NOME: ______________________________________ DATA NASCIMENTO:______/______/_______

Data da avaliação _____/___/_____ Sexo: ( )M ( ) F Escolaridade: _____________________________

ITENS Nunca/ Algumas Muitas vezes/

Poucas vezes vezes Sempre
1. Sinto-me estranho e não sei por quê

2. Sinto vontade de ficar longe das pessoas da minha

casa

3. Sinto vontade de ficar longe dos meus amigos

4. Estou mais agressivo

5. Sinto-me culpado

6. Viver está sendo difícil para mim

7. Choro

8. Sinto-me triste

9. Tenho vontade de fazer as coisas que gosto

10. Sinto-me sozinho

11. Prefiro estar só

12. Acredito em um futuro bom

13. Meus dias tem sido bons

14. Tenho planos para o futuro

15. Tenho dormido bem

16. Acredito nas minhas capacidades

17. Estou feliz com minha vida

18. Consigo me concentrar nas minhas tarefas

19. Gosto de mim como eu sou

20. Tenho me sentido mal, sem estar doente

21. Penso em me machucar de propósito

22. Penso em me matar

23. Tenho comida normal

24. Sinto-me sem energia

25. Sou esperto

26. Sinto-me feio

27. Sinto que as pessoas não querem estar comigo