Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 15-19.

Termo-coronrio-angiografia: padronizao do mtodo e primeiras aplicaes clnicas no Brasil

Marcos Leal BRIOSCHI *,**, Mrio CIMBALISTA JR.**, Daniel COLMAN***, Tiago Noguchi MACHUCA*, Danton Richlin Rocha LOURES*

RBCCV 44205-580 Brioschi M L, Cimbalista Jr. M, Colman D, Machuca T N, Loures D R R Termo-coronrioangiografia: padronizao do mtodo e primeiras aplicaes cirrgicas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 15-19. RESUMO: Os autores descrevem a experincia com a implantao da metodologia da termocoronrio-angiografia (TCA) nos Servios de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran e Hospital Evanglico de Curitiba. Consiste em um mtodo que permite avaliar o fluxo coronariano distncia e de maneira totalmente no-invasiva, durante a operao de revascularizao miocrdica. A TCA possibilitou uma avaliao pr e ps-enxerto, com a visualizao e documentao da rea isqumica na parede do miocrdio, a verificao e documentao da patncia do enxerto e da anastomose, incluindo estenoses e a anlise da perfuso miocrdica atravs dos ramos colaterais estabelecidos. A TCA de grande auxlio para aumentar a taxa de sucesso cirrgico e a qualidade de final de atendimento ao paciente coronariopatia. Em virtude de suas inmeras vantagens, forte candidata a se tornar ferramenta indispensvel para uma revascularizao miocrdica segura. Alm disso, com um sistema de TCA instalado (permanentemente) na sala de operao cardaca, os benefcios deste mtodo podem ser estendidos a outros procedimentos cirrgicos sobre o corao. DESCRITORES: Revascularizao miocrdica, mtodos. Procedimentos cirrgicos cardacos, mtodos. INTRODUO Em 1971, SENYK et al. (1) observaram a diminuio da temperatura da superfcie miocrdica aps a ligadura da artria descendente anterior e da artria circunflexa em ces. Estes autores tambm observaram uma reao hipermica aps a reperfuso. Alguns anos depois, ROBICSEK et al. (2) descobriram que a radiao infravermelha emitida pelo corao era diretamente proporcional a sua temperatura, que por sua vez era diretamente proporcional ao fluxo coronariano. TZIVONI et al. (3) compararam alteraes eletrocardiogrficas aos termogramas, obtidos durante ocluses parciais ou totais da artria descendente anterior, em ces. Com este estudo, observou-se que uma reduo em 25% do fluxo coronariano no afeta a temperatura epicrdica nem o eletrocardiograma. Entretanto, redues de 50-100% diminuram a temperatura de superfcie e renderam supradesnivelamento de segmento ST no eletrocardiograma. O elevado fluxo sangneo e considervel atividade metablica fazem do miocrdio um excelente rgo para exame por imagem infravermelha. O termo

Trabalho realizado nos Servios de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran e Hospital Evanglico de Curitiba. Curitiba, PR, Brasil. Recebido para publicao em dezembro de 2001. *Da Universidade Federal do Paran. **Da Pontifcia Universidade Catlica do Paran. ***Da Santa Casa de Misericrdia de Curitiba. Endereo para correspondncia: Marcos Leal Brioschi. Rua Cndido Mader, 74. Juvev. Curitiba, PR. CEP: 80030-300. Tel. (41) 352-7900. e-mail: mbrioschi@hotmail.com

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utilizado para a avaliao da temperatura da superfcie cardaca termo-coronario-angiografia (TCA). Esta uma ferramenta muito til na monitorao da perfuso coronria atravs das diferenas de emisso de calor pelo epicrdio. Elevada emisso de calor indica um aumento do fluxo sangneo, enquanto que emisso diminuda indica hipoperfuso. O objetivo deste estudo descrever a experincia dos Servios Universitrios de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran e do Hospital Evanglico de Curitiba, com a implantao da metodologia da termo-coronrioangiografia.

CASUSTICA E MTODOS Entre junho e setembro de 2001, foram avaliados 6 pacientes do sexo masculino, com faixa etria mdia de 62 anos. Quatro apresentavam angina estvel, um apresentava angina instvel e um, infarto recente do miocrdio. Todos tinham comprometimento de pelo menos dois vasos coronarianos e foram submetidos a enxertos tanto de artria torcica interna quanto de veia safena magna, dependendo do caso. Foi utilizada uma cmera Thermovision AGEMA550 (FLIR Systems, Sucia) para deteco da imagem infravermelha. Esta possui um detector PtSi de resfriamento com nitrognio lquido (steerling cicle) que atua na faixa espectral de ondas eletromagnticas entre 3,6 e 5 mm, o que corresponde faixa do infravermelho mdio. Sua resoluo espacial mxima de 0,1 a 0,2 mm e a resoluo trmica de 0,1o C. O nmero de pixels por imagem, isto , pontos trmicos calibrados, de 76.800. A cmera foi montada em um suporte vertical, focada diretamente na superfcie exposta do corao de modo a formar um determinado ngulo com esta. O conjunto cmera-suporte foi coberto com campos cirrgicos e transportado para trs da cabeceira do paciente. Os ajustes para a cmera foram feitos de acordo com as temperaturas medidas intraoperatoriamente pelo operador. Considerou-se para o epicrdio uma emissividade de 0,99, ou seja, 99% da radiao emitida ao meio ambiente, no sofrendo reflexo para sua prpria superfcie (4). As imagens obtidas foram exibidas em cores em um monitor de vdeo posicionado, estrategicamente, frente do cirurgio. Cada cor representa uma isoterma. A cmera infravermelha capta as temperaturas num sistema de planilha numrica que convertida instantaneamente, por um software, em imagem trmica, que pode ser demonstrada na forma de diversas escalas colorimtricas (palletes) de acordo com a melhor definio e contraste para determinada situao. As imagens selecionadas foram realadas e analisadas utilizando-se um processador de

