1.

O nome do responsável pelo paciente de forma legível; COLOCAR GRAU DE PARENTESCO AO LADO DA ASSINATURA
2. Registrar o horário de entrada e saída das residências;
3. Todos os atendimentos deverão constar a assinatura legível dos profissionais, bem como os dos responsáveis
4. Todas as folhas deverão ser carimbadas (apenas 1 carimbo na folha e carimbo legível) pelo especialista com nome e
número do conselho de classe;

Nome completo do paciente:                     Antônio Valdivino                                                                                                    Carimbo:

Período/mês: ANO: 2022 CREFITO: 232742-F MATRICULA: 454951-1
Nome completo do profissional: Jean Carlo Frederico Medeiros Especialidade: FISIOTERAPIA

Horário inicial Horário final Nome legível do responsável pelo paciente/ Grau de parentesco Nome legível do profissional
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