Nº:

DIAGNÓSTICO DO LOTEAMENTO DATA:

___ /___ /___

ENDEREÇO/LOCAL DE PERMANÊNCIA
LOTEAMENTO:

QTD DE LOTES: LOTES CADASTRADOS: LOTES NÃO CADASTRADOS:

MUNICÍPIO: UF: CEP:

CONDIÇÕES DE MORADIA
SITUAÇÃO DE MORADIA/POSSE DA TERRA LOCALIZAÇÃO TIPO DE DOMICÍLIO

___ Próprio ___ Alugado ___Cedido ___ Urbana ___ Rural ___Casa ___ Apartamento ___Cômodo

Nº DE MORADORES: MÉDIA DE CÔMODOS: DISPONIBILIDADE DE ENERGIA ELÉTRICA?

___Sim ___Não
TIPO DE ACESSO AO DOMICÍLIO COMBUSTÍVEL USADO
___Chão
___Pavimento
Batido
___Fluvial ___Outro ___ Gás ___ Gás e Lenha ___Lenha ___Carvão
CRIANÇAS FONTE DE RENDA MATERIAL PREDOMINANTE ANIMAL PEÇONHENTO
NA CONSTRUÇÃO DAS
PAREDES EXTERNAS DE SEU
0 - 14 anos QTD: ___ ___ Aposentadoria ___ Própria da Terra DOMICÍLIO ___ Cobra ___ Arranha
___ Alvenaria/Tijolo ___ Escorpião ___ Barbeiro
___Turismo ___ Produção de Leite
___ Com Revestimento

___ Diarista ___ Pesca ___ Sem Revestimento

ABASTECIMENTO DE ÁGUA TRATAMENTO DE ÁGUA NO DOMICÍLIO Reservatório de Água
___ Rede Encanada ___ Poço Semi
___ Cisterna Artesiano
___ Filtração ___ Cloração ___ Caixa ___ Tanque
até o Domicílio
___ Poço / Nascente
___ Carro Pipa ___ Fervura ___ Sem Tratamento ___ Latão
no Domicílio ___ Pote
FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITÁRIO DESTINO DO LIXO LOCAL DO POÇO E FOSSA
Média da
___ Fossa ___ Fossa ___ Queimado Distância
___ Vaso ___ Coletado ___ Montante entre os
Séptica Rudimentar /Enterrado
dois
______
___ Vaso e Banho ___ Céu Aberto ___ Outra Forma ___ Céu Aberto ___ Recicla ___ Jusante
m

ANIMAIS NO DOMICÍLIO
___ Gato ___Cachorro ___ Porco ___ Pássaro ___ Galinha ___ Pato ___ Outros

PRODUÇÃO SUSTENTÁVEL
___ Lavoura ___ Horta ___ Pomar ___ Leite Usa Agrotóxico? ___ Sim __ Não

Existe Nascente ou córrego na propriedade: ___ Sim ___ Não

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Técnico SAAE