imagens especfico (ThermaCAM Researcher 2001, FLIR Systems, Sucia). As imagens finais foram armazenadas em um microcomputador Pentium III acoplado a uma placa PCMCIA e tambm gravadas em uma fita de videocassete. Aps a anastomose venosa distal, 20 ml de soro fisiolgico resfriado (8-14o C) foram injetados em bolo para sua visualizao. Foram obtidas imagens em intervalos de 1/7 segundo para verificar a integridade da anastomose e visibilizar a anatomia coronariana distal (cine-termo-coronario-angiografia). Aps a anastomose proximal, dois termogramas foram obtidos antes de liberar o fluxo sangneo atravs da ponte aorto-coronria. Aps sua liberao, novas imagens foram obtidas em intervalos de 1/7 segundos. No caso dos enxertos arteriais, as imagens foram obtidas de forma semelhante, aps a retirada da pina hemosttica da artria torcica interna, permitindo a restaurao do fluxo com sangue aquecido (25 a 30o C). As temperaturas retal e orofarngea foram tambm obtidas antes da restaurao do fluxo e ao final do perodo de observao. RESULTADOS Em todos os pacientes, a equipe de cirurgia cardaca obteve imagens que proporcionaram a perfeita visibilizao do fluxo sangneo no enxerto, na artria coronria e no local da anastomose. Foi possvel a visibilizao de ramos de at 4a ordem a partir do tronco coronariano principal. Alm disso, pode-se avaliar em todos os casos, tambm pela TCA, a viabilidade miocrdica aps a reperfuso. Para compreender toda rea de interesse, a focalizao foi obtida com uma lente de germnio de 10o. A distncia mnima entre a cmera e o campo operatrio para obteno do foco da imagem trmica foi superior a 1,3 metro. A cmera foi ajustada de modo a formar um ngulo de no mnimo 45o com a superfcie do corao (Figura 1). As escalas colorimtricas ( palletes) mais adequadas foram a glowbow e a midgray. A escala contnua glowbow, que representa as temperaturas da mais quente para a mais fria respectivamente nas cores branco, laranja e preto, permitiu o melhor contraste durante a avaliao da permeabilidade do enxerto coronariano. J a escala contnua midgray (azul para o mais frio e o vermelho para o mais quente) permitiu o melhor contraste para a avaliao da perfuso do epimiocrdio. O ajuste necessrio na escala trmica para obteno das imagens foi obtido com uma amplitude trmica (range) entre 25,6o 38,8o C e temperatura mdia (level) de 32,2o C. A parede posterior foi visualizada aps manobra de semi-rotao do corao de LIMA (5) (Figura 2).

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Fig. 1 Posicionamento da cmera infravermelha a uma distncia de 1,3 metro do campo operatrio.

Fig. 2 A) Visualizao da ponte de safena magna na poro posterior da artria circunflexa aps manobra de Lima. B) Imagem trmica infravermelha correspondente a figura A mostrando a permeabilidade da artria circunflexa e a perfuso na parede posterior pelos seus ramos at 4a ordem. (escala colorimtrica glowbow).

A cine-termo-coronario-angiografia foi obtida com a gravao em tempo real de 7 imagens por segundo, permitindo assim a anlise da reperfuso. As imagens da artria coronria reperfundida puderam ser ampliadas at 4 vezes, proporcionando uma avaliao detalhada do dimetro do vaso.

