PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO

É expressamente proibido qualquer tipo de intervenção em Área de Preservação Permanente.
Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer
inclusão, exclusão ou alteração de campos, sob pena de não aceitação do documento.

INFORMAÇÕES DO EMPREENDIMENTO

Razão Social/Nome: ________________________________________________________________

Nome Fantasia: __________________________________CNPJ/CPF:________________________
Endereço:_______________________________________ Nº__________Bairro_________________
Cidade: _____________________ CEP: __________________Tel: (___) _____________________

CARACTERÍSTICAS DA ÁREA

Localização
Inserida em área:
¨ Zona Urbana ¨ Industrial ¨ Residencial ¨ Comercial ¨ Mista
¨ Zona Rural ¨ Outra. Especificar __________________________________

Há residência(s) de terceiros no entorno (raio de 100m)?

¨ Sim ¨ Não
A área está inserida em Unidade de Conservação (UC) ou em sua zona de amortecimento?
¨ Sim
Nome da unidade de conservação: _____________________________________________________
No do documento referente à anuência:__________________________________________________
¨ Não
Haverá supressão de vegetação?
¨ Sim
Nº do documento referente à autorização expedida pelo IDAF: ________________________________
¨ Não

COORDENADAS UTM

UTM (N): UTM (E):

Datum utilizado:
¨ SAD 69 ¨ Córrego Alegre ¨ WGS84 ¨ Outro. Especificar____________________________

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE

Fase do empreendimento:
¨ Planejamento
Previsão de início da operação: __________________
¨ Instalação
¨ Operação. Data de início da atividade:______________________

Nº de funcionários: __________________
Equipamentos instalados (tipos e quantidade):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Principais produtos armazenados _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

FONTES DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA

OBS.: Indicar todas as fontes efetivamente utilizadas.

¨ Rede Pública. Informar nome da Concessionária / Empresa: ___________________________

¨ Poço(s). Informar: Tipo:_____________________ Quantidade: _______
¨ Reservatórios, represas ou barragens. Nº da licença/autorização:________________________
¨ Curso d’ água (rios, córrego e riachos). Nome: ________________________________
¨ Lago/lagoa. Nome: _____________________
¨ Captação de água pluvial.
¨ Águas costeiras. Especificar:____________________________
¨ Nascente.
¨ Outros. Especificar: __________________________________________

¨ Reutilização de água do processo produtivo

¨ Não realiza

Consumo de água: ____________________m3/dia.

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

¨ Outorga para uso de recurso hídrico ¨ Federal

No do documento ______________________
¨ Estadual
¨ Certidão de dispensa de outorga
No do documento ______________________
¨ Não passível atualmente de outorga ou dispensa: realiza captação de águas subterrâneas, pluviais,
não utiliza recurso hídrico diretamente para abastecimento próprio e não realiza lançamento de efluentes
em corpos de água (serviços disponibilizados pela concessionária de água e esgoto).

FONTES DE GERAÇÃO DE EFLUENTES

TIPO DE EFLUENTE DESTINAÇÃO FINAL

¨ Efluentes domésticos
¨ Rede coletora de esgoto ¨ Corpo d’água
(esgoto sanitário)
¨ Sistema de Fossa ¨ Sumidouro
Séptica/ Filtro Anaeróbio
¨ Rede de
¨ Não há geração drenagem pluvial

¨ Outros Efluentes. Especificar: _________________

¨ Não há geração

MANUTENÇÃO DO SISTEMA DE TRATAMENTO

Sistema de Fossa Séptica/ Filtro Anaeróbio.

¨ Semestral ¨ Anual ¨ Outro período de manutenção. Especificar ____________
¨ Lançamento em rede coletora de esgoto

GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS

RESÍDUOS GERADOS ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E DESTINAÇÃO FINAL

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

¨ Material contaminado com ¨ Tonéis, bombonas, tambores

resíduos tais como EPI’s,
vasilhames, estopas, etc.
¨ Embalagens de produtos
químicos após fracionamento
ou uso.
e similares, estanques, em local
coberto e impermeabilizado.
¨ Outros:
Especificar: __________

Empresa(s) licenciada(s) para coleta, transporte e destinação

final:
Nome(s): _____________________________
Nº(s) da Licença(s) de Operação: ____________

¨ Não há geração.

¨ Lodo do sistema de
tratamento de efluentes
domésticos (fossa/filtro).
Empresa(s) licenciada(s) para coleta, transporte e destinação
final:
Nome(s): _____________________________
Nº(s) da Licença(s) de Operação: ____________

¨ Lançamento em rede coletora de esgoto

RESÍDUOS GERADOS ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E DESTINAÇÃO FINAL

Destinação final:
¨ Resíduos domésticos. ¨Coleta pública
¨Outra*.______________
¨ Não há geração. __
* É vedada a queima a céu aberto de material potencialmente poluidor conforme Decreto Estadual nº 2299-N de
09/06/1986;

Demais resíduos não listados anteriormente (incluir o tipo de resíduo, acondicionamento e destinação)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

COBERTURA DO PÁTIO

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

Tipo de pavimentação:
¨ Áreas descobertas ¨ Terra batida (sem pavimentação). Área ______ m².
¨ Paralelepípedo/ bloquete/ pavi-s ou similares. Área ______
m².
¨ Asfalto. Área ______ m².
¨Outra:__________________________. Área ______ m².

¨ Áreas Cobertas Área ______ m².

ÁGUAS PLUVIAIS
Destinação da água:

¨ Sistema de drenagem ¨ Rede local de drenagem.

¨ Infiltração no terreno.
Implantado:
¨ Rede de esgoto.
¨ Reaproveitamento.
¨ Não há sistema de drenagem. ¨Outra:_____________
* A destinação das águas pluviais drenadas não devem colaborar para aceleração de
processos erosivos;

IMPLANTAÇÃO DO EMPREENDIMENTO

¨ Haverá movimentação de terra Preencher FCE de

Na área do empreendimento terraplanagem.

¨ Não haverá terraplanagem, aterro ou movimentação de terra

IMPACTOS AMBIENTAIS LOCAIS

¨ Potencialmente Gerador de
mau-cheiro, poeira, poluição Descrever potenciais
e controles no anexo.
visual ou sonora:

¨ Sem potencial de geração de mau-cheiro, poeira, poluição visual ou sonora.

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

ROTEIRO DE ACESSO
Principais vias de acesso e pontos de referência
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

CROQUI DE LOCALIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO

Indicar, em um raio de 100 (cem) metros, a situação de ocupação da área (habitação, serviço público,
arruamento, atividades produtivas locais e outros) e recursos hídricos e florestais.

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CARIACICA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Secretaria Municipal de Desenvolvimento da Cidade e Meio Ambiente
Gerência de Licenciamento e Fiscalização Ambiental

Informamos ainda que:

( ) Nada mais existe a declarar
( ) Declaramos o que consta em anexo
Anexo*
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data: / /

_______________________ __________________________
Responsável técnico Representante Legal

ATENÇÃO: Este documento deverá ter a firma dos signatários reconhecida em cartório

* Limitar-se ao número de linhas disponíveis com fonte igual ou maior do que 12.

Avenida Kleber Andrade, n° 303 –3º andar, Rio Branco – Cariacica – ES CEP: 29.147-620
Tel.: (27) 3354-5400 / 3354-5401
Protocolo SUB-MA-Tel.: (27) 3354-5101
Correio Eletrônico: licenciamentoambiental@cariacica.es.gov.br