F-SMS-004/0

CHECK LIST DIÁRIO REV. 0

FOLHA: 1 DE 1

EQUIPAMENTO / IDENTIFICAÇÃO: BALANCIM

REFERÊNCIA/ TIPOS:

RESP. PELA EXECUÇÃO:

MÊS / ANO:
DIAS DO MÊS
ITEM ASPECTOS OBSERVADOS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Trava queda acoplado na corda de segurança.
2 Condições do piso metálico ou de madeira
3 Cabo de Segurança
4 Local de instalação do balancim
5 Condições das peças metálicas do balancim
6 Condições dos rodapés
7 Condições dos cabos de aço
8 Parafusos de fixação do guarda corpo
9 Placa de sinalização no local
10 Suportes de sustentação dos cabos
11 Viga de sustentação dos suportes
12 Aperto dos parafusos do suporte
13 Cabo de Segurança
14 Extintor de incêndio

Assinatura

OBSERVAÇÕES: A cada inspeção realizada, a ferramenta, o acessório ou equipamento inspecionado, que apresentem condições seguras e adequadas para uso, serão marcado ou etiquetado com a cor correspondente ao
mês. A inspeção será realizada mensal.
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
AÇÕES TOMADAS:

TÉCNICO SEGURANÇA DO TRABALHO (NOME / / MATRICULA) ENCARREGADO (NOME / MATRICULA)

LEGENDA - OK - Correto / NOK - Incorreto / NA - Não se Aplica