A variao de temperatura da superfcie miocrdica limitada a 30 37o C, enquanto que a das artrias coronrias sem resfriamento por circulao extracorprea de 34 - 35o C, aproximadamente. Inicialmente, a temperatura da superfcie do msculo cardaco durante a anastomose do enxerto,

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usando o mtodo da cardioplegia, caiu a 23 2o C. Gradualmente, esta aumentou para 27o C. Aps a remoo das pinas hemostticas, imagens da elevada temperatura da artria coronria foram visualizadas em regies de seu leito distal. A viabilidade do msculo cardaco foi avaliada atravs da comparao das temperaturas obtidas antes e depois da restaurao do fluxo sangneo. A TCA possibilitou uma avaliao pr e ps-enxerto. No tempo pr-enxerto foi possvel: Localizar as artrias coronrias nativas; Visualizar e documentar a rea isqumica na parede do miocrdio; Visualizar e documentar a perfuso da cardioplegia, assegurando assim a proteo miocrdica; Auxiliar a localizao de artrias coronrias nos casos de reoperao. No tempo ps-enxerto foi possvel, mesmo em parede posterior: Verificar e documentar a patncia do enxerto, incluindo estenoses; Verificar e documentar a perfuso miocrdica atravs dos ramos colaterais estabelecidos; Verificar e documentar os sentidos de fluxo, retrgrado ou antergrado; Visualizar e documentar o estado da anastomose, incluindo estenoses; Visualizar e documentar o fluxo sangneo distal anastomose para checar ocluses distais ao local da ponte.

COMENTRIOS

se faz necessrio. FALK et al.(6) utilizaram este mtodo em 370 pacientes, obtendo sucesso na visualizao do fluxo em 90,6% dos enxertos venosos e em 96,2% dos enxertos com a artria torcica interna. MERIN et al.(7) relataram a deteco intraoperatria de leses no leito coronrio distal at ento desconhecidas. Entretanto, a TCA ainda no uma tcnica de uso rotineiro. Uma vez que a operao de revascularizao do miocrdio um procedimento bem estabelecido, quase todos os cirurgies cardacos tm se baseado na sua experincia pessoal atravs de injees manuais de lquido atravs da veia safena magna ou, quando o enxerto arterial, somente na colorao da superfcie cardaca e na ausncia de instabilidade hemodinmica para avaliar a viabilidade miocrdica. Outros mtodos para mensurao do fluxo coronariano tambm no so rotineiramente empregados. Ao contrrio do que ocorre com a superfcie corporal e pele, os rgos internos no so envoltos por um isolante trmico. De acordo com a terceira lei de Newton, eles resfriam uma vez expostos a ambientes resfriados. A temperatura determinada basicamente pelo fluxo do sangue que perfunde o rgo (8). Por esta razo, a viabilidade do msculo cardaco pode ser avaliada pelo registro contnuo de imagens trmicas do corao. Caso exista uma rede arterial em determinado rgo e o sangue aquecido supre esta rede, o seu padro anatmico claramente observado em imagens trmicas deste rgo. A rede arterial coronariana existe na superfcie cardaca (epimiocrdio). Quando a pina hemosttica liberada aps a realizao da anastomose, pode-se observar o padro do sangue aquecido fluindo pelos ramos das artrias coronrias (9-12).

Uma vez que a injeo de soluo cardioplgica resfriada e a liberao das pinas hemostticas no enxerto venoso ou arterial so manobras de rotina na operao de revascularizao, a TCA apenas necessitou de uma boa exposio do rgo e obteno de foco pela cmera, no representando qualquer tipo de interferncia no ato cirrgico. A diferena de temperatura entre o lquido da artria coronria e a superfcie epicrdica rendeu imagens que propiciaram o delineamento da anatomia coronariana e do enxerto. TCA um dos mtodos mais precisos para estimar intra-operatoriamente o fluxo coronariano durante a operao de revascularizao do miocrdio. Nenhum tipo de cateter, meio de contraste ou radiao

CONCLUSES O fluxo coronariano pode ser observado a distncia e de maneira totalmente no-invasiva com a TCA. Esta de grande auxlio para aumentar a taxa de sucesso cirrgico e a qualidade final de atendimento ao paciente coronariopata. Em virtude de suas inmeras vantagens, forte candidata a se tornar ferramenta indispensvel para uma revascularizao miocrdica segura. Alm disso, com um sistema de TCA instalado (permanentemente) na sala de operao cardaca, os benefcios deste mtodo podem ser estendidos a outros procedimentos sobre o corao.

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RBCCV 44205-580 Brioschi ML, Cimbalista Jr. M, Colman D, Machuca T N, Loures D R R Thermo-coronaryangiography: standardization of the method and first clinical applications in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 14-17. ABSTRACT: The authors report the experience with the methodological implantation of thermocoronary-angiography in the Division of Cardiovascular Surgery of the Hospital de Clnicas, Federal University of Paran, and the Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba. It is a totally noninvasive technique that allows the real time assessment of the coronary blood flow with no interruption on the surgical procedure. Using TCA, it was possible to analyze the heart before and after the bypass graft completion, which allowed the visualization and recording of the ischemic area in the myocardial wall, the assessment of the graft patency, including stenoses, and the status of myocardial perfusion by preestablished collateral branches. Therefore, TCA is helpful in order to improve the results of the coronary artery bypass graft surgery, providing a higher treatment quality to the patient with coronary artery disease. Due to its great number of advantages, this infrared imaging method has an enormous likelihood to become a crucial tool to perform a safe myocardial revascularization. Further more, a permanent TCA system established in the operating room would extend all its benefits to other cardiac surgical procedures. DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Cardiac surgical procedures, methods.

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