( ) Não ( ) Sim, especificar:

Tipo: _______________________________________
Resolução CEPRAM nº: ________________ Validade: _____/____/____
Processo nº_________________________________

5. Entidade geradora
Razão social CNPJ

Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Contato Cargo Telefone Fax

6. Entidade destinatária
Razão social CNPJ
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Contato Cargo Telefone Fax
Atividade
Unidade de destinação Aplicação do resíduo

F-ATD-069-03
7. Dados do resíduo
Nome Quantidade Unidade
Gerada/ano Em estoque A transportar

Estado físico Acondicionamento

Veículo transportador

8. Composição
Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

7 a. Dados do resíduo
Nome Quantidade Unidade
Gerada/ano Em estoque A transportar

Estado físico Acondicionamento

Veículo transportador

8 a. Composição
Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

Nome do componente % Nome do componente %

9. Roteiro (rodovias, estados e países onde trafegará o resíduo)

Obs.: caso seja necessário, reproduza essa folha e encaminhe como anexo, com os campos abaixo preenchidos:

Razão social da entidade geradora Página Total de páginas

F-ATD-069-03
10. Declaração do Representante Legal:
Declaro que são verdadeiras as informações prestadas pelo(a) ora requerente neste processo de REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO DE
TRANSPORTE DE RESÍDUOS PERIGOSOS, o que caso contrário incorre a parte interessada em flagrante infração ao que determina o
Regulamento da Lei Estadual No 10.431 de 20/12/2006, alterada pela Lei Nº 12.377 de 28/12/2011 e da Lei Estadual Nº 12.212 de 04/05/2011,
aprovado pelo Decreto Estadual Nº 14.024 de 06/06/2012, como também a Lei Federal Nº 9.605/98 e seu Regulamento aprovado pelo Decreto
Federal Nº 6.514 de 22/07/2008 (LEI DE CRIMES AMBIENTAIS). A documentação e as informações complementares que vierem a ser
exigidas pelo INEMA serão fornecidas nos prazos estabelecidos sob pena de perempção do processo e perda de qualquer direito sobre os
pagamentos realizados.

Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 2 deste Requerimento.

Salvador, _______ de _____________________ de ___________

Nome do representante legal: ________________________________________________________________________________

Cargo: ______________________________________________________________ CPF _______________________________

Assinatura: _______________________________________________________________________________________________

Carimbo da Empresa:

Os atos processuais praticados só poderão ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal mediante apresentação de documentação comprobatória.

ESTE REQUERIMENTO NÃO TEM CARÁTER AUTORIZATÓRIO

F-ATD-069